有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座

有創(chuàng)通氣常見臨床問題高壓報警低氧血癥人機不協(xié)調(diào)非計劃性拔管1有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第1頁高壓報警2有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第2頁高壓報警提醒存在發(fā)生氣壓傷危險反應病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變通氣不足3有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第3頁高壓報警原因分析P1=流速x阻力P2=潮氣量/順應性P3=PEEPPawP總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應性+PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力PEEPe+PEEPi運動方程（equationofmotion）：4有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第4頁高壓報警原因呼吸機原因人工氣道和呼吸機回路原因患者原因5有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第5頁高壓報警原因-人工氣道和呼吸回路原因人工氣道插管過深痰液堵塞導管末端貼壁導管打折、扭曲氣囊堵塞導管末端P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應性+PEEPtot呼吸回路管路積水管路受壓、扭曲、打折6有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第6頁7有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第7頁高壓報警原因-呼吸機參數(shù)設置呼吸機參數(shù)設置不妥吸氣流速吸氣時間過短、流速波形潮氣量PEEPP總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應性+PEEPtot8有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第8頁高壓報警原因-患者原因氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物潴留等呼吸系統(tǒng)順應性降低氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等咳嗽、煩躁等原因造成人機不協(xié)調(diào)P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應性+PEEPtot9有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第9頁10有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第10頁PEEP峰壓（PIP）平臺壓（Pplat）反應氣道阻力反應肺順應P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應性+PEEPtot11有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第11頁氣道峰壓增加，平臺壓不變

氣道阻力增加氣道峰壓和平臺壓都增加，但峰壓與平臺壓間差值不變順應性降低12有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第12頁高壓報警處理流程高壓報警輕易通氣？斷開呼吸機簡易呼吸器輔助通氣13有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第13頁輕易通氣?呼吸機原因氣管插管或患者原因（氣道阻力增加或順應性降低）YesNo檢驗呼吸機管路、參數(shù)設置和功效吸痰管吸痰通暢?患者原因人工氣道原因評定患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評定氣道/更換插管YesNo14有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第14頁高壓報警處理標準勿只顧尋找報警原因一定要確?；颊咄夂脱鹾习踩才砸欢ㄒ獋浜喴缀粑?5有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第15頁低氧血癥16有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第16頁低氧低氧常見原因肺泡通氣不足攝氧降低通氣血流比失調(diào)動-靜脈分流彌散障礙氧耗量增加17有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第17頁與機械通氣相關(guān)原因及處理人工氣道原因人工氣道阻力增加痰液堵塞導管打折、扭曲導管末端貼壁氣囊堵塞導管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管呼吸機原因呼吸機參數(shù)設置呼吸機障礙氧源障礙呼吸機管路破裂、斷開18有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第18頁與機械通氣相關(guān)詳細原因及處理患者原因-是最常見原因見于發(fā)生呼吸衰竭全部原因氣胸肺栓塞19有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第19頁機械通氣時發(fā)生低氧處理流程低氧胸壁運動?設置FiO2為1.020有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第20頁胸壁運動?簡易呼吸器輔助通氣輕易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應性降低）治療原因

調(diào)整呼吸機參數(shù)YesNo檢驗呼吸機設置和功效No21有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第21頁胸壁運動?檢驗病人：氣管插管深度

氣胸

肺不張

肺水腫對氧療反應治療原因調(diào)整呼吸機參數(shù)設置Yes22有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第22頁低氧胸壁運動幅度?設置FiO2為1.0簡易呼吸器輔助通氣輕易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應性降低）治療原因

調(diào)整呼吸機參數(shù)YesNo檢驗設置和功效No檢驗患者：氣管插管深度

肺不張

肺水腫對氧療反應Yes23有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第23頁低氧血癥處理首先一定要維持患者基本氧合和通氣主動尋找原因并及時處理調(diào)整呼吸機參數(shù)增加FiO2增加PEEP延長吸氣時間增加吸氣壓力24有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第24頁人機不協(xié)調(diào)

