抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座

背景醫(yī)療環(huán)境改變

法律、輿論患者要求選擇增多抗菌素藥品迅猛增加對安全性關(guān)注上升抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第1頁不良反應(yīng)（adversreactions，ADRs）

普通指在慣用量情況下，藥品或藥品相互作用造成機(jī)體發(fā)生與治療目標(biāo)無關(guān)。有害或不利反應(yīng)；亦稱副作用；（判定有罪）不良事件（adversevents，ADEs）

指患者在用藥后出現(xiàn)任何不良醫(yī)學(xué)情況，包含癥狀、體征。試驗(yàn)室異常及死亡等；可有藥品引發(fā)，亦可由固有疾病后并發(fā)癥引發(fā)；這一概念多用于藥品臨床評價(jià)；（犯罪嫌疑）抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第2頁抗菌藥品不良反應(yīng)包含：

毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染后遺反應(yīng)等耐藥性

亦有將細(xì)菌生產(chǎn)耐藥性列為抗菌藥品不良反應(yīng)者，但耐藥性發(fā)生是藥品與細(xì)菌間而非藥品與機(jī)體間相互作用；盡管不列入不良反應(yīng)，但切記抗菌藥品濫用對機(jī)體和群體危害。抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第3頁毒性反應(yīng)定義：藥品引發(fā)生理、生化等功效異常組織、器官等病理改變。與劑量相關(guān)毒性反應(yīng)是常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道給藥局部等?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)和其防治宣講專家講座第4頁腎臟腎臟是藥品主要排泄路徑，腎毒性常見表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿，管型尿腎功效不全藥品：氨基糖甙類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環(huán)素類、磺胺藥。預(yù)防與處理：給藥個(gè)性化、TDM、定時(shí)隨腎功效、尿常規(guī)調(diào)整劑量停藥抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第5頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭疼、頭暈、失眠、煩躁、焦慮、幻聽幻視、憂郁、定向力喪失、肌陣攣、癲癇、驚厥、昏迷等。藥品：青霉素類、氟喹諾酮類、亞胺培南、異煙肼、氯霉素。機(jī)制：直接刺激、GABA受體競爭性抑制。常出現(xiàn)于用藥劑量大、腎功效不全、合并CNS基礎(chǔ)疾病者、鞘內(nèi)注射后腦內(nèi)注射。預(yù)防：給藥個(gè)性化、滴速適當(dāng)、盡可能防止鞘內(nèi)給藥?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)和其防治宣講專家講座第6頁第八對腦神經(jīng)損害表現(xiàn)：耳蝸損害：耳飽滿感、耳鳴耳聾（高頻）前庭損害：眩暈、頭痛平衡失調(diào)藥品：氨基糖甙類、糖肽類、多粘菌素、米諾霉素預(yù)防：給藥個(gè)性化、TDM、老年人與兒童少用及早發(fā)覺（電測聽）抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第7頁視神經(jīng)損害表現(xiàn)：視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜出血藥品：氯霉素、乙胺丁醇、鏈霉素、磺胺藥四環(huán)素。多見于長久和較大劑量應(yīng)用?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)和其防治宣講專家講座第8頁神經(jīng)肌肉接頭阻滯表現(xiàn)：眼瞼下垂。四肢無力呼吸肌麻痹。藥品：氨基糖甙類、多粘菌素、四環(huán)素類、林可霉素類。機(jī)制：與鈣離子競爭結(jié)合部位，乙酰膽堿釋放受阻。常見于大劑量快速滴注，胸腹腔內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第9頁周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)：口唇及手足麻木，頭昏、面積頭部麻木四肢肌力減退藥品：氨基糖甙類、多粘菌素類、異煙肼、乙胺丁醇、硝基呋喃類。機(jī)制：鈣離子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激。

抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第10頁肝臟

肝臟為主要代謝器官，許多藥品可引發(fā)肝損害。表現(xiàn)：輕重不一，惡心、納差、黃疸、肝腫大肝功效異常（有或無癥狀）藥品：四環(huán)素、紅霉素酯化物、酮康唑、磺胺藥抗結(jié)核藥（利福平、異煙肼）、氯霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類（曲伐沙星）、其它。

抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第11頁血液系統(tǒng)

白細(xì)胞、血小板降低：氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、?-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、四環(huán)素類、兩性霉素B。貧血：氯霉素、兩性霉素B、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺藥、呋喃類。凝血機(jī)制異常：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側(cè)鏈抑制腸道產(chǎn)VitK菌群等）抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第12頁胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉多數(shù)口服藥品及膽汁濃度高藥品，如：四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮。機(jī)制：化學(xué)刺激、腸道菌群失調(diào)?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)和其防治宣講專家講座第13頁局部肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉素類。

