傳染病學(xué)第六章螺旋體-鉤端螺旋體病

鉤端螺旋體病leptospirosis1您認(rèn)為可能嗎？2學(xué)習(xí)內(nèi)容概述病原學(xué)流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性流行特征發(fā)病機(jī)制與病理解剖臨床表現(xiàn)早、中、后期實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防3一、概述鉤體病是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動(dòng)物源性傳染病我國絕大部分地區(qū)有本病散發(fā)或流行鼠類和豬為主要傳染源，經(jīng)皮膚和黏膜接觸含鉤體的疫水而感染。4一、概述2006－2010年，中國鉤體病病例報(bào)告數(shù)年均719例，合計(jì)病死率為2.47%。南方長江、珠江和瀾滄江流域的四川、云南、湖南、江西、廣西和廣東6省病例占全國病例的74.58%。發(fā)病高峰為8、9月。4年來我國共報(bào)告34起鉤體病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，共發(fā)病174例，死亡39例。夏秋之交高發(fā)、以稻田型為主，中老年已取代青壯年成為我國鉤體病主要危害人群。局部鉤體病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍存在劉波，丁凡，蔣秀高，等.2006－2010年中國鉤端螺旋體病流行病學(xué)分析.[J]疾病監(jiān)測(cè),2012,27(1):46-50.5二、病原學(xué)6二、病原學(xué)78二、病原學(xué)鉤體是介于細(xì)菌和原蟲之間的原核細(xì)胞型微生物。G染色陰性，長6－20um，寬0.1um,具有較強(qiáng)的穿透力，微嗜氧。對(duì)干燥、熱、漂白粉、酒精、肥皂水敏感。鉤體的抗原結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，致病性鉤體有多個(gè)群、型，我國以波摩那群和黃疸出血群最多。某些鉤體細(xì)胞壁含內(nèi)毒素樣物質(zhì)，有強(qiáng)致病作用（endotoxin-likesubstance）。9三、流行病學(xué)傳染源：南方以鼠類為主，北方以豬為主。主要攜帶黃疸出血群→南方稻田型主要攜帶波摩那群→北方洪水/雨水型主要攜帶犬群→毒力低，所致病情輕10三、流行病學(xué)傳播途徑：污染水中鉤體經(jīng)破損的皮膚或黏膜接觸感染。11三、流行病學(xué)人群易感性：人群普遍易感，感染后可獲較強(qiáng)同型免疫力，可再感染。流行特征：地區(qū)分布季節(jié)分布年齡、性別及職業(yè)分布流行形式：稻田型、雨水型、洪水型12三、流行病學(xué)2012.7.21北京·房山2013.3.12上?！S浦江13四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖[發(fā)病機(jī)制]鉤體→皮膚/黏膜→淋巴/血流→毒素→鉤體敗血癥→早期（3-7d）臨床表現(xiàn)（多數(shù)）內(nèi)臟器官→內(nèi)臟損害、功能紊亂→中期（3-14d）嚴(yán)重臨床表現(xiàn)（少數(shù)）→肺出血、黃疸、腎衰竭、腦膜腦炎等免疫病理反應(yīng)→后期臨床表現(xiàn)（少數(shù)）→后發(fā)熱、眼后發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等[病變基礎(chǔ)]全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷14四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖[內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)制]1.毛細(xì)血管（capillaries）病損是基礎(chǔ)不同部位的cap病變導(dǎo)致各重要器官的功能障礙，因受累的主要靶器官不同，形成不同臨床類型；2.病理特征：器官功能障礙嚴(yán)重程度與組織形態(tài)變化不相一致；15四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖[重癥病理改變]肝：細(xì)胞變性腫脹，炎性細(xì)胞浸潤，膽汁淤積；腎：間質(zhì)性腎炎肺：彌漫性點(diǎn)狀出血腦：腦膜炎和腦炎肌肉：腓腸肌，腫脹，橫紋消失、出血及炎細(xì)胞浸潤16四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理損害基本特點(diǎn)：

1.病變廣泛：鉤體可侵入所有組織器官，尤以肺、肝、腦、腎等實(shí)質(zhì)臟器損害更為多見。

2.主要是毛細(xì)血管損傷所致的嚴(yán)重功能紊亂。病理解剖的突出特點(diǎn)：機(jī)體器官功能障礙嚴(yán)重但病理形態(tài)改變輕微。17毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動(dòng)開啟窗口18五、臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14d典型經(jīng)過：三期五型三期早期：鉤體敗血癥期中期：器官損傷期（五型）后期：恢復(fù)期或后發(fā)癥期流感傷寒型肺出血型黃疸出血型腎衰竭型腦膜腦炎型19臨床表現(xiàn)（早期）急性起病，畏寒、高熱，稽留熱型。伴明顯頭痛肌肉痛，尤以腓腸肌痛與壓痛明顯。肢體無力，難以下床。結(jié)膜充血（角膜周圍發(fā)紅，無炎性分泌物）。咽軟腭充血或有出血點(diǎn)。淋巴結(jié)腫大、壓痛,肝脾腫大發(fā)熱疼痛一身乏，眼紅腿痛淋結(jié)大。

