容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

病例1術(shù)前診療1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.心臟瓣膜病主動(dòng)脈根部、竇部及竇管交界處環(huán)縮呈隧道樣狹小，主動(dòng)脈壁多發(fā)環(huán)狀鈣化，主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣輕度狹窄；3.高脂血癥；4.外周動(dòng)脈粥樣硬化；5.黃瘤病容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)病例1手術(shù)情況：

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)昨日8:00入手術(shù)室，21:15回監(jiān)護(hù)室總共轉(zhuǎn)流400min，主動(dòng)脈阻斷279min，心臟停跳283min，輔助循環(huán)76min容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)病例1術(shù)后第一天12:15心電監(jiān)護(hù)：HR118bpm，ABP94/55mmHg，CVP22mmHg，PAP49/35mmHg，SaO299%呼吸機(jī)：A/C模式，呼出潮氣量622ml，f15次/分，F(xiàn)iO250%，PEEP6cmH20容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)病例1術(shù)后第一天12:15查體：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力農(nóng)2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS

-1，BT37.9℃，球結(jié)膜水腫顯著，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性羅音和痰鳴音，腹軟，未聞及腸鳴音，四肢末梢偏涼水腫顯著，前2h尿量70ml，昨日術(shù)后至早上7:00總?cè)肓?100ml，尿量745ml，引流量500ml。容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)病例1血?dú)夥治?/p>

05:3009:3012:15(肺動(dòng)脈血)

Ph7.36Ph7.35Ph7.34PCO241PCO242PCO251PO287PO2127PO224BE-2.1BE-2.3SvO238%Lac5.8Lac4.7Lac2.6容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)病例1術(shù)后第一天12:15HR118漂浮導(dǎo)管ABP94/55CO4.99CVP22CI2.74PAP49/35SVR630SaO299%NE0.1E0.035，米力農(nóng)2ml/h，左西孟旦2ml/h2h尿量70ml

四肢水腫顯著下一步治療？補(bǔ)液？利尿？容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)容量管理1.有關(guān)容量的一些概念2.組織灌注3.補(bǔ)液與利尿4.容量管理的思路容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)1.相關(guān)容量一些概念1.血管內(nèi)容量和血管外容量2.心臟前負(fù)荷（靜脈回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循環(huán)血量容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)一、相關(guān)容量一些概念細(xì)胞內(nèi)液（40%）體液（體重的50%-60%）血管內(nèi)容量（5%）細(xì)胞外液（20%）組織間隙（15%）1.血管內(nèi)容量和血管外容量容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)一、相關(guān)容量一些概念2.心排出量（CO）3.有效循環(huán)血量4.靜脈回流量（心臟前負(fù)荷）容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)有效循環(huán)血量1.迂回通路2.直捷通路3.動(dòng)靜脈短路容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)容量管理1.有關(guān)容量的一些概念2.組織灌注3.補(bǔ)液與利尿4.容量管理的思路容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)二、組織灌注1.正常機(jī)體運(yùn)作容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問(wèn)題容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)二、組織灌注CaO2=HB×SaO2×1.34+（PaO2×0.003）CvO2=HB×SvO2×1.34+（PvO2×0.003）DO2=CO×CaO2×10VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10O2ext=(CaO2-CvO2)÷CaO22.氧輸送及其相關(guān)問(wèn)題容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)二、組織灌注氧耗量氧需量2.氧輸送及其相關(guān)問(wèn)題容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問(wèn)題氧耗量vs氧輸送

