危重患者護理記錄單的書寫方法

危重患者護理統(tǒng)計書寫方法

消化三科張薇危重患者護理記錄單的書寫方法第1頁護理統(tǒng)計意義

護理文書是護士對病人病情改變，治療情況和所采取護理辦法等護理工作全方面統(tǒng)計。意義：病人診療、搶救、治療、康復(fù)主要依據(jù)。醫(yī)療文書主要組成部分。護患糾紛判定法律責(zé)任主要佐證。護理質(zhì)量主要內(nèi)容（護理質(zhì)量關(guān)鍵要素之一，反應(yīng)護理管理和整體水平）教學(xué)科研主要資料。危重患者護理記錄單的書寫方法第2頁例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否能夠灌腸，問詢醫(yī)生，醫(yī)生認為此病人不是灌腸禁忌證，能夠執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細統(tǒng)計了灌腸過程包含水溫、壓力、量以及病人反應(yīng)等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理統(tǒng)計，護士操作沒有問題。這是護士保護自我正面例子。危重患者護理記錄單的書寫方法第3頁危重患者護理統(tǒng)計書寫基本要求1.應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整反應(yīng)病情改變。3.統(tǒng)計頻率(1)依據(jù)醫(yī)囑要求進行統(tǒng)計。(2)碰到特殊情況，依據(jù)病情、使用藥品酌情統(tǒng)計生命體征改變，統(tǒng)計時間詳細到分鐘。

危重患者護理記錄單的書寫方法第4頁LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM統(tǒng)計關(guān)鍵點：1.生命體征應(yīng)填寫完善，無漏項。2病情描述常見問題：首行統(tǒng)計危重患者護理記錄單的書寫方法第5頁LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM統(tǒng)計關(guān)鍵點：1.時間詳細到分鐘。2.先小結(jié)后統(tǒng)計19:00生命體征。常見問題：12h出入量小結(jié)（19：00）危重患者護理記錄單的書寫方法第6頁常見問題：24h出入量總結(jié)（7：00）危重患者護理記錄單的書寫方法第7頁危重患者護理統(tǒng)計書寫基本要求8.在接到危急值時，全部危機值必須在特護單上進行統(tǒng)計，并統(tǒng)計“通知醫(yī)生，給予對應(yīng)處理辦法”。9.護理統(tǒng)計必須突出?？铺攸c和病情動態(tài)改變，觀察病情改變時要有連續(xù)性統(tǒng)計。10.危重患者護理統(tǒng)計單書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句。危重患者護理記錄單的書寫方法第8頁神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計書寫神志：依據(jù)病情實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，統(tǒng)計直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。危重患者護理記錄單的書寫方法第9頁循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況伴隨病情改變親密觀察，隨時統(tǒng)計末梢改變，有沒有花斑。體溫天天統(tǒng)計4次，特殊情況隨時統(tǒng)計，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時后復(fù)測一次，并在特護統(tǒng)計單上統(tǒng)計。搶救室發(fā)燒內(nèi)科患者要劃體溫單，夾在特護統(tǒng)計本上。體溫連續(xù)三天正?？赏ｎD劃體溫單。新入科患者要測首次體溫并統(tǒng)計。血壓：測量后統(tǒng)計。血壓異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對應(yīng)辦法并統(tǒng)計。危重患者護理記錄單的書寫方法第10頁呼吸系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置及病人自己）無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置及病人自己）痰：統(tǒng)計痰顏色、性狀、量。危重患者護理記錄單的書寫方法第11頁消化系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計書寫嘔血、黑便量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進）。神志改變（出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予對應(yīng)辦法：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。危重患者護理記錄單的書寫方法第12頁危重患者護理統(tǒng)計包含內(nèi)容-接班內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧方式（鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路情況、當(dāng)前不適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、皮膚情況及對應(yīng)辦法、護士署名。危重患者護理記錄單的書寫方法第13頁每次交接班時書寫次序（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道

