胸腺腫瘤的分型

胸腺腫瘤的分型第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日50%胸腺瘤胸腺癌胸腺上皮性腫瘤胸腺上皮性腫瘤是成人最常見的縱隔腫瘤.第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

1911年1936年二戰(zhàn)期間

Sauerbrach做了第一例胸腺切除術(shù)。Andrus切除當(dāng)時最大的胸腺瘤，重2235克。認(rèn)識到正壓通氣的優(yōu)點和外科醫(yī)生尋求治療MG方法，這兩大進(jìn)步引領(lǐng)著胸腺腫瘤的治療不斷前進(jìn)。歷史回顧第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日1970年以前1976年1978年胸腺瘤和胸腺癌并沒有被認(rèn)為是胸腺上皮性腫瘤的不同類型出版的胸腺腫瘤病理學(xué)沒有將胸腺癌明確的分出來Levine和Rosai建議將胸腺瘤分為良、惡性，惡性胸腺瘤進(jìn)一步分為Ⅰ（侵襲性胸腺瘤，沒有或很小的不典型增生）和Ⅱ型（細(xì)胞學(xué)上惡性，胸腺癌）。這個分類方法影響久遠(yuǎn)，也解釋了為什么胸腺癌有時也稱為Ⅱ型胸腺瘤。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日80年代自此以后所有其它的分類法都拋棄了組織學(xué)上不精確地把胸腺瘤分為良、惡性亞型方法。有些作者建議一塊去掉“有包膜的”和“侵襲性”，而是根據(jù)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)來分類胸腺瘤的亞型。把胸腺上皮性腫瘤分為胸腺瘤和胸腺癌。此分類方法去掉了胸腺瘤的良惡性亞型，支持應(yīng)用描述性術(shù)語“有包膜的”和“侵襲性”1982年Wick等1987年Lewis等不幸的是，在談話中和文獻(xiàn)中胸腺瘤仍在繼續(xù)被分為良、惡性。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日有21種不同的分類方法，如今還將會引起更多的爭論.它主要強調(diào)了不同腫瘤的細(xì)胞學(xué)起源，也是對最常用的分類方法的綜合。1916年以來1999年WHO第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日WHO胸腺上皮性腫瘤99年分型第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日認(rèn)為A型和AB型即髓質(zhì)型和混合型胸腺瘤為良性腫瘤,無復(fù)發(fā)危險,即使有包膜浸潤,與其他腫瘤類型比較,術(shù)后很少需要輔助治療良性腫瘤B1型、B2型經(jīng)常合并MG,表現(xiàn)為中度浸潤和顯著的MG晚期復(fù)發(fā)。B3型通常為浸潤性,易復(fù)發(fā)且死亡率高。C型惡性度更高。TET1999年WHO第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2004年分型2004年WHO腫瘤分類《肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》由Travis等主編,全世界一百多位專家參加了編寫。胸腺腫瘤是該書的第3章,由Müller和Hermelink主編,依然遵循了《胸腺腫瘤組織病理學(xué)分類》1999年版分類的原則明確了胸腺上皮腫瘤新版的臨床意義,重新歸類和定義了部分亞型。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日04版99版99版不是一個新分類,而是為了便于與許多沿用多年的分類和術(shù)語進(jìn)行比較的分類方案，在預(yù)后評估上的價值不明確。當(dāng)時的“胸腺瘤”是指發(fā)生在胸腺上皮細(xì)胞或向胸腺上皮細(xì)胞分化的腫瘤,包括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤),而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則單獨另列。04版把胸腺上皮腫瘤歸為起源于胸腺上皮干細(xì)胞,分為胸腺瘤和胸腺癌。將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤列入了胸腺癌,而且取消了C型胸腺瘤作為胸腺癌的同義詞;鑒于絕大多數(shù)A和AB型胸腺瘤具有良性的生物學(xué)行為,新版建議在診斷中避免使用惡性胸腺瘤(malignantthymoma)這一術(shù)語。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.出現(xiàn)了以染色體異常命名的腫瘤,體現(xiàn)了遺傳學(xué)在腫瘤分類中的作用。具有t(15;19)易位的癌，是一種組織來源不明的、發(fā)生于青年人縱隔和其他中線器官的侵襲性和致死性的惡性腫瘤。此癌極罕見,目前僅報道6例,發(fā)生于兒童和青年(5～34歲),多見于女性(女∶男=5∶1)。