中國(guó)二型糖尿病指南解讀

中國(guó)2型糖尿病防治指南

解讀中國(guó)二型糖尿病指南解讀第1頁(yè)從年CDS組織編撰我國(guó)第一版指南開(kāi)始，歷經(jīng)年和年第二、三版指南，到現(xiàn)在已是第四版（年版）。年版指南指導(dǎo)思想是應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反應(yīng)新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第2頁(yè)指南更新關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病并發(fā)癥流行病學(xué)

指南補(bǔ)充了中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢臨床特點(diǎn)。年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年紀(jì)66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變百分比分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第3頁(yè)提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第4頁(yè)暫不推薦HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)

美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診療切點(diǎn)。不過(guò)在我國(guó)，HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，所以暫不推薦在我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第5頁(yè)我國(guó)糖尿病診療采取WHO（1999年）糖尿病診療、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病分型體系，空腹靜脈血漿葡萄糖或75gOGTT后2h血糖值。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第6頁(yè)糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l)空腹血糖（FPG)糖負(fù)荷2h血糖（2hPG)正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG)6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT)<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1中國(guó)二型糖尿病指南解讀第7頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.經(jīng)典糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1或加上2.空腹血糖（FPG）檢測(cè)≥7.0或加上3.葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測(cè)≥11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢驗(yàn)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）注：空腹?fàn)顟B(tài)指最少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖，不能用來(lái)診療空腹血糖受損或糖耐量異常中國(guó)二型糖尿病指南解讀第8頁(yè)糖尿病病因?qū)W分類（WHO1999)︱型糖尿病‖型糖尿病妊娠糖尿病其它特殊類型糖尿病胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著降低和消失所造成胰島素分泌顯著下降或缺失胰島素抵抗和胰島素分泌不足

1.胰島B細(xì)胞功效遺傳性缺點(diǎn)

2.胰島素作用遺傳性缺點(diǎn)

3.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤

4.內(nèi)分泌疾?。簬?kù)欣綜合征、甲狀腺功效亢進(jìn)癥

5.藥品或化學(xué)品所致糖尿病

6.感染

7.不常見(jiàn)免疫介導(dǎo)性糖尿病

8.其它與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征中國(guó)二型糖尿病指南解讀第9頁(yè)︱型糖尿病‖型糖尿病判別關(guān)鍵點(diǎn)判別點(diǎn)︱型糖尿病‖型糖尿病起病急性起病，癥狀顯著遲緩起病，癥狀不顯著臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)2型糖尿病家族史酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADAIA-2A陽(yáng)性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)本身免疫性疾病并存概率高并存概率低中國(guó)二型糖尿病指南解讀第10頁(yè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4—7.010.0糖化血紅蛋白（%）＜7.0血壓（mmHg）＜140/80總膽固醇（mmol/L）＜4.5高密度脂蛋白（mmol/L）男性女性＞1.0＞1.3三酰甘油（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病＜2.6＜1.8體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmol(mg/g)]男性女性＜2.5＜3.5尿白蛋白排泄率[ug/min(mg/d)]＜20.0(30.0)主動(dòng)有氧活動(dòng)（min/周）≥150.0中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)年版為3.9-7.2mmol/L年版為＜130/80mmHg年版為＜1.5mmol/L年版未合并冠心?。?.5mmol/L合并冠心病＜2.07mmol/L或較基線降低30%~40%中國(guó)二型糖尿病指南解讀第11頁(yè)糖尿病綜合治療教育是關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)是伎倆監(jiān)測(cè)是保障飲食是基礎(chǔ)藥品是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵中國(guó)二型糖尿病指南解讀第12頁(yè)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療（一）脂肪

1.膳食中由脂肪提供能量不超出飲食總能量30%。

2.食物中膽固醇攝入量<300mg/d。（二）碳水化合物

1.膳食中由碳水化合物提供能量應(yīng)占總能量50-60%。

2.每日定時(shí)進(jìn)餐，盡可能保持碳水化合物均勻分配。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第13頁(yè)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療（三）蛋白質(zhì)1.腎功效正常，蛋白質(zhì)提供能量應(yīng)占總能量10-15%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超出50%。2.蛋白尿患者蛋白質(zhì)宜限制在每日每千克體重0.8g，腎小球?yàn)V過(guò)率下降每日每千克體重0.6g。3.單純蛋白質(zhì)攝入不易引發(fā)血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第14頁(yè)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療

（四）飲酒

1.不推薦糖尿病患者飲酒。

2.女性天天飲酒酒精量不超出15g，男性不超出25g。每七天不超出2次。

3.應(yīng)警覺(jué)酒精可能誘發(fā)低血糖，防止空腹飲酒。

（五）膳食纖維到達(dá)每日14g。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第15頁(yè)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療

（六）鹽限制在天天6g以內(nèi)。

（七）微量營(yíng)養(yǎng)素糖尿病患者輕易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鋅、鎂、鐵等各種微量營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)適量補(bǔ)充。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第16頁(yè)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行?？崭寡?gt;16.7mmol/l、重復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、急性并發(fā)癥、嚴(yán)重腎、嚴(yán)重心腦血管疾病等禁止運(yùn)動(dòng)。每七天最少150min，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第17頁(yè)戒煙吸煙有害健康。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有利于改進(jìn)代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第18頁(yè)降糖藥品選擇和治療路徑

