胃食管反流性疾病的治療進(jìn)展詳解演示文稿

胃食管反流性疾病的治療進(jìn)展詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共55頁。（優(yōu)選）胃食管反流性疾病的治療進(jìn)展當(dāng)前2頁，總共55頁。胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20當(dāng)前3頁，總共55頁。GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管當(dāng)前4頁，總共55頁。反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)當(dāng)前5頁，總共55頁。

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見食管黏膜破損及Barrett食管最常見，約占GERD的70%當(dāng)前6頁，總共55頁。Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代食管腺癌的高危因素當(dāng)前7頁，總共55頁。定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前8頁，總共55頁。抗反流屏障食管下端括約肌膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動(dòng)重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空胃酸胃蛋白酶胰酶發(fā)病機(jī)制當(dāng)前9頁，總共55頁。食管下端括約肌食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下端括約肌松弛一過性食管下端括約肌松弛頻繁影響食管下端括約肌壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)當(dāng)前10頁，總共55頁。定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前11頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種噯氣、上腹痛、腹脹、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等當(dāng)前12頁，總共55頁。食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20臨床表現(xiàn)當(dāng)前13頁，總共55頁。定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前14頁，總共55頁。診斷方法內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗(yàn)其他當(dāng)前15頁，總共55頁。內(nèi)鏡檢查反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管的金標(biāo)準(zhǔn)反流性食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法，A、B、C、D共四級(jí)。當(dāng)前16頁，總共55頁。反流性食管炎A級(jí)食管粘膜破損,長徑小于0.5cm當(dāng)前17頁，總共55頁。反流性食管炎B級(jí)食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合當(dāng)前18頁，總共55頁。返流性食管炎C級(jí)食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁 小于食管周徑75%當(dāng)前19頁，總共55頁。返流性食管炎D級(jí)食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁當(dāng)前20頁，總共55頁。PPI試驗(yàn)擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流當(dāng)前21頁，總共55頁。24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4的次數(shù)

24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)

pH＜4的最長時(shí)間

24h內(nèi)pH＜4的時(shí)間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分

當(dāng)前22頁，總共55頁。24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測當(dāng)前23頁，總共55頁。無線BRAVOpH膠囊當(dāng)前24頁，總共55頁。食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性當(dāng)前25頁，總共55頁。其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值當(dāng)前26頁，總共55頁。鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無效當(dāng)前27頁，總共55頁。定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前28頁，總共55頁。一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭飯后多活動(dòng)、減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前29頁，總共55頁。藥物治療抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑促動(dòng)力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流胃復(fù)安、多潘立酮、西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..當(dāng)前30頁，總共55頁。傳統(tǒng)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病手術(shù)方法全胃底折疊術(shù)（Nissen）部分胃底折疊術(shù)（Belsey）Collis胃成形術(shù)食管后壁部分胃底折疊術(shù)（Toupet）食管前壁部分胃底折疊術(shù)（Dor)當(dāng)前31頁，總共55頁。經(jīng)腹全胃底折疊術(shù)（Nissen）

當(dāng)前32頁，總共55頁。經(jīng)胸全胃底折疊術(shù)（Nissen）

當(dāng)前33頁，總共55頁。部分胃底折疊術(shù)（Belsey）

當(dāng)前34頁，總共55頁。Collis胃成形術(shù)

當(dāng)前35頁，總共55頁。食管后壁部分胃底折疊術(shù)（Toupet）

當(dāng)前36頁，總共55頁。食管前壁部分胃底折疊術(shù)（Dor)