連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有沒有花斑、是否濕冷。（4）各種管路名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥名稱、濃度、劑量及泵入速度。（7）護理查體所見異常及給予治療。危重患者護理記錄單的書寫方法第14頁每次接班時書寫次序比如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑3mm,等大等圓，對光發(fā)射存在。連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，固定好，連續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點通暢，穿刺處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。危重患者護理記錄單的書寫方法第15頁危重患者護理統(tǒng)計包含內(nèi)容-轉(zhuǎn)入下方：患者床號、姓名、性別、年紀、診療、住院病歷號、頁碼、統(tǒng)計時間與日期上方：轉(zhuǎn)入時間、體溫、呼吸、心率、心臟節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由搶救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、當(dāng)前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測，供氧方式（鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、心電示波、當(dāng)前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路情況、治療和護理效果、壓瘡評分（壓瘡評分<18分通知家眷有發(fā)生壓瘡風(fēng)險，家眷簽字）、皮膚情況及對應(yīng)辦法（帶入皮膚問題需家眷簽字確認）、護士署名。危重患者護理記錄單的書寫方法第16頁新入院患者首次書寫（1）患者主訴或者是入院原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入方式。（3）轉(zhuǎn)入時查體及陽性檢驗結(jié)果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血氣、血糖、生化檢驗。（4）入院后給予處理辦法：如心電監(jiān)護，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥品，泵入藥品濃度、速度。(5)評定患者皮膚情況，壓瘡評分。躁動患者統(tǒng)計采取約束方法。危重患者護理記錄單的書寫方法第17頁新入院患者首次書寫比如：患者因車禍1小時伴意識不清由搶救車平車入急診搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。馬上給予患者心電血壓血氧監(jiān)護，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項都要詳細）。開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險原因評分為18分，屬于壓瘡高危人群，通知家眷有發(fā)生壓瘡危險，家眷表示了解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家眷確認簽字。問詢家眷患者無過敏史，向家眷行入科宣傳教育。危重患者護理記錄單的書寫方法第18頁患者轉(zhuǎn)出時護理統(tǒng)計書寫轉(zhuǎn)出包含：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護室，出院，死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：統(tǒng)計時間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取辦法、帶有管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護室：結(jié)出入量出院：患者所帶管路情況、藥品，出院宣傳教育。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時間。危重患者護理記錄單的書寫方法第19頁患者轉(zhuǎn)出時護理統(tǒng)計書寫比如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx，現(xiàn)在靜點xx。攜帶xx，推床（輪椅），有沒有醫(yī)生及家眷陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家眷并向患者及家眷行出院健康宣傳教育，患者及家眷表示了解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主心跳未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣告患者臨床死亡。危重患者護理記錄單的書寫方法第20頁搶救護理統(tǒng)計內(nèi)容1.包含危重患者統(tǒng)計各項內(nèi)容。2.搶救時各項治療、護理辦法時間和效果都應(yīng)該統(tǒng)計。3.搶救開始時間、死亡時間應(yīng)該統(tǒng)計。危重患者護理記錄單的書寫方法第21頁搶救護理統(tǒng)計內(nèi)容比如：患者血氧下降，為80%，查血氣分析為xx，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生馬上給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。