肝性腦病教學(xué)查房演示文稿

肝性腦病教學(xué)查房演示文稿當(dāng)前1頁，總共50頁。（優(yōu)選）肝性腦病教學(xué)查房當(dāng)前2頁，總共50頁?？赡艿脑\斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥當(dāng)前3頁，總共50頁。肝性腦病(hepaticencephalopathy)當(dāng)前4頁，總共50頁。繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念當(dāng)前5頁，總共50頁。內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎

肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除

繞過肝臟分流入體循環(huán)誘因常無(血氨常N)常有(血氨?！?病程起病急,病程短慢性復(fù)發(fā)性

預(yù)后極差較好二、病因及分類當(dāng)前6頁，總共50頁。三、發(fā)病機(jī)制?毒物肝功能衰竭、門-體分流→大量毒物入血→NS功能代謝障礙什么毒物(what)？嚴(yán)重肝病時(shí)為什么增多(why)？如何引起NS功能代謝障礙(how)？當(dāng)前7頁，總共50頁。(一)氨中毒學(xué)說【學(xué)說論點(diǎn)】嚴(yán)重肝病時(shí)尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙?！緦W(xué)說依據(jù)】當(dāng)前8頁，總共50頁。 1.氨的形成和代謝 腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運(yùn)動(dòng)

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿 1.氨的形成和代謝

腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運(yùn)動(dòng)

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿當(dāng)前9頁，總共50頁。胃底部靜脈曲張食管靜脈曲張伴活動(dòng)性出血當(dāng)前10頁，總共50頁。尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)當(dāng)前11頁，總共50頁。2.氨對(duì)腦的毒性作用(1)干擾腦細(xì)胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)↓(谷氨酸,乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜干擾鈉泵，影響細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

NH3與K+在神經(jīng)細(xì)胞膜上有競(jìng)爭(zhēng)作用

當(dāng)前12頁，總共50頁。①②③④當(dāng)前13頁，總共50頁。1禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3抑制腸菌生長，口服新霉素4口服乳果糖5靜點(diǎn)谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨當(dāng)前14頁，總共50頁?！景敝卸緦W(xué)說的挑戰(zhàn)】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)當(dāng)前15頁，總共50頁。【學(xué)說依據(jù)】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復(fù)。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說當(dāng)前16頁，總共50頁。(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能極弱的一類物質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)。當(dāng)前17頁，總共50頁。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羥酪胺2.FNT的產(chǎn)生脫羧酶β-羥化酶

當(dāng)前18頁，總共50頁。3.FNT的致病機(jī)制FNT增多→競(jìng)爭(zhēng)性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能障礙→大腦功能抑制→昏睡乃至昏迷當(dāng)前19頁，總共50頁。4FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫當(dāng)前20頁，總共50頁。使腎排氨及尿素↑5治療方案：應(yīng)用左旋多巴（L-DOPA）機(jī)理：1

使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→

NE+DA2改善腎功能當(dāng)前21頁，總共50頁?！炯傩陨窠?jīng)遞質(zhì)學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著↓4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經(jīng)功能得到改善當(dāng)前22頁，總共50頁。(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說3~3.5正常時(shí)0.6~1.2肝性腦病時(shí)BCAAAAA當(dāng)前23頁，總共50頁。BCAA↓1.血漿氨基酸失衡的原因AAA↑胰島素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓組織分解AAA入血↑肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關(guān)系當(dāng)前24頁，總共50頁?！牙野樊?dāng)前25頁，總共50頁?！狙獫{氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。當(dāng)前26頁，總共50頁?？诜蜢o注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2治療方案當(dāng)前27頁，總共50頁?！景被崾Ш鈱W(xué)說的挑戰(zhàn)】1.肝病（無腦?。┗颊連CAA/AAA均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善3.實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加當(dāng)前28頁，總共50頁。嚴(yán)重肝病時(shí)：1.腸源性

GABA大量入腦。2.GABA/BZ復(fù)合受體增多：它不僅能與GABA結(jié)合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結(jié)合→Cl－內(nèi)流→超極化阻滯→神經(jīng)傳導(dǎo)抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)學(xué)說當(dāng)前29頁，總共50頁。1神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)：谷氨酸脫羧產(chǎn)生2血中：腸細(xì)菌叢作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生肝※正常時(shí)GABA來源及代謝：當(dāng)前30頁，總共50頁。1肝分解GABA減少2上消化道出血，GABA生成增多3血腦屏障通透性增高※嚴(yán)重肝病時(shí)腦內(nèi)GABA增高原因：當(dāng)前31頁，總共50頁。GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。突觸后抑制※GABA的毒性作用：當(dāng)前32頁，總共50頁。1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄒ蜓X屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)※治療方案：當(dāng)前33頁，總共50頁。1蛋氨酸代謝產(chǎn)物---含硫化合物---硫醇

--呼吸道排出2脂肪代謝產(chǎn)物---短鏈脂肪酸3

酪氨酸代謝產(chǎn)物----酚4色氨酸代謝產(chǎn)物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性抑制腦神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)，影響神經(jīng)沖動(dòng)(五)神經(jīng)毒素及其作用當(dāng)前34頁，總共50頁。肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（六）當(dāng)前觀點(diǎn)當(dāng)前35頁，總共50頁。四、肝性腦病的常見誘因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒當(dāng)前36頁，總共50頁。肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張當(dāng)前37頁，總共50頁。分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格行為改變

可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯(cuò)亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強(qiáng)三期(昏睡期)明顯精神錯(cuò)亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期當(dāng)前38頁，總共50頁。當(dāng)前39頁，總共50頁。明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象當(dāng)前40頁，總共50頁。檢測(cè)方法心理智能測(cè)驗(yàn)：語言測(cè)試，數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)等行為測(cè)驗(yàn)血氨檢測(cè)：動(dòng)脈血比靜脈血檢測(cè)準(zhǔn)確誘發(fā)電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價(jià)值，并可判斷預(yù)后當(dāng)前41頁，總共50頁。數(shù)字連接試驗(yàn)

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB當(dāng)前42頁，總共50頁。Digitsymboltest

Digitsymboltest

當(dāng)前43頁，總共50頁。

神經(jīng)生理測(cè)定視覺誘發(fā)電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發(fā)電位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)軀體感覺誘發(fā)電位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

較心理智能檢測(cè)更客觀不受年齡和教育的影響需要復(fù)雜儀器當(dāng)前44頁，總共50頁。肝性腦病嚴(yán)重程度的判定高級(jí)別的肝性腦病意識(shí)水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的肝性腦病低級(jí)別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)肝性腦病不需住院治療進(jìn)一步分類是通過客觀的指標(biāo)，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率當(dāng)前45頁，總共50頁。六、診斷嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識(shí)改變、行為失常相關(guān)誘因的存在明顯肝損或血氨增高肝震顫和/或典型的EEG改變當(dāng)前46頁，總共50頁。七、鑒別診斷精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃允人?、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染當(dāng)前47頁，總共50頁。八、治療治療原則：治療原發(fā)疾病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復(fù)合受體對(duì)癥支持，防治相關(guān)并發(fā)癥肝移植當(dāng)前48頁，總共50頁。消除誘因：慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