指南對(duì)藥品治療路徑作了修改，表達(dá)為取消了二線和三線治療備選路徑（圖1），以及提出了新診療2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。圖一2型糖尿病高血糖治療路徑《指南》治療路徑：HbA1c>7.0%作為T2DM開(kāi)啟或調(diào)整改療方案主要標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)二型糖尿病指南解讀第19頁(yè)

圖2新診療2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑中國(guó)二型糖尿病指南解讀第20頁(yè)口服降糖藥依據(jù)作用方式不一樣分類舉例非促泌劑雙胍類二甲雙胍等格列酮類吡格列酮等A-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖等促泌劑磺脲類格列齊特、格列本脲等非磺脲類瑞格列奈、那格列奈等DPP-4抑制劑西格列汀等中國(guó)二型糖尿病指南解讀第21頁(yè)GLP-1受體激動(dòng)劑是新一代降糖藥品，需皮下注射。該類藥品在血糖高時(shí)候發(fā)揮降糖作用，當(dāng)血糖降下來(lái)了，就不再作用。對(duì)胰腺細(xì)胞含有多重主動(dòng)作用，有效降低體重和收縮壓當(dāng)前國(guó)內(nèi)上市GLP-1受體激動(dòng)劑有利拉魯肽等。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第22頁(yè)胰島素注射部位上臂

上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，造成肌肉注射概率較低。

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第23頁(yè)胰島素注射部位臀部

臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦患者，該部位皮下組織依然豐富，最大程度降低肌肉注射危險(xiǎn)性。

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第24頁(yè)胰島素注射部位大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭造成外傷概率較低

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第25頁(yè)胰島素注射部位腹部

以肚臍為中心，半徑2.5cm外距離。

越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織厚度也會(huì)變薄，所以輕易造成肌肉注射

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第26頁(yè)注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不一樣部位吸收差異

短效人胰島素理想注射部位：腹部

速效胰島素類似物可注射在任何部位

中長(zhǎng)期有效胰島素或長(zhǎng)期有效胰島素類似物注射部位：大腿、臀部

預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物理想注射部位：（早晨）腹部，（黃昏）大腿或臀部

研究顯示，50%胰島素吸收所需要時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第27頁(yè)關(guān)于捏皮推薦

捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進(jìn)針后，遲緩?fù)谱⒁葝u素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采取胰島素筆注射）；拔出針頭；松開(kāi)皮褶

中國(guó)二型糖尿病指南解讀第28頁(yè)糖尿病并發(fā)癥名稱特點(diǎn)主要分類糖尿病急性并發(fā)癥因?yàn)楦鞣N原因造成急性代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥與長(zhǎng)久高血糖、高血脂、血液高凝高粘、內(nèi)分泌失調(diào)、動(dòng)脈硬化以及微血管病變等原因相關(guān)糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足中國(guó)二型糖尿病指南解讀第29頁(yè)低血糖生化指標(biāo)正常人血糖＜2.8mmol/L糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L中國(guó)二型糖尿病指南解讀第30頁(yè)低血糖癥狀心跳加速嚴(yán)重饑餓冒冷汗發(fā)抖全身無(wú)力頭痛焦慮不安視物含糊認(rèn)知障礙抽搐當(dāng)血糖嚴(yán)重過(guò)低，病人會(huì)神志不清，甚至昏迷中國(guó)二型糖尿病指南解讀第31頁(yè)低血糖處理流程中國(guó)二型糖尿病指南解讀第32頁(yè)減重治療

減重治療適應(yīng)證分為：可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/m2，有或無(wú)合并癥2型糖尿病]慎選適應(yīng)證（BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其它心血管風(fēng)險(xiǎn)原因情況下）暫不推薦[BMI25~28kg/m2，假如合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且最少有以下代謝綜合征組分中2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適合用于臨床研究。年版指南不作上述分類。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第33頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變?cè)\療路徑

主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診療，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)中國(guó)二型糖尿病指南解讀第34頁(yè)代謝綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)

年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中≥3項(xiàng)。年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低這5項(xiàng)中≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥140/80mmHg（年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04mmol/L（年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第35頁(yè)妊娠期糖尿病

診療標(biāo)準(zhǔn)采取年我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）公布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75gOGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1mmol/L（年版為≥5.3mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5mmol/L（年版為≥8.6mmol/L），只需有≥1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診療妊娠期糖尿病。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第36頁(yè)老年糖尿病

強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖前提下依據(jù)患者情況制訂個(gè)體化控制目標(biāo)，到達(dá)適度血糖控制。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第37頁(yè)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖?，年版指南增加了關(guān)于OSAHS闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存認(rèn)識(shí)，進(jìn)行對(duì)應(yīng)篩查。中國(guó)二型糖尿病指南解讀第38頁(yè)糖尿病特殊情況

糖尿病合并感染防治增加了以下關(guān)鍵點(diǎn)：全部≥2歲2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗。＞64歲糖尿病患者假如在65歲以前接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超出5年者須再接種一次；≥6個(gè)月患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