危重患者護理記錄單的書寫方法第22頁書寫特護統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計注意事項1.要注意特護統(tǒng)計連續(xù)性和完整性。2.一切治療、搶救、護理辦法均應(yīng)該按時間次序統(tǒng)計。3.允許6小時內(nèi)補寫搶救統(tǒng)計。4.死亡時間統(tǒng)計應(yīng)該以醫(yī)生宣告和統(tǒng)計時間（心電圖直線）為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以防止同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士統(tǒng)計死亡時間不一致情況。5.要保持醫(yī)護統(tǒng)計一致性。危重患者護理記錄單的書寫方法第23頁危重患者護理統(tǒng)計單3.書寫說明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情改變在辦法”欄：內(nèi)容描述應(yīng)該簡明扼要、突出重點，能反應(yīng)病情動態(tài)改變；采取治療及護理辦法要有效果評價。比如：心?；颊?，要表達患者胸痛癥狀是否緩解、觀察有沒有心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)、保持大便通暢辦法及心理護理是否到位等。危重患者護理記錄單的書寫方法第24頁危重患者護理統(tǒng)計單手術(shù)患者應(yīng)重點統(tǒng)計麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；死亡患者應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救經(jīng)過、死亡時間（一定要和醫(yī)療統(tǒng)計一致）；危重患者護理記錄單的書寫方法第25頁危重患者護理統(tǒng)計單4.統(tǒng)計重點是護理行為，包含：1、護理辦法2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為關(guān)鍵內(nèi)容）危重患者護理記錄單的書寫方法第26頁危重患者護理統(tǒng)計單5.真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到資料，含觀察、溝通和實際測量直接資料，或閱讀病歷上其它醫(yī)護人員書寫間接資料。即：病人當(dāng)前發(fā)生癥狀、異常檢驗結(jié)果、與病人當(dāng)前病情或情況有顯著意義資料。危重患者護理記錄單的書寫方法第27頁危重患者護理統(tǒng)計單是病人主觀感受，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人異常表現(xiàn)真實統(tǒng)計?！安∪搜獕浩摺薄ⅰ盎純喊l(fā)燒”，這都是主觀判斷，我們在書寫時應(yīng)描述詳細測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護理記錄單的書寫方法第28頁危重患者護理統(tǒng)計單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用詳細數(shù)值統(tǒng)計）病情好轉(zhuǎn)（用詳細癥狀、體征說明）危重患者護理記錄單的書寫方法第29頁特殊護理統(tǒng)計單急診、危重患者搶救護理統(tǒng)計單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護士負責(zé)填寫急診搶救統(tǒng)計。2依據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀統(tǒng)計。3神志統(tǒng)計為清醒、意識含糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，統(tǒng)計以患者在解剖學(xué)位置方向為準，大小用數(shù)字統(tǒng)計,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)統(tǒng)計藥名、給藥路徑、劑量、滴速等。6病情及搶救辦法欄內(nèi)統(tǒng)計：簡明病史、陽性體征、輔助檢驗結(jié)果、搶救護理辦法、病情觀察及會診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)統(tǒng)計：科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實統(tǒng)計。危重患者護理記錄單的書寫方法第30頁危重患者護理統(tǒng)計單總體要求：1.內(nèi)容確切2.統(tǒng)計完整3.客觀真實4.時序準確5.重點病情連續(xù)統(tǒng)計6.與其它統(tǒng)計一致危重患者護理記錄單的書寫方法第31頁危重患者護理統(tǒng)計單內(nèi)容確切：護理統(tǒng)計應(yīng)確切統(tǒng)計病人主訴、病情改變及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)詳細寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。如對病人意識描述應(yīng)詳細寫清醒、含糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。