當(dāng)前37頁，總共55頁。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下注射或植入治療內(nèi)鏡下熱能射頻治療內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合或折疊治療LinX抗反流系統(tǒng)當(dāng)前38頁，總共55頁。（一）內(nèi)鏡下注射或植入治療Enteryx法Gatekeeper法Durasphere法干細(xì)胞注射法當(dāng)前39頁，總共55頁。Enteryx法Enteryx是一種非吸收性多聚物，具有生物相容性，注射后在原處迅速凝固成海綿狀物質(zhì)，最后形成不可移動(dòng)的纖維膜，從而使LES膨脹，LES壓力和強(qiáng)度增加，恢復(fù)了胃食管交界處的膨脹性和順應(yīng)性，形成食管下段和胃之間有效的抗反流屏障，防止胃酸反流到胃引起的疼痛。比利時(shí)一項(xiàng)64例空白對照研究顯示：術(shù)后3個(gè)月Enteryx組和對照組的PPI50%以上減量率分別為81%和53%，GERD生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)中燒心得分50%以上改善率分別為67%和22%，表明本療法可減少PPI使用率并能有效緩解癥狀。一旦注射不當(dāng)，可能經(jīng)食管壁進(jìn)人體內(nèi)其他器官或血液循環(huán)造成不良反應(yīng)。目前FDA已下令停止使用。當(dāng)前40頁，總共55頁。Gatekeeper法以特制外套管吸引食管壁，向食管黏膜下層注入生理鹽水，形成一個(gè)袋狀結(jié)構(gòu)，然后將聚丙烯腈水凝膠小條穿刺植入，24h后凝膠腫脹，形成LES屏障，增加LES靜息壓力，使胃食管交界處內(nèi)徑減小，從而起到抗反流作用。當(dāng)前41頁，總共55頁。Gatekeeper法既往的單中心無對照研究提示，GK法能使患者術(shù)后的癥狀評(píng)分、GERD_HRQL評(píng)分、pH值及LES壓力得到顯著改善。但Fockens等做了一項(xiàng)包含204例患者的前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，GK治療組燒心癥狀、食管酸暴露與6個(gè)月前相比有了明顯改善，但與假手術(shù)的對照組相比無顯著性差別。研究過程中發(fā)生了4例嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前，GK法已基本停止使用。當(dāng)前42頁，總共55頁。Durasphere法碳粒子為懸于含3%β-葡聚糖水基載體凝膠的熱解碳衣鋯珠，其直徑范圍為90–212mm，為防止注射后移位，特別設(shè)計(jì)成惰性無活動(dòng)力的粒子。這種物質(zhì)自1999年起一直被用于治療尿失禁，最近有人開始用它來治療PPI依賴的GERD患者，采用內(nèi)鏡硬化治療針將碳粒子注射人Z線附近的4個(gè)象限的黏膜下層，以增加LES壓力，從而防止胃內(nèi)容物反流，達(dá)到治療目的。美國的一個(gè)單中心實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：接受此項(xiàng)治療的患者，在隨訪的12個(gè)月里70%停止所有藥物治療，90%的患者PPI用量減少了50%以上，DeMeester評(píng)分由44.5降至26.5，4例患者恢復(fù)了正常的pH值，在所觀察的12個(gè)月中無患者發(fā)生食管炎、腐蝕及潰瘍，注射部位的Durasphere材料無遷移或脫落。Durasphere填充法似乎是一個(gè)充滿希望的治療輕、中度GERD的新方式，但其長期療效有待于進(jìn)一步觀察。當(dāng)前43頁，總共55頁。干細(xì)胞注射法近來有學(xué)者提出了在胃食管交界處注射骨骼肌成體干細(xì)胞，從而使LES再生，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和功能。國內(nèi)有研究機(jī)構(gòu)通過消化法分離出具有自我更新和分化能力的大鼠骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞，經(jīng)純化擴(kuò)增后注射人食管下段肌層，4周后處死動(dòng)物發(fā)現(xiàn)，注射局部未見炎癥反應(yīng)，大鼠骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞能在食管下段存活并分化為骨骼肌。目前這種方法處于基礎(chǔ)研究階段，其可行性尚需更深入的研究。當(dāng)前44頁，總共55頁。（二）內(nèi)鏡下熱能射頻治療（Stretta法）該方法使用的Stretta設(shè)備。由1根引導(dǎo)絲、射頻導(dǎo)管和1個(gè)氣囊組成。氣囊上有4個(gè)彎曲的呈放射狀分布的鈦鎳合金針電極，電極產(chǎn)生射頻電流傳人組織，射頻電流因電阻損耗而轉(zhuǎn)化為熱能，組織溫度達(dá)到85℃時(shí)射頻發(fā)生器自動(dòng)停止能量輸入，同時(shí)通過導(dǎo)管注入冷水來減輕組織損傷，射頻治療在齒狀線上下每隔0.5cm的6-10個(gè)平面進(jìn)行。該方法的作用機(jī)制是熱能刺激引起LES破壞、再生，食管膠原分子短縮，膠原結(jié)構(gòu)重建，從而增加LES厚度和壓力，增加抗反流屏障，同時(shí)射頻能量破壞食管肌層內(nèi)迷走神經(jīng)節(jié)，阻斷短暫的LES松弛的誘發(fā)，達(dá)到治療目的。當(dāng)前45頁，總共55頁。（二）內(nèi)鏡下熱能射頻治療（Stretta法）Aziz等做了一個(gè)前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，36例患者隨機(jī)分成3組，12例接受單次Stretta治療，12例患者接受假Stretta程序，12例患者接受2次Stretta治療。