202122臨床表現(xiàn)（中期）（一）流感傷寒型1.同早期感染中毒表現(xiàn)2.一般5－10天可自然緩解此型最多見

23（二）肺出血型

1.肺出血輕型：除有單純型表現(xiàn)外僅伴輕度咯血、血痰，胸片正?；蚍渭y理增加。

2.肺彌漫性出血型:（1）先兆期（2）出血期（3）垂危期臨床表現(xiàn)（中期）24胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紺，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。25（三）黃疸出血型

多于病程4－8天后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸、出血、腎損害。

1.肝損害

2.出血

3.腎臟損害臨床表現(xiàn)（中期）262728（四）腎衰竭型

1.腎功衰竭為突出表現(xiàn)。2.各型均可有腎功損害，僅少數(shù)發(fā)生少尿、氮質(zhì)血癥與尿毒癥者稱為腎功衰竭型。3.如同時(shí)黃疸出血明顯，則歸為黃疸出血型。4.很少單獨(dú)出現(xiàn)，多與黃疸出血型同時(shí)出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)（中期）29（五）腦膜腦炎型1.發(fā)病數(shù)日內(nèi)出血頭痛、嘔吐、煩躁、神志改變。2.或有抽搐、癱瘓及昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝和呼衰。3.腦脊液：WBC＜100×106/L,其它改變類似病毒感染的CSF。

臨床表現(xiàn)（中期）30后發(fā)癥期少數(shù)患者退熱后于恢復(fù)期再次出現(xiàn)癥狀和體征，稱鉤體后發(fā)癥（1）后發(fā)熱（熱退后1-5d）（2）眼后發(fā)癥（熱退后7-30d）pomona感染（3）反應(yīng)性腦膜炎（4）閉塞性腦動(dòng)脈炎31臨床表現(xiàn)32實(shí)驗(yàn)室檢查血液：WBC及中性粒細(xì)胞輕度增高尿液：輕度蛋白尿、管型及紅、白細(xì)胞肝功：不同程度肝損害血清免疫學(xué)檢查：顯微鏡下凝集試驗(yàn)血培養(yǎng)分子生物學(xué)檢測(cè)：PCR測(cè)DNA等33診斷1．臨床表現(xiàn)

基本癥狀：畏寒發(fā)熱、乏力、頭痛腰痛、腓腸肌痛

基本體征：結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫、腓腸肌壓痛、出血傾向2．流行病學(xué)資料3．實(shí)驗(yàn)室檢查

34鑒別診斷本病表現(xiàn)復(fù)雜，各型應(yīng)與損害相應(yīng)器官的其它疾病鑒別

1.普通感冒和流行感冒、傷寒、敗血癥

2.急性黃疸型肝炎、出血熱

3.肺結(jié)核咯血、大葉性肺炎4.病毒性腦膜腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎

35預(yù)后決定因素：病情輕重治療早晚和正確與否36治療治療原則：“三早一就”(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及就地就近治療)病原治療：青霉素首選，盡早應(yīng)用，為避免赫氏反應(yīng)，首劑量不宜過大。對(duì)青霉素過敏者，可選用慶大霉素或四環(huán)素。對(duì)癥治療:保證水、電解質(zhì)平衡。鎮(zhèn)靜、降溫、止血、吸氧等的對(duì)癥處理皮質(zhì)激素:在下列情況下可應(yīng)用：（1）預(yù)防和治療赫氏反應(yīng)；（2）有明顯肺出血或中毒癥狀者；（3）嚴(yán)重后發(fā)癥。強(qiáng)的松30－60mg/天，氫化可的松200－500mg/天。

37赫氏反應(yīng)（Herxheimer,sreaction）

首劑青霉素4h內(nèi)發(fā)生，突起畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身酸痛、高熱，甚至超高熱，原有癥狀加重，持續(xù)1/2～1小時(shí)，繼后大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克。反應(yīng)之后病情恢復(fù)較快。但一部分病人在此反應(yīng)之后，病情加重，促發(fā)肺彌漫性出血。