（ventilator-patientasynchrony）25有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第25頁人機不協(xié)調(diào)指呼吸機呼吸周期與患者不一樣時吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程26有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第26頁人機不協(xié)調(diào)原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,,50(2):202–232.27有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第27頁人機不協(xié)調(diào)不良影響大量鎮(zhèn)靜劑應用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動態(tài)過分充氣延誤撤機延長住院時間增加醫(yī)療費用28有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第28頁人機不協(xié)調(diào)識別和處理分析呼吸機波形壓力時間曲線流速時間曲線29有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第29頁人機不協(xié)調(diào)—吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffectivetrigger）雙觸發(fā)（doubletrigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）30有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第30頁無效觸發(fā)31有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第31頁無效觸發(fā)原因觸發(fā)靈敏度設置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)觸發(fā)值大小32有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第32頁流量與壓力觸發(fā)比較流量觸發(fā)壓力觸發(fā)33有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第33頁無效觸發(fā)原因內(nèi)源性PEEP形成外源性PEEP設置過小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O34有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第34頁雙觸發(fā)吸氣峰流速過低增加峰流速吸氣潮氣量過小增加潮氣量呼氣切換過早延長吸氣時間35有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第35頁誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動36有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第36頁人機不協(xié)調(diào)—吸氣流速容控通氣模式吸氣流速大小流速波形遞減波優(yōu)于方波37有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第37頁人機不協(xié)調(diào)—吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大38有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第38頁人機不協(xié)調(diào)—吸氣流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,,50(2):202–232.scooped-out處理方法：增大吸氣流速39有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第39頁人機協(xié)調(diào)性—吸氣流速設置峰流速設置偏小壓力時間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報警峰流速設置依據(jù)正常壓力時間曲線流速盡可能選取遞減波形40有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第40頁人機不協(xié)調(diào)—壓力上升時間13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD41有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第41頁壓力上升長短比較短中長42有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第42頁人機不協(xié)調(diào)—壓力上升時間設置偏長JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out43有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第43頁人機不協(xié)調(diào)—壓力上升時間設置偏短壓力過沖（overshoot）overshoot44有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第44頁壓力上升時間設置13420TSecPawcmH2Orisetime適當risetime過短risetime過長overshoot45有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第45頁人機不協(xié)調(diào)—呼氣切換（cycle）切換偏早切換偏晚46有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第46頁人機不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,,162:546–552.主動呼氣PSV模式處理方法：—增大呼氣觸發(fā)靈敏度47有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第47頁人機不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚pressurespikePCV模式處理方法：—縮短吸氣時間48有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第48頁人機不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg;92(1):161–165.PSV模式呼氣觸發(fā)靈敏度：45%呼氣觸發(fā)靈敏度：5%“雙吸氣”49有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第49頁人機不協(xié)調(diào)—呼氣階段內(nèi)源性PEEP（PEEPi）出現(xiàn)和產(chǎn)生氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足50有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第50頁PEEPi監(jiān)測51有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第51頁PEEPi監(jiān)測呼氣末流量未能回到0無效觸發(fā)52有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第52頁PEEPi測量采取呼氣末阻斷法（ExpiratoryHold）患者無自主呼吸將PEEP調(diào)為053有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第53頁內(nèi)源性PEEP=15cmH2O54有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第54頁內(nèi)源性PEEP處理增加呼氣時間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應用外源性PEEP改進觸發(fā)55有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第55頁非計劃性拔管

（unplannedextubation，UE）56有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第56頁非計劃拔管（unplannedextubation，UE）非計劃拔管發(fā)生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）發(fā)生率96%意外拔管（Accidental-extubation）發(fā)生率4%BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–113757有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第57頁非計劃拔管危險原因慢性呼吸衰竭經(jīng)口氣管插管插管固定方式膠布固定長久氣管插管肢體約束不妥情緒煩躁曾有非計劃拔管病史BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–113758有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第58頁非計劃拔管并發(fā)癥再插管再插管率30%-70%肺炎喉部損傷心動過速EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed,161:1912–191659有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第59頁非計劃拔管對臨床轉(zhuǎn)歸影響EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed,161:1912–191660有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第60頁非計劃拔管處理識別非計劃拔管明視氣管導管已脫出發(fā)生意外情況呼吸機連續(xù)低壓、低潮氣量報警氣囊漏氣嗆咳反射、說話體格檢驗：心率、氧合、呼吸61有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第61頁非計劃拔管處理—氣管插管患者判斷插管脫出距離若脫出距離≤6～8cm吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊輕柔地將導管插回原深度，充滿氣囊判斷導管是否回歸原處體格檢驗：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱、氧合監(jiān)測呼吸機力學指標及波形必要時行氣管鏡檢驗確定其位置62有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置專家講座第62頁氣管插管位置6～8cm