4.增加了若干新的腫瘤類型。(1)伴淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。罕見,男性多見(男∶女=3∶1)。(3)罕見的胸腺瘤:顯微鏡下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纖維腺瘤。1.明確了胸腺上皮腫瘤新版的臨床意義,重新歸類和定義了部分亞型。04版意義2.增加了惡性胸腺上皮性腫瘤TNM分期。以往一直沒有一個權(quán)威的胸腺上皮腫瘤的TNM分期,新版提出了惡性胸腺上皮腫瘤TNM分期,該臨床分期系統(tǒng)為制定臨床治療方案和判斷預(yù)后提供了依據(jù)。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日04版未完善的內(nèi)容1.胸腺瘤的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化命名為英文字母(A、AB、B1、B2、B3),命名問題仍然擱置。2.胸腺瘤亞型的良惡性沒有完全明確,內(nèi)容不統(tǒng)一,可能引起臨床醫(yī)生的誤解,導(dǎo)致對某些胸腺瘤亞型的過度治療。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日而淋巴成分(通常是T細(xì)胞)被認(rèn)為是良性和反應(yīng)性的,在不同的亞型中數(shù)量上存在差異.在胸腺瘤和胸腺癌中,上皮細(xì)胞是惡性成分,盡管存在多種分類方法,現(xiàn)在普遍認(rèn)同的觀點是第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日Masaoka分期第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸腺惡性腫瘤的手術(shù)治療原則手術(shù)目的是完整切除病灶。2手術(shù)之前，所有病人都應(yīng)該進(jìn)行MG的癥狀和體征的臨床評估。35選擇的手術(shù)方法是全胸腺切除和完整切除臨近或非臨近的腫瘤。完整切除的要求是切除臨近結(jié)構(gòu)包括心包，胸膜，肺，甚至是大血管結(jié)構(gòu)。對于包膜完整的胸腺瘤，VATS或VATS輔助的手術(shù)可能是適當(dāng)?shù)倪x擇。14第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日初始評估縱隔腫塊

可能是胸腺惡性腫瘤強化CT血清HCG，AFP（如果適合）全血細(xì)胞，血小板FDG-PET和可選擇放射標(biāo)記奧曲肽掃描TSH，T3，T4不可能是胸腺惡性腫瘤第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日PETPET已經(jīng)用于胸腺腫瘤的術(shù)前評估與診斷,亦有研究試圖用其鑒別增生與腫瘤,胸腺瘤與胸腺癌,但尚缺乏大組病例來指導(dǎo)臨床決斷.盡管已有小樣本研究提示PET的價值在評估胸腺腫瘤方面PET還沒有成為標(biāo)準(zhǔn)方法第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日初始治療可能是惡性胸腺腫瘤，所有病例都應(yīng)該由對于治療胸腺瘤有經(jīng)驗的多學(xué)科團隊處理。局部進(jìn)展不能切除手術(shù)切除穿刺或開胸活檢，活檢不能進(jìn)入胸膜腔全胸腺切除和完整切除腫瘤第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日不能的切除腫瘤化療化療手術(shù)切除和/或放療或放療+-化療胸腺瘤或胸腺癌存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)局灶性腫瘤第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸腺瘤術(shù)后放療每年胸部CT檢測復(fù)發(fā)胸腺癌術(shù)后放療+化療每年胸部CT檢測復(fù)發(fā)胸腺瘤無包膜浸潤每年胸部CT檢測復(fù)發(fā)胸腺瘤或胸腺癌，存在包膜浸潤術(shù)后放療每年胸部CT檢測復(fù)發(fā)能切除的腫瘤病理評估R0切除R2切除R1切除胸腺瘤或胸腺癌考慮放療和/或化療第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸腺癌胸腺癌是一種較少見的惡性腫瘤。最早由Snover,Levine和Rosai命名。由于胸腺癌的發(fā)病率低,因此臨床經(jīng)驗不足。1980～1991年有文獻(xiàn)報道的病例不超過100例。目前報道不超過700例.占所有縱隔腫瘤的2.7%,占胸腺上皮腫瘤的5%～36%。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日①是胸腺腫瘤手術(shù)量增加,發(fā)現(xiàn)的胸腺癌也隨之增多②電子顯微鏡、免疫組化檢查技術(shù)進(jìn)步,對胸腺癌的認(rèn)識提高,過去常將胸腺癌歸入或誤認(rèn)為惡性胸腺瘤,現(xiàn)在病理科醫(yī)師對胸腺癌的診斷更為科學(xué)統(tǒng)一。