危重患者護理記錄單的書寫方法第32頁危重患者護理統(tǒng)計單統(tǒng)計完整：完整是指統(tǒng)計每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細處理及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫詳細時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善觀察、問詢、檢驗、處理應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部連續(xù)性悶痛，測血壓160/100mmHg，匯報醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓改變”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢驗病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場搶救，同時馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理統(tǒng)計書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人病情改變是發(fā)生在下床上廁所時實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情改變判斷和處置方法。危重患者護理記錄單的書寫方法第33頁危重患者護理統(tǒng)計單客觀真實：護理統(tǒng)計要客觀地統(tǒng)計護士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護理人員主觀想象。如護理統(tǒng)計描寫病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理統(tǒng)計應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處理時，要問詢病人真實意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人想法和原因，并予針對性處理。如不能簡單統(tǒng)計病人拒絕輸液和所以放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液原因，對癥處理或匯報醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細統(tǒng)計。危重患者護理記錄單的書寫方法第34頁危重患者護理統(tǒng)計單時序準確：護理統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)按照操作完成時間先后次序分別統(tǒng)計每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作統(tǒng)計。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確統(tǒng)計應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。危重患者護理記錄單的書寫方法第35頁危重患者護理統(tǒng)計單重點病情連續(xù)統(tǒng)計：護理統(tǒng)計應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，尤其要重點觀察和統(tǒng)計異常生命體征改變，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)燒，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應(yīng)統(tǒng)計半小時后體溫改變情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和統(tǒng)計內(nèi)容。危重患者護理記錄單的書寫方法第36頁危重患者護理統(tǒng)計單與其它統(tǒng)計一致：在臨床工作中不可能要求護理統(tǒng)計和醫(yī)生病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但詳細到每一位病人，病情改變和判斷、治療用藥和與時間相關(guān)統(tǒng)計不能出現(xiàn)相互矛盾情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理統(tǒng)計寫連續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停頓，護理統(tǒng)計寫心臟停搏，呼吸5次/分等。危重患者護理記錄單的書寫方法第37頁總結(jié)1.加強?？评碚撝R學(xué)習(xí)：要求護士熟記本科室常見疾病臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。危重患者護理記錄單的書寫方法第38頁總結(jié)2.嚴格恪守危重護理統(tǒng)計書寫標準，做到及時、準確、真實統(tǒng)計①為了使危重護理統(tǒng)計時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情改變時間和實施搶救治療護理辦法時間一致，與醫(yī)生統(tǒng)計搶救內(nèi)容一致。②及時統(tǒng)計全部實施護理辦法內(nèi)容，預(yù)防漏記項目。如“實施了心肺復(fù)蘇、呼吸氣囊輔助呼吸、使用氣管插管等”。③發(fā)覺病情改變，馬上通知醫(yī)生，及時采取治療護理辦法。沒有統(tǒng)計，就等于沒有做！危重患者護理記錄單的書寫方法第39頁總結(jié)3.提升護士觀察病情、重點統(tǒng)計、總體評價書寫能力。4.護士應(yīng)掌握正確采集病史方法。5.學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。危重患者護理記錄單的書寫方法第40頁及時