容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)二、組織灌注組織缺氧組織低灌注廣泛內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血系統(tǒng)活化細(xì)胞病性缺氧組織低灌注狀態(tài)大循環(huán)灌注情況微循環(huán)（或局部組織）灌注情況3.組織低灌注狀態(tài)vs組織缺氧容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定代償反應(yīng)指標(biāo)微循環(huán)上游灌注指標(biāo)氧代謝失衡指標(biāo)器官損傷和功效障礙容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定A)代償反應(yīng)指標(biāo)心率皮膚溫度和色澤呼吸異常尿量容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定B）微循環(huán)上游灌注指標(biāo)全身循環(huán)灌注BP(灌注壓)COSVRHB、SaO2局部循環(huán)灌注組織氧分壓組織氧飽和度Phi等容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定C)氧代謝失衡指標(biāo)SvO2、ScvO2乳酸、乳酸清除率或者堿剩微透析檢測(cè)容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)惡化D)器官損傷和功能障礙容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)治療主要目標(biāo)是到達(dá)氧輸送與氧需量相“匹配”氧輸送要夠全身細(xì)胞代謝需求氧量也不能過(guò)分灌注，過(guò)分灌注不是沒(méi)用而是有害容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評(píng)定結(jié)論，不但僅是“不足”和“充分”，還應(yīng)該有第三個(gè)結(jié)論“是否過(guò)負(fù)荷”

保護(hù)性血流動(dòng)力學(xué)治療策略-----預(yù)防灌注不足和過(guò)負(fù)荷并重容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)容量管理1.有關(guān)容量的一些概念2.組織灌注3.補(bǔ)液與利尿4.容量管理的思路容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿補(bǔ)液利尿利尿與補(bǔ)液轉(zhuǎn)換點(diǎn)

容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療---容量復(fù)蘇“金三角”乳酸CVP容量反應(yīng)性容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療

血流動(dòng)力學(xué)治療起點(diǎn)是CO，而不是CVP，假如組織灌注不好原因是CO正?；蛘咂?，SVR偏低，首先應(yīng)該增加SVR，而不是補(bǔ)液或者強(qiáng)心容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療A)補(bǔ)液時(shí)機(jī)：低CO容量反應(yīng)性陽(yáng)性組織灌注不好B)補(bǔ)液速度：以不妨礙靜脈回流最快速度C)其它方面：液體種類(lèi)、補(bǔ)液路徑等D)補(bǔ)液終點(diǎn)：補(bǔ)液時(shí)機(jī)不成立時(shí)就是補(bǔ)液終點(diǎn)容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿2.利尿糾正組織灌注過(guò)負(fù)荷狀態(tài)改進(jìn)或者保護(hù)心肺功效SVPrPr：心臟前負(fù)荷SV：心臟每搏輸出量容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿A)組織灌注過(guò)負(fù)荷狀態(tài)容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120SvO238%

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1利尿6H后

CI>3.0HR110SvO265%容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿A)組織灌注過(guò)負(fù)荷狀態(tài)

血管外容量多（水腫顯著）CO偏高

利尿后CO不降低容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿B)改進(jìn)或者保護(hù)心肺功能

改進(jìn)心肌順應(yīng)性

左右心匹配容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿3.利尿與補(bǔ)液轉(zhuǎn)換點(diǎn)-------靜脈回流量已經(jīng)跟不上利尿量，機(jī)體開(kāi)始有代償反應(yīng)來(lái)維持回心血量，CO開(kāi)始低于目標(biāo)值時(shí)。容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)三、補(bǔ)液與利尿3.利尿與補(bǔ)液轉(zhuǎn)換點(diǎn)

“目標(biāo)”在哪里？充血性心衰？肺水腫？腎臟低灌注？

把握器官與器官之間平衡容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)容量管理1.有關(guān)容量的一些概念2.組織灌注3.補(bǔ)液與利尿4.容量管理的思路容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)四、容量管理思緒

1.前向血流好嗎？2.后向血流好嗎？3.心功效匹配嗎？容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)四、容量管理思緒

灌注好不好？好不好AB容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)四、容量管理思緒

A：心臟前負(fù)荷（Pr）與心功效匹配Pr多心功效多利尿降低心肌收縮力容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)四、容量管理思緒

B：CO與SVR匹配1.CO低、SVR高2.CO高、SVR低3.CO低、SVR低容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)四、容量管理思緒

1.CO低、SVR高Pr偏少、心功效偏多灌注壓？補(bǔ)液Pr偏多、心功效偏少?gòu)?qiáng)心A高低或者正常擴(kuò)血管不動(dòng)SVR容量管理專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)四、容量管理思緒

2.CO高、SVR低Pr偏少、心功效偏多降低心肌收縮力Pr偏多、心