③前上縱隔巨大腫瘤手術(shù)切除率提高,并成功地進(jìn)行上腔靜脈系統(tǒng)(包括上腔靜脈和左右無名靜脈)切除人工血管置換,使以前采取保守或放棄治療的患者獲得有效的治療。目前胸腺癌比以前呈增多趨勢第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日國內(nèi)文獻(xiàn)報道醫(yī)院病例數(shù)研究起止時間報道時間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院151994-20032004.10中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院541969-20022004.04北京協(xié)和醫(yī)院431961-20042005.12解放軍總醫(yī)院#581987-20052005.12上海市胸科醫(yī)院191995-19992002.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院91973-20032004.02復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院★

511970-20002006.01山東省立醫(yī)院142005-20072007年碩士學(xué)位畢業(yè)論文注:#病理科;★放療科第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日國外文獻(xiàn)報道作者國家研究時間病例數(shù)發(fā)表雜志發(fā)表時間Takeda日本1983-200315EJCTS2004.5M.Lucchi意大利1989-200013EJSO2001.11Blumberg美國1943-199343JTCS1998Sadohara日本1994-200412EJRadiol2006.5Magoisa法國

1992-20049lungcancer2008.1Jonga荷蘭1994-200356EJofCancer2008.1第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日英文文獻(xiàn)報道單中心最多的為60例,由SusterS和RosaiJ1991年報道15年的病例數(shù).2003年Kondo報道186例，研究表明全部切除是影響生存率的最重要因子(日本的多中心研究)。青醫(yī)附院胸外科2004年1月-2010年7月共手術(shù)切除縱隔腫瘤310例，其中胸腺腫瘤145例，胸腺癌14例。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸腺癌診療體會手術(shù)切口大部分選擇胸骨正中切口。腫瘤大多外侵明顯，有時呈冰凍狀態(tài)，姑息切除所占比率較高，并且存在一定探查率部分病例即使能夠完整切除，也需要行肺葉或心包切除甚至左右無名靜脈及上腔靜脈成型或置換，手術(shù)技術(shù)本身有難度。術(shù)后容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)，預(yù)后差可以采用新輔助治療第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日手術(shù)大多數(shù)報道中,手術(shù)死亡率不超過2%,即便是在需要行腫瘤加周圍結(jié)構(gòu)大塊切除的病例.但是大約40%的胸腺腫瘤是侵襲性的,在這類病例中,由于存在廣泛的局部浸潤或縱隔外轉(zhuǎn)移,完整切除可能難以達(dá)到.死亡率完整切除第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日能夠完整切除是治愈的關(guān)鍵,也是對于任一分期腫瘤的治療的金標(biāo)準(zhǔn).不完整切除和減瘤術(shù)應(yīng)視為失敗,因為與單純活檢相比并沒有優(yōu)勢.能否肉眼和鏡下完整切除顯然與分期相關(guān),但是外科醫(yī)生對于做擴大切除手術(shù)(包括臨近結(jié)構(gòu)切除)的意愿和能力又起著重要作用.第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日手術(shù)對于局部侵襲性病變起著主要作用,即使是存在包膜外浸潤,完整切除能夠顯著提高生存率.局部侵襲性胸腺瘤包括II和III期,這類腫瘤經(jīng)常能夠完整切除;盡管能夠完整切除,以后會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移.I期胸腺瘤病例,單純手術(shù)的10年生存率為80%,盡管偶有局部復(fù)發(fā)的報道.不完整切除在此期不存在,應(yīng)用輔助放療不增加生存率.II期病例很容易切除,即使存在包膜和臨近縱隔結(jié)構(gòu)的受侵.盡管應(yīng)用了輔助放療,還是見到局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.