護理統(tǒng)計必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成時間先后次序分別統(tǒng)計每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作統(tǒng)計。

搶救統(tǒng)計應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。危重患者護理記錄單的書寫方法第41頁危重患者病情統(tǒng)計

危重病人護理統(tǒng)計是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程客觀統(tǒng)計，是第一時間內(nèi)統(tǒng)計臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作主要統(tǒng)計和法律憑證。及時、準確、完整、簡明、清楚是書寫各項醫(yī)療與護理統(tǒng)計基本標準。危重患者護理記錄單的書寫方法第42頁準確

統(tǒng)計內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀描述。護理統(tǒng)計要客觀統(tǒng)計護士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護理人員主觀想象。如：護理統(tǒng)計描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理統(tǒng)計應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。危重患者護理記錄單的書寫方法第43頁完整如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢驗病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場搶救，同時馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指統(tǒng)計每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫詳細時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。危重患者護理記錄單的書寫方法第44頁簡明

統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡練、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，防止籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾如：血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)詳細寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。危重患者護理記錄單的書寫方法第45頁

護理統(tǒng)計中是否應(yīng)該統(tǒng)計理化檢驗結(jié)果普通情況下，理化檢驗假如不是陽性結(jié)果，就不能夠在護理統(tǒng)計中統(tǒng)計，不過假如是陽性結(jié)果，尤其是與護理辦法親密相關(guān)陽性結(jié)果就要統(tǒng)計。比如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這么一些陽性檢驗結(jié)果是必須要統(tǒng)計，因為這些陽性檢驗結(jié)果與護理辦法和護理健康指導(dǎo)是親密相關(guān)。危重患者護理記錄單的書寫方法第46頁CompanyLogo患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生改變描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00患者血壓下降CVP低通知醫(yī)生給予處置.加緊輸液速度10:10患者病情未見好轉(zhuǎn)親密觀察生命體征改變10:30患者病情平穩(wěn)親密觀察病情改變案例：患者心律出現(xiàn)，心律失常10:00患者出現(xiàn)早搏/房顫心律，通知醫(yī)生，給予處置.血氣分析10:30患者心律未見好轉(zhuǎn)親密觀察病情改變10:40患者恢復(fù)竇性心律親密觀察病情改變

ps：全部治療在治療用藥中表達，如采血氣特殊統(tǒng)計如未調(diào)整藥品或給予治療，寫親密觀察病情改變

危重患者護理記錄單的書寫方法第47頁患者意識轉(zhuǎn)變、瞳孔改變案例：患者術(shù)后首次清醒10:001.患者意識清呼之回應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大對光反射靈敏2.患者躁動，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，問詢醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00患者意識處淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔等大對光反射遲鈍10:50經(jīng)醫(yī)生診療，病人意識轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:4對光反射消失。Ps：及時更改特護單意識、瞳孔處數(shù)值危重患者護理記錄單的書寫方法第48頁血氣分析、呼吸機參數(shù)調(diào)整10:00血氣分析一次。遵醫(yī)囑給予處置，調(diào)整呼吸機參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為33次/分

各離子高/低，給予處置。酸堿度，給予處置血糖，給予處置

Ps:

每次調(diào)整呼吸機均在特護單“呼吸”及“備注”上表達危重患者護理記錄單的書寫方法第49頁引流描述1.擠壓引流管，少許漿性液體2.擠壓引流管，少許淡血性液體3.擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處表達）4.引流管護理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。危重患者護理記錄單的書寫方法第50頁體溫描述10:00患者發(fā)燒，通知醫(yī)生，給予物理降溫，連續(xù)監(jiān)測體溫改變每小時統(tǒng)計。10:301.患者體溫恢復(fù)正常2.患者體溫稍有下降，連續(xù)給予物理降溫3.患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥品降溫，親密觀察病情改變10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖親密觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。危重患者護理記錄單的書寫方法第51頁關(guān)于嘔吐、排便描述

嘔吐10：001.病人嘔吐一次量多色正常，通知醫(yī)生，給予處置。算出量。2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，親密觀察病情改變10：30患者嘔吐癥狀緩解，親密觀察病情改變

排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/患者連續(xù)棕色稀便，肛周有破潰可能，加強肛周皮膚護理Ps：便量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常有沒有血性量多or少危重患者護理記錄單的書寫方法第52頁進食與胃腸減壓描述進食1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應(yīng)2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。胃腸減壓1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。危重患者護理記錄單的書寫方法第53頁搶救描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，馬上開始搶救，胸外按壓。簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。10:15病人血壓、心率未測出。按壓中。10:30連續(xù)搶救中，血壓、心率未測出，心臟示波直線10:40搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢驗及時添加，如有開胸及時統(tǒng)計。以實際情況為準。描述你看到不要給予診療！準確到分鐘！危重患者護理記錄單的書寫方法第54頁皮膚描述接班見患者骶尾部”37“處壓紅2cm×1cm，按壓遲緩變白。（特護單前后統(tǒng)計）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤）護理波動式氣墊床護理危重患者護理記錄單的書寫方法第55頁吸痰描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少許黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少許白色稀薄痰Ps：描述痰色質(zhì)量危重患者護理記錄單的書寫方法第56頁呼吸改變描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2.病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位改變描述幫助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位、）一氧化氮吸入描述一氧化氮吸入，1泡/3秒危重患者護理記錄單的書寫方法第57頁輸血統(tǒng)計描述10:00與XX護士查對無誤后開始輸血。10:15輸血過程順利無不良反應(yīng)..........1小時統(tǒng)計一次輸血過程順利無不良反應(yīng).........16:00輸血完成，過程順利無不良反應(yīng)藥品過敏試驗描述10:00問詢患者家眷有沒有頭孢類藥品過敏史，給予否定答案，遵醫(yī)囑給予頭孢xxx藥品過敏試驗。10:1515分鐘后與XX護士查對無誤后，確認試敏結(jié)果為陰性or陽性危重患者護理記錄單的書寫方法第58頁藥品調(diào)整