靜脈炎：紅霉素、乳酸環(huán)丙沙星吸入藥品上呼吸道刺激：氨基糖甙類、兩性霉素B抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第14頁其它毒性反應(yīng)骨骼、牙齒損害：四環(huán)素、氯喹諾酮類灰嬰綜合征：氯霉素心臟損害：兩性霉素B、萬古霉素、氯喹諾酮類戒酒硫樣反應(yīng)：頭孢哌酮治療矛盾和郝氏反應(yīng)抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第15頁過敏性休克表現(xiàn)：呼吸道梗塞癥狀、微循環(huán)癥狀、中樞神經(jīng)系癥狀、皮膚過敏反應(yīng)多數(shù)在30min內(nèi)發(fā)生藥品：青霉素最常見，氨基糖甙類機(jī)制：1型變態(tài)反應(yīng)防治：用藥前詳細(xì)問詢病史，青霉素皮試，首劑青霉素后觀察30min，就地?fù)尵龋I上腺素首選抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第16頁變態(tài)反應(yīng)最常見者為皮疹還有過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥品熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第17頁皮疹：表現(xiàn)：各種皮疹均可出現(xiàn)。以蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹多見，也可出現(xiàn)剝脫性皮炎等嚴(yán)重表現(xiàn)普通連續(xù)5—10天，停藥后1—3天內(nèi)快速退清藥品：各類抗菌藥均可引發(fā)，以青霉素、鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、磺胺藥多見抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第18頁藥品熱：各類抗菌藥品均可引發(fā)表現(xiàn)：感染癥狀緩解后發(fā)燒，可伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞降低，臨床醫(yī)生經(jīng)?！氨骄然稹睗摲诙酁?~12天抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第19頁血清病樣反應(yīng)：多見于應(yīng)用青霉素者表現(xiàn)：發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞增多機(jī)制：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第20頁其它變態(tài)反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫：涉及呼吸系統(tǒng)后腦部時(shí)可危及生命多數(shù)由青霉素引發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：多于其它變態(tài)反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)接觸性皮炎：與鏈霉素、青霉素等抗菌藥經(jīng)常接觸光敏感或光毒型：四環(huán)素、氟羅沙星、洛美沙星、司氟沙星、依氟沙星抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第21頁關(guān)于變態(tài)反應(yīng)幾個(gè)主要問題：青霉素皮試液應(yīng)為：青霉素G或青霉噻唑-多賴氨酸青霉素皮試僅預(yù)測Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)頭孢菌素皮試意義未獲必定青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率＜10%青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，在確有指征并嚴(yán)密觀察下能夠應(yīng)用頭孢菌素抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第22頁二重感染是抗菌藥應(yīng)用過程中交替引發(fā)感染主要致病菌：革蘭氏陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、敗血癥抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第23頁二重感染病原菌常呈多重感染多見于長久應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素者，有嚴(yán)重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒和老年人死亡率高抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第24頁口腔感染、白念珠菌腸炎:

病原菌：白念珠菌表現(xiàn)：鵝口瘡、水樣便或粘液便治療：制霉菌素甘油混懸液涂口腔、口服制霉菌素或氟康唑抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第25頁偽膜性腸炎：使用氨芐西林、林可霉素、克林霉素者發(fā)生率高表現(xiàn)：大量水瀉、含粘液、發(fā)燒、腹痛致病菌為難辨梭菌治療：甲硝唑、萬古或去甲萬古口服7-10d抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第26頁肺炎主要致病菌：肺桿、大腸、綠膿、真菌；金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬

尿路感染主要致病菌：綠膿、奇變、大腸、真菌、腸球菌、金葡菌

敗血癥致病菌：葡萄菌屬多見，其次為革蘭陰性桿菌如大腸、綠膿、肺桿、不動(dòng)桿菌，真菌抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第27頁預(yù)防不良反應(yīng)幾點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格抗菌藥品應(yīng)用指征，降低用藥種類；用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高：合并用藥1~5種3.8%6~15種28%≥16種84%其藥品相互作用越不可預(yù)測；抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第28頁2.熟悉藥品主要不良反應(yīng)，結(jié)合患者生理、病理給藥，對高危人群予尤其考慮，如：在老年人、腎功效不全患者應(yīng)減量或防止應(yīng)用腎功效損害藥品；孕婦、乳婦和嬰幼兒不宜應(yīng)用喹諾酮類、四環(huán)素類藥品；有癲癇病史者禁用亞胺培南；單核細(xì)胞增多癥患者防止用氨芐西林；抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第29頁3.充分考慮藥品相互作用影響盡可能防止加重不良反應(yīng)聯(lián)適用藥、如：兩性霉素與萬古霉素調(diào)整劑量氨基糖苷類與第一代頭孢菌素TDM經(jīng)過聯(lián)適用藥減輕不良反應(yīng)，如：應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢孟多時(shí)補(bǔ)充Vitk應(yīng)用磺胺藥品時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉化原液抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第30頁抗菌藥品相互作用直接理化作用如抗菌藥品之間及其它藥品間配伍禁忌二三價(jià)金屬離子及胃酸ph值對藥品吸收影響競爭血清蛋白結(jié)合點(diǎn)磺胺藥與某系降糖藥，抗凝藥適用致低血糖、出血藥品代謝酶誘導(dǎo)或抑制利福平使苯妥因鈉，華法林，洋地黃等代謝加緊環(huán)丙沙星、諾氟沙星使茶堿代謝減慢抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第31頁腎小管和膽管分泌競爭丙磺舒使β-內(nèi)酰胺類藥品半減期延長丙磺舒使利福平率減期延長在組織部位相互作用氨基糖苷類、多粘菌素與筒箭毒堿氨基糖苷類與第一代頭孢菌素、萬古霉素、利尿劑適用增加腎毒性、耳毒性抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第32頁4、注意給藥每一步驟：

青霉素類藥品即沖即用降低代謝產(chǎn)物致變態(tài)反應(yīng)；紅霉素或大劑量青霉素鉀鹽予較多溶液稀釋氨基糖苷類藥品一日一次給藥；碳青霉烯類、氯喹諾酮類、氨基糖苷類、林可霉素滴速宜慢；抗菌藥物的不良反應(yīng)和其防治宣講專家講座第33頁5.親密觀察有沒有不良事件發(fā)生癥狀、體征