尤其是II期的B2,B3和C型腫瘤更是有著較高的復(fù)發(fā)率.III期腫瘤需要更大的大塊切除原發(fā)腫瘤和受侵結(jié)構(gòu).這組病人平均只有50%的病灶能夠完整切除.IVA期病灶盡管存在胸腔內(nèi)的播散,單純手術(shù)不應(yīng)該被認(rèn)為是有效的治療方法.在Masaoka的原始報告中,IVA和IVB期病人的5和10年生存率分別是50%和0%.此后,報道的生存率差異很大,5年生存率40%-78%.最近,激進(jìn)的外科干預(yù)又在被提議,如全肺切除術(shù),在多學(xué)科的治療模式中,這種方法能夠顯著提高生存率.第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日手術(shù)對復(fù)發(fā)的治療起著重要作用.50%-75%的復(fù)發(fā)被認(rèn)為是能夠手術(shù)切除的,完整切除率62%(45%-71%).第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日復(fù)發(fā)病例,完整切除能提高生存率,5年生存率完整切除約72%,不完整切除0-25%.有2個研究發(fā)現(xiàn)在完整切除第1次復(fù)發(fā)后第2次復(fù)發(fā)率為16%-25%(中位隨訪時間分別為4年和5年)。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日放療放療的作用至今沒有被隨機的前瞻性試驗證實。但是，放療一直被認(rèn)為對于侵襲性病灶是有效的，許多回顧性研究表明對于侵襲性胸腺瘤術(shù)后輔助放療能提高局部控制率和生存率。術(shù)前放療極少采用,可能是擔(dān)心術(shù)后胸骨和呼吸道并發(fā)癥。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日I期病例完整切除后不需要放療。II期病例，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，尤其是B2、B3、C型。C.Haniuda報道術(shù)后加和不加放療復(fù)發(fā)率分別為0和36.4%.Monden報道術(shù)后輔助放療復(fù)發(fā)率8%，不做放療者29%III期和IV期很多證據(jù)支持術(shù)后放療第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日II期腫瘤術(shù)后是否放療的最新指證存在爭議：加放療指證：1、腫瘤大于5cm，2、影像學(xué)上有外侵證據(jù)，3、皮質(zhì)型胸腺瘤，及WHO分型的B、C型。任何病人都不做放療。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日放療原則手術(shù)前，所有病例應(yīng)該由腫瘤放療醫(yī)生，外科醫(yī)生，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，影像診斷專家以及肺內(nèi)科醫(yī)生共同評估腫瘤的可切除性及病人的手術(shù)可行性。放療的目的是降低局部復(fù)發(fā)率。放療需要治療沒有切除，沒有完整切除的病例和侵襲性胸腺瘤或胸腺癌病例。放療應(yīng)該給予三維適形或局部調(diào)強放療，來減少周圍正常組織的損傷，如：心臟，雙肺，食管和脊髓。放療開始前，任何與伴瘤綜合癥相關(guān)的心臟、肺或神經(jīng)系統(tǒng)毒性，手術(shù)或誘導(dǎo)化療都需要作為基礎(chǔ)資料而進(jìn)行記錄腫瘤放療科醫(yī)生需要與外科醫(yī)生交流手術(shù)所見，與病理科醫(yī)生詳細(xì)交流包膜外的擴展和組織學(xué)特點。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日多學(xué)科治療模式在III期病例，術(shù)前放療極少應(yīng)用，對于這一期的病例，接受誘導(dǎo)治療的完整切除率與不接受者沒有區(qū)別，而且生存率也沒有優(yōu)勢。但是現(xiàn)代的三維適形和調(diào)強放療，高劑量低毒性，當(dāng)我們在與以往的對照組評估放療的作用時，這種技術(shù)的改進(jìn)必須要考慮到。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日對于潛在可切除的病例,誘導(dǎo)化療已經(jīng)被證實是有效的.它能夠顯著增加完整切除率減少復(fù)發(fā)率從而提高生存率.所有誘導(dǎo)治療的方案都是以順鉑為基礎(chǔ).其余藥物變化很大包括環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、長春新堿、足葉乙甙、表阿霉素。術(shù)前通常采用3個周期.第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日一線聯(lián)合化療方案CAPCAP+強的松ADOC順鉑50mg/m2IVd1阿霉素50mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺500