肺結(jié)核的影像診斷王獻忠

肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用：

X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動態(tài)變化、判定療效。

CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。當前1頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--滲出性病變：1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。

3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。--增殖性病變--變質(zhì)性病變當前2頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變。--變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強，機體變態(tài)反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。

當前3頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變結(jié)核結(jié)節(jié)是一種肉芽腫，彌漫性分布，肉芽腫周圍包繞正常肺泡，或有完整薄膜，分界清楚，周圍有炎性細胞浸潤及纖維組織增生，界限不清。CT表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，密度不均勻，可有鈣化或小空洞肉芽腫性結(jié)核球：直徑大于2cm，圓形或類圓形，可見輕度分葉，邊緣多清楚，少數(shù)模糊，肉芽腫內(nèi)纖維增生或糾集、收縮使輪廓出現(xiàn)星狀突觸或不規(guī)則條索、胸膜粘連。結(jié)核球周圍見衛(wèi)星灶。當前4頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變干酪樣病變：--顆粒狀、結(jié)節(jié)狀干酪灶：HRCT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或分支線樣結(jié)構，樹芽征。--團塊狀干酪灶：周圍纖維組織增生形成纖維包裹，中心為干酪壞死性病灶CT：結(jié)節(jié)狀團塊狀高密度影，密度不均勻，中心區(qū)見形狀大小不一透光區(qū)。周圍多見衛(wèi)星灶。增強，周邊強化呈高密度肉芽組織，中心為干酪性壞死灶。--葉段分布干酪灶：大片實變影，內(nèi)見低密度液化壞死區(qū)或形成大小不一空洞，有時見含氣支氣管，同側(cè)或?qū)?cè)見支氣管播散灶。當前5頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變空洞性病灶：--急性空洞：實變區(qū)內(nèi)大小不一形態(tài)不一透光區(qū)，內(nèi)壁凸凹不平環(huán)以很厚的壁，洞內(nèi)偶見壞死物，極少見液平--慢性空洞：薄壁，內(nèi)壁光滑，外壁周圍組織牽拉變形--結(jié)核球合并空洞：偏心、裂隙狀，常見支氣管播散。當前6頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。

結(jié)核的愈合：--消散--纖維化--鈣化當前7頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。急性粟粒型和干酪性肺炎發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促。伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn)。當前8頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分期進展期：--新發(fā)現(xiàn)活動性病變--病變較前增大增多--新出現(xiàn)空洞或空洞增大--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。當前9頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮小；--空洞閉合或縮?。?-痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。當前10頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。當前11頁，總共73頁。當前12頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型-1998年原發(fā)肺結(jié)核（Ⅰ型）結(jié)核菌初次進入肺部引起結(jié)核

多見于兒童，近年成人結(jié)核增多特點：機體對結(jié)核缺乏免疫力，組織對結(jié)核菌及衍生物敏感性低以結(jié)核肉芽腫伴干酪壞死為主，變態(tài)反應輕結(jié)核菌沿淋巴道及血液循環(huán)播散，沿淋巴管播散至肺門淋巴結(jié)，原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴回流障礙引起胸腔積液。當前13頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當前14頁，總共73頁。當前15頁，總共73頁。原發(fā)綜合征當前16頁，總共73頁。原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當前17頁，總共73頁?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核：增強周邊強化，中心不強化為特點。青年人在右氣管旁2R、4R、10R和隆突下對結(jié)核診斷有利。淋巴瘤：多位于血管前或氣管旁，有融合趨勢，界限不清，包繞或侵犯氣管結(jié)節(jié)?。弘p側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，呈土豆塊狀分布肺癌：肺內(nèi)原發(fā)灶，部位與引流淋巴管一致。當前18頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）結(jié)核菌進入血液引起肺部血行播散

見于免疫功能低下者急性血行播散性肺結(jié)核：結(jié)核菌一次大量侵入血液亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：少量多次當前19頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：---急性粟粒型肺結(jié)核“三均勻”---亞急性或慢性~：“三不均勻”當前20頁，總共73頁。均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核。當前21頁，總共73頁。均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核。當前22頁，總共73頁。血行播散型肺結(jié)核

當前23頁，總共73頁。當前24頁，總共73頁。當前25頁，總共73頁。與血行轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別前者分布廣而密集，以兩上肺明顯，一般大小均勻一致，輪廓不甚規(guī)則，密度相對較高轉(zhuǎn)移瘤：分布疏散，以下肺野明顯，大小不一，輪廓較廣光整。當前26頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）原發(fā)結(jié)核死灰復燃或結(jié)核菌再次經(jīng)呼吸道進入肺部引起結(jié)核

多見于成人，慢性起病，機體免疫力及組織敏感性高結(jié)核菌侵入部位的組織壞死為特征的過敏反應不易沿淋巴道及血液循環(huán)播散，胸部淋巴結(jié)受累少見。機體抵抗力不同，病理和影像上反應多樣表現(xiàn)為浸潤性、干酪性空洞性結(jié)核球、慢性纖維空洞性形態(tài)上很少單一，常多種形態(tài)并存，而僅以某種表現(xiàn)為主當前27頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變當前28頁，總共73頁。當前29頁，總共73頁。當前30頁，總共73頁。當前31頁，總共73頁。當前32頁，總共73頁。當前33頁，總共73頁。當前34頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（1）當前35頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹丫征當前36頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散當前37頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：--結(jié)核球：--干酪性肺炎：當前38頁，總共73頁。當前39頁，總共73頁。當前40頁，總共73頁。當前41頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病當前42頁，總共73頁。當前43頁，總共73頁。當前44頁，總共73頁。當前45頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核使淋巴引流障礙，結(jié)核桿菌隨淋巴液逆流至胸膜，機體成高變態(tài)反應狀態(tài)。急性期滲出為主，偶為血性慢性期以纖維化為主，胸膜肥厚粘連鈣化及局限性包裹形成包裹性積液。當前46頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：--無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音--影像：胸部可無異常表現(xiàn);患側(cè)膈肌運動受限；膈肋角變鈍.當前47頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；---局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。---并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。當前48頁，總共73頁。結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。當前49頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

當前50頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實。當前51頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

當前52頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動脈窗內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié)。當前53頁，總共73頁。當前54頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：---多灶融合可有分葉（40%）；---胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化。---CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見；當前55頁，總共73頁。鑒別診斷：結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核：密度高而不均勻，多數(shù)邊緣光滑銳利，臨近胸膜增厚、粘連，內(nèi)見鈣化、空洞，周圍有衛(wèi)星灶。肺癌：形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，邊緣鋸齒狀棘狀突起，或細短毛刺，常見支氣管通氣或小泡癥，少鈣化無衛(wèi)星灶。增強：前者無強化或環(huán)形強化、包膜狀強化后者均勻明顯強化。當前56頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別當前57頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實驗室資料、痰檢結(jié)核菌。當前58頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：--薄壁空洞內(nèi)有液平面--空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物--較大厚壁空洞當前59頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核當前60頁，總共73頁。支氣管內(nèi)膜結(jié)核當前61頁，總共73頁。螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆。當前62頁，總共73頁。肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）當前63頁，總共73頁。右中下肺結(jié)核支氣管播散當前64頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當前65頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當前66頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當前67頁，總共7