機(jī)理：大量鉤體裂解釋放毒素有關(guān)。38預(yù)防控制傳染源：滅鼠防鼠，對(duì)家養(yǎng)的豬及犬加強(qiáng)管理（避免糞尿?qū)Νh(huán)境的污染）切斷傳播途徑：

對(duì)被鼠、豬及犬尿液污染的水（疫水）加強(qiáng)管理，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少或避免與疫水的接觸。保護(hù)易感人群：

應(yīng)用多價(jià)鉤體菌苗對(duì)疫區(qū)重點(diǎn)人群接種多西環(huán)素

39典型病例患者男性，20歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱、乏力、雙下肢疼痛1周，皮膚鞏膜黃染、尿少3天”入院?；颊?周前始發(fā)熱、體溫39～40℃、乏力、雙下肢疼痛、尿似濃茶，3天前納食銳減、進(jìn)食則吐、皮膚鞏膜黃染、尿量極少、咳嗽，按急性重型肝炎并肝腎綜合征治療，病情無好轉(zhuǎn)，遂收入院治療。發(fā)病來，精神差，睡眠不佳，大便1～3次/日，為黑色稀便，無嘔血及皮膚瘙癢等。既往體健，無肝炎及肝炎患者接觸史，無近期服藥史。40體格檢查：T38.7℃，P96/次，R18次/分，BP130/80mmHg。精神不振，皮膚鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。結(jié)膜充血，扁桃體不大，頸部及雙側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，黃豆大小，活動(dòng)，壓痛。心肺無異常。腹軟，肝右肋下2cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，肝區(qū)叩痛，腹水征陰性。雙下肢腓肌壓痛，四肢活動(dòng)良好，各關(guān)節(jié)無紅腫。雙手撲翼樣震顫陰性典型病例41輔助檢查：血WBC17.6×109/L，RBC4.46×1012/L，Hb105g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）22.5×109/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)239U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸(AST)104U/L，總膽紅素196μmol/L，直接膽紅素116μmol/L，血尿素氮（BUN）34.0mmol/L，肌酐（Cr）601μmol/L，凝血酶原時(shí)間（PT）19s，纖溶酶原激活物（PA）60%；HBsAg陰性；尿膽紅素（－），尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞1-3HP，尿比重1.020；便常規(guī)正常，潛血（++）。胸片示：雙肺紋理增粗。腹部B超示：肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，膽囊不大，胰腺未見病變。典型病例42患者的發(fā)病時(shí)間及合并多系統(tǒng)損害提示該病為一急癥，需要迅速診斷以及時(shí)治療。臨床上以起病急、病情重、多系統(tǒng)損害而出現(xiàn)深度黃疸的疾病常見于急性或亞急性重型肝炎、藥物所致的急性或亞急肝壞死、妊娠急性脂肪肝或妊娠合并病毒性肝炎、急性重癥膽管炎、鉤體病黃疸出血型。對(duì)上述疾病的鑒別，必須注意用藥史、妊娠史、鉤體病疫區(qū)接觸史等，鉤體凝溶試驗(yàn)是確診鉤病的必檢項(xiàng)目。另外要注意腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大為一個(gè)重要線索，臨床醫(yī)師往往根據(jù)這兩個(gè)體征在診斷上首先考慮鉤體病。典型病例43入院后追問病史，患者訴病前1周曾到過江浙地區(qū)，當(dāng)?shù)赜秀^端螺旋體病發(fā)生。同時(shí)檢查血清凝溶試驗(yàn)，效價(jià)為1∶400，甲、乙、丙、戊型肝炎病原學(xué)標(biāo)志陰性，確診為鉤體病黃疸出血型。青霉素仍是目前治療鉤體病的首選。該患者給予青霉素G80萬U靜脈點(diǎn)滴，tid。配合利尿、糾酸、止血、保肝、降黃等綜合治療，3天后患者體溫恢復(fù)正常，尿量增至1000mL/d，總膽紅素降至156μmol/L，直接膽紅素降至97μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至165U/L，腎功改善（BUN19.0mmol/L，Cr201.1μmol/L）。2周后肝腎功基本恢復(fù)正常，眼結(jié)膜充血消失，全身酸痛消失，肝肋下未及。典型病例44黃疸出血型鉤端螺旋體病屬于肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)與急性重型肝炎有許多相似之處，而且二者可在同一疫區(qū)流行，不了解該病者常常將其誤診為急性重型肝炎而延誤病情。要準(zhǔn)確、迅速對(duì)該病做出診斷，應(yīng)抓住3個(gè)要點(diǎn)