每次調(diào)整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中表達，換頁是表達。危重患者護理記錄單的書寫方法第59頁及時統(tǒng)計各項檢驗如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會診，化驗，查房等危重患者護理記錄單的書寫方法第60頁膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護、清潔皮膚、保暖床護理、腹膜透析治療均要統(tǒng)計。病情描述時用專業(yè)術(shù)語。危重患者護理記錄單的書寫方法第61頁觀察關(guān)鍵點風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。危重患者護理記錄單的書寫方法第62頁依據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識含糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在對應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，并統(tǒng)計吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。／危重患者護理記錄單的書寫方法第63頁皮膚情況。依據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)詳細描述異常情況。危重患者護理記錄單的書寫方法第64頁管路護理。依據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)詳細描述異常情況。危重患者護理記錄單的書寫方法第65頁準確統(tǒng)計出入量入量單位為毫升包含：使用靜脈輸注藥品、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體及口服（包含經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注營養(yǎng)液等）各種食物和飲料。危重患者護理記錄單的書寫方法第66頁危重患者護理記錄單的書寫方法第67頁危重患者護理記錄單的書寫方法第68頁出量出量單位為毫升包含：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量統(tǒng)計液量外，還需將顏色、性狀統(tǒng)計于病情欄內(nèi)。危重患者護理記錄單的書寫方法第69頁3.下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”，并用藍黑鋼筆雙線標識。次晨7時用藍黑鋼筆總結(jié)24小時（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標識，然后統(tǒng)計在體溫單上。不足12小時或24小時按實際統(tǒng)計時間小結(jié)或總結(jié)。危重患者護理記錄單的書寫方法第70頁依據(jù)患者病情決定統(tǒng)計頻次。體溫若無特殊改變時最少每日測量6次，患者發(fā)生病情改變或搶救時應(yīng)隨時客觀、準確統(tǒng)計，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。手術(shù)患者應(yīng)統(tǒng)計麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者情況、傷口、引流及各種管道情況等。危重患者護理記錄單的書寫方法第71頁死亡患者應(yīng)重點統(tǒng)計搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于對應(yīng)欄內(nèi)統(tǒng)計備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次統(tǒng)計應(yīng)在護士署名欄內(nèi)簽全名。危重患者護理記錄單的書寫方法第72頁1.晨間護理、晚間護理：給予晨間（晚間））護理。2.口腔護理：給予口腔護理。3.尿道口護理：給予尿道口護理。4.皮膚護理：給予皮膚護理。危重患者護理記錄單的書寫方法第73頁氣管切開：幫助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護理：給予氣管切開護理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。危重患者護理記錄單的書寫方法第74頁氣管插管帶呼吸機：幫助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，幫助醫(yī)生給予拔管。危重患者護理記錄單的書寫方法第75頁動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃溫水擦浴，給予30%酒精擦浴。半小時后統(tǒng)計體溫改變.危重患者護理記錄單的書寫方法第76頁中心靜脈置管：幫助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。危重患者護理記錄單的書寫方法第77頁導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好。危重患者護理記錄單的書寫方法第78頁安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。比如：給予吸痰，白色粘痰，量少。危重患者護理記錄單的書寫方法第79頁痰液粘稠度判斷（稀痰）：痰如米湯或