在12個(gè)月里，3組停藥后的平均HRQL評(píng)分、LES壓力、24hpH值、PPI使用量都比術(shù)前有了明顯改善，接受2次Stretta治療的患者平均HRQL評(píng)分、LES壓力、24hpH值、PPI使用量與接受1次Stretta治療的患者無顯著差別，但是與假手術(shù)的對照組差別明顯。在所觀察的12個(gè)月里無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究結(jié)果表明，采用1次或2次Stretta法能降低HRQL得分，提高LES壓力，降低24hpH值，減少PPI使用量，是一種安全、有效的內(nèi)鏡下治療GERD的方法。但目前這種方法在臨床的應(yīng)用并不是很普及。當(dāng)前46頁，總共55頁。（三）內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合或折疊治療EndoCinch縫合裝置Plicator全層折疊器MedigusSRS裝置EsophyX裝置當(dāng)前47頁，總共55頁。EndoCinch縫合裝置最早的用于治療GERD的內(nèi)鏡縫合裝置。內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)是在內(nèi)鏡下于胃食管交界處進(jìn)行黏膜折疊，形成皺褶以擋胃腸內(nèi)容物的反流，達(dá)到治療目的。A.胃鏡下將縫合裝置置于食管、胃的結(jié)合處；B.以結(jié)扎圈初步形成皺襞；C.收緊、結(jié)扎后，在食管和胃的交界處形成一個(gè)折疊；D.多個(gè)折疊便成為一個(gè)旨在抗反流的瓣膜當(dāng)前48頁，總共55頁。EndoCinch縫合裝置有關(guān)EndoCinch縫合器治療GERD效果的報(bào)道相互矛盾。一些報(bào)道表明該法能短期內(nèi)顯著改善反流和燒心等臨床癥狀。但Montgomery等通過對治療組與對照組進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)僅僅能達(dá)到短期改善臨床癥狀的效果，但并不能減少酸反流次數(shù)和酸暴露時(shí)間，而且12個(gè)月后，治療組同對照組的治療效果已無明顯差別。EndoCinch系統(tǒng)完成黏膜折疊操作難度很大。所以，目前這種手術(shù)方式很少使用在臨床上。當(dāng)前49頁，總共55頁。Plicator全層折疊器包括折疊器、螺旋形回縮導(dǎo)管、牽引器以及能送折疊器進(jìn)人胃腔的套管。當(dāng)前50頁，總共55頁。Plicator全層折疊器德國一項(xiàng)包含12例GERD患者實(shí)施NDO手術(shù)的報(bào)道顯示：反流發(fā)生次數(shù)中位數(shù)從105降到64，酸反流事件發(fā)生中位數(shù)從73降到43，非酸反流事件從23降到21，酸暴露時(shí)間百分比的中位數(shù)從6.8%降到3.4%，DeMeester評(píng)分從19分降到12分，食團(tuán)清除時(shí)間術(shù)前為11s，術(shù)后為12s，證明NDO手術(shù)能明顯改善反流、酸暴露時(shí)間和DeMeester評(píng)分，但對非酸反流和食團(tuán)清除時(shí)間無影響。在一個(gè)多中心、開放性的前瞻性研究中，作者對41例實(shí)施NDO治療的患者隨訪了12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，實(shí)施手術(shù)的41人中有74%的患者GERD-HRQL評(píng)分有明顯改善，與術(shù)前相比平均降低了17.6分，63%的患者癥狀有所改善，在12個(gè)月里有69%的患者不必每日使用PPI維持治療。術(shù)后不良反應(yīng)包括腹痛(44%)，肩痛(24%)，胸痛(17%)，無長期的不良事件發(fā)生，表明了胃腔內(nèi)全層折疊術(shù)是安全有效的?，F(xiàn)在這種手術(shù)并未被推廣使用。當(dāng)前51頁，總共55頁。MedigusSRS裝置該系統(tǒng)主要是由1個(gè)吻合器和1個(gè)微型超聲攝像器組成。這項(xiàng)技術(shù)主要是在超聲攝像頭的引導(dǎo)下，內(nèi)鏡頭從胃底向前180度彎曲，在超聲裝置的引導(dǎo)下，使用長約4.8mm的B型鈦夾，以5個(gè)為1組把胃壁組織訂到食管上，1次手術(shù)選擇胃底2-3個(gè)不同的位置進(jìn)行操作，鈦夾把胃底與食管下段進(jìn)行漿膜對漿膜的全層折疊，這種折疊術(shù)據(jù)稱可與外科胃底折疊術(shù)相媲美，整個(gè)手術(shù)方便快捷，無切口，對患者創(chuàng)傷小。當(dāng)前52頁，總共55頁。MedigusSRS裝置奧地利的Kauer等用MedigusSRS設(shè)備對12只豬進(jìn)行了手術(shù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明中位手術(shù)時(shí)間為12min，在解剖動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)吻合部位恢復(fù)良好，所有的動(dòng)物成功地形成180度的全層折疊，并且在觀察期間未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，證明了該手術(shù)的可行性。關(guān)于該手術(shù)應(yīng)用于人體的安全性和有效性的研究尚在進(jìn)行中，目前還無相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)果。當(dāng)前53頁，總共55頁。EsophyX裝置它是1個(gè)帶有內(nèi)鏡插入孔道的管型裝置，包括1個(gè)可翻轉(zhuǎn)的牽引器，這個(gè)彎管可以完成180度彎曲到