肺結(jié)核病的診斷及報告

什么是結(jié)核??？結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的傳染病。結(jié)核病是一個古老的傳染性疾病，幾乎與人類同時存在。當前1頁，總共23頁。結(jié)核病流行的環(huán)節(jié)①傳染源，即結(jié)核桿菌傳播的來源；②感染傳播的途徑；③易感人群當前2頁，總共23頁。傳染源所有痰中帶菌的肺結(jié)核病人（涂陽病人）感染結(jié)核菌引起肺結(jié)核病帶菌食品（如：未煮沸的帶菌牛奶）引起腸道結(jié)核病當前3頁，總共23頁。

結(jié)核分枝桿菌是1882年郭霍（RobertKoch）從肺結(jié)核病人痰標本中發(fā)現(xiàn)。是人類結(jié)核病的主要病原菌。結(jié)核分枝桿菌呈分支狀生長，營養(yǎng)要求比普通細菌高，是一種生長緩慢的革蘭氏陽性桿菌。經(jīng)石炭酸復紅染液染色后，可以抵抗鹽酸酒精脫色，故稱此類細菌為－－抗酸菌。

抗酸性是分枝桿菌的重要特征。其化學基礎是分枝菌屬的細胞壁脂質(zhì)含量較高，并含有大量分枝菌酸。當前4頁，總共23頁。傳播途徑空氣當前5頁，總共23頁。當前6頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、喀血（或痰中帶血）、胸痛。2、結(jié)核中毒癥狀：發(fā)燒（午后低熱）、乏力、消瘦（體重減輕）、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)。

當前7頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱 37-80％盜汗 63％體重下降 85％疲乏、無力 77％超敏感癥候群 10-20％結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應性關節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等當前8頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱37％-80％

粟粒性結(jié)核病87-100％

抗結(jié)核治療后2－4周退熱

（1-109天）當前9頁，總共23頁。臨床報告有報告分析313例涂陽肺結(jié)核病人，95.6%有咳嗽、咳痰，36.8%有喀血（或血痰）36.7%有低熱。3183例肺結(jié)核病人分析，有咳嗽、咳痰癥狀者其涂陽檢出率是5%，無癥狀者是0%。當前10頁，總共23頁。痰結(jié)核菌檢查1、痰涂片檢查：這種方法具有成本低、設備簡單、操作易行、短時間可以獲得結(jié)果、誤差小等優(yōu)點。其不足之處是靈敏度低（一般陽性率在20—30%之間）且受人為因素（如痰檢人員缺乏足夠的檢查時間來對鏡下每一個視野進行徹底檢查）、痰中結(jié)核菌數(shù)量、檢查痰次數(shù)及某些疾病因素的影響。通常新就診的病人要進行連續(xù)3次（即3個痰標本）痰標本檢查。當前11頁，總共23頁。痰結(jié)核菌檢查是結(jié)核病臨床診斷和治療的重要依據(jù)是直接發(fā)現(xiàn)病原菌的診斷方法，比影象學、免疫學等檢查具有更高的特異性是確定、調(diào)整化療方案的重要依據(jù)是國家結(jié)核病控制規(guī)劃（NTP）的重要組成部分是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要途徑和手段是考核療效、評價防治效果的可靠指標當前12頁，總共23頁。影像學檢查胸部X線檢查包括：胸部X線透視、胸部X線后前位（或側(cè)位）攝片、胸部熒光縮影、胸部高電壓攝影、胸部放大攝影、胸部斷層攝影、支氣管造影、電子計算機體層掃描（CT）、核磁共振掃描（MRI）等。

當前13頁，總共23頁。影像學檢查胸部X線檢查結(jié)果的判斷受“同病異影”與“異病同影”的干擾。1、可作為肺結(jié)核病人的篩查手段及診斷依據(jù)之一。2、誤差大、可靠性差。當前14頁，總共23頁。不典型結(jié)核病1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)：1）急性粟粒性肺結(jié)核早期2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（<1.0cm）3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎）4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等5）支氣管結(jié)核6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關節(jié)、泌尿生殖系及腦結(jié)核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無反應性結(jié)核?。喝聿ドⅰ⒉∽儼l(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試(—)，結(jié)核病灶周圍無或僅有輕度炎性肉芽腫性反應當前15頁，總共23頁。結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)果對結(jié)核病診斷價值不大，但陰性結(jié)果對診斷非結(jié)核病具有一定的意義。當前16頁，總共23頁。肺結(jié)核病的診斷標準

規(guī)劃指南診斷標準1、涂陽肺結(jié)核——凡符合下列之一的即可診斷三次涂片中有二次報告陽性僅有一次報告陽性，但同時有培養(yǎng)陽性報告僅有一次報告陽性，并且胸部X線片有明顯活動性結(jié)核病變當前17頁，總共23頁。規(guī)劃指南診斷標準2、涂陰肺結(jié)核初診病人，三次痰涂片陰性X線胸片顯示有明顯活動性結(jié)核病變陰影有咳嗽、咳痰、或有/無喀血（或血痰）胸痛、午后低熱、消瘦、乏力等癥狀5個單位結(jié)核菌素試驗陽性（或強陽性）肺部病理標本經(jīng)病理檢查證實為結(jié)核病以上符合1、2兩項即可診斷，3—5項僅供診斷參考當前18頁，總共23頁。臨床菌陰肺結(jié)核診斷要點

肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點為：1．具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2．抗結(jié)核治療有效。3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4．BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5．支氣管或肺部組織病理檢查證實結(jié)核性改變。6．結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。7．痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性。8．肺外組織病理檢查證實結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項為主要指標，6～8項為參考指標。當前19頁，總共23頁。菌陰肺結(jié)核診斷的注意事項全面檢查、分析，盡可能除外其它可能病因，進行綜合性診斷觀察動態(tài)變化，進一步驗證診斷的準確性診斷全過程中需貫穿鑒別診斷的原則拓寬思路、克服慣性思維

目前仍無一項實驗室方法可以替代醫(yī)生對病人的全方位的觀察、分析、診斷與治療。當前20頁，總共23頁。肺結(jié)核診斷分類二、根據(jù)治療史來分類初治肺結(jié)核：（1）從未使用過抗結(jié)核藥物的（2）因結(jié)核病應用抗結(jié)核藥物不超過1個月的復治肺結(jié)核因結(jié)核病已經(jīng)使用抗結(jié)核藥物在1個月（含1個月）以上的當前21頁，總共23頁。肺結(jié)核診斷分類三、根據(jù)診斷情況來分類（1）肺結(jié)核：臨床診斷病例（主要根據(jù)臨床及X線，但未進行痰結(jié)核菌檢查）實驗室診斷病例（分S+僅C+菌-）（2）疑似肺結(jié)核（咳嗽、咳痰、有/無喀血、血痰超過3周,胸部X線病變性質(zhì)未定但不能排除結(jié)核病,痰結(jié)核菌檢查陰性）