醫(yī)院質(zhì)量控制考核方案

#/54回收于醫(yī)療廢物）；醫(yī)療廢物不得隨意丟棄。科室醫(yī)療廢物存放不能超過48小時，最好是日產(chǎn)日清。8.運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處前，應(yīng)做到：（1）科室要稱重。（2）貼標(biāo)簽。（3）標(biāo)簽填寫容齊全：①科室②醫(yī)療廢物名稱③重量④運(yùn)送日期。（4）封扎正確：標(biāo)簽貼在封口處。

第六部分醫(yī)保新農(nóng)合管理（50分）負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)療保險部項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注醫(yī)保新農(nóng)合政策掌握情況科室醫(yī)保新農(nóng)合工作管理查看書面材料與現(xiàn)場，抽查2名以上醫(yī)務(wù)人員科室配備2名協(xié)管員（醫(yī)療護(hù)理各一，），明確職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員掌握基本醫(yī)保新農(nóng)合政策、規(guī)定，健全規(guī)章制度，開展日常管理工作未配備協(xié)管員扣2分，職責(zé)分工不明確扣1分，一人對醫(yī)保新農(nóng)合政策不熟悉扣1分，無日常工作檢查記錄扣2分。結(jié)合上級部門檢查結(jié)果扣科室5-10分在院病人管理住院參保參合人員要身份識別查看住院病人一覽表、住院病歷首頁，查看人證是否相符參保參合人員住院要進(jìn)行身份識別，有,明顯標(biāo)識，嚴(yán)禁冒名掛床住院出現(xiàn)冒名住院此項(xiàng)不得分；出現(xiàn)掛床住院每例扣3分，其他不符合要求扣1分?？剖野l(fā)現(xiàn)冒名并與時通知醫(yī)保科的獎科室3分出入院病人標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查，結(jié)合日常檢查嚴(yán)格掌握出入院指征，嚴(yán)禁門診轉(zhuǎn)住院發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)扣2分。不相符每例扣1分醫(yī)保新農(nóng)合證件集中管理查看證件是否統(tǒng)一存放在護(hù)士站，醫(yī)保新農(nóng)合證件統(tǒng)一在護(hù)士站集中管理；新農(nóng)合證無照片的留取病人出現(xiàn)一例不符合要求的扣分住院信息上傳情況查看住院病人身份審核表蓋章時間與項(xiàng)目填寫是否齊全，結(jié)合日常工作檢查與時準(zhǔn)確上報住院信息，認(rèn)真填寫身份核定表，建立醫(yī)療護(hù)理雙審核制度出現(xiàn)一例不符合要求的扣2分，一項(xiàng)不全扣0.5分使用自費(fèi)藥品、目錄外項(xiàng)目簽字制度執(zhí)行情況查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場了解病人，結(jié)合日常工作檢查嚴(yán)格按要求應(yīng)用自費(fèi)藥品，建立使用目錄外項(xiàng)目藥品、患者或親屬簽字制度未履行簽字手續(xù)扣2分合理檢查、合理用藥、合理治療現(xiàn)場檢查，結(jié)合日常檢查嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、合理檢查、合理用藥、合理治療；嚴(yán)禁開搭車藥、檢查、治療等出現(xiàn)一例不符合要求的扣2分

項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注費(fèi)用管理抽查住院病歷與查看收費(fèi)記錄..結(jié)合日常工作檢查嚴(yán)禁將門診費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、自定收費(fèi)、增加收費(fèi)發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣3分費(fèi)用費(fèi)用與醫(yī)囑、醫(yī)保明細(xì)相符查看三項(xiàng)容對照檢查嚴(yán)禁無醫(yī)囑用藥、檢查、治療等，病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)囑、醫(yī)保明細(xì)相符發(fā)現(xiàn)一次扣科室2分控制治療本次疾病與并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的85%以上查看病歷治療與疾病是否相符合理治療治療本次疾病與并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的85%以上：在75-85之間扣1分。低于75%以下該項(xiàng)不得分醫(yī)保新農(nóng)合住院病人費(fèi)用超定額情況結(jié)合平常工作檢查科室次均費(fèi)用控制在定額以上0%以病人住院時間過長費(fèi)用高未與時辦理結(jié)算手續(xù)發(fā)現(xiàn)一例扣科室分。年終結(jié)合全院醫(yī)保新農(nóng)合定額與總額預(yù)付情況扣科室5-10分出院管理出院病人攜帶資料齊全。結(jié)合平常工作檢查一次性辦理完出院手續(xù)科室每出現(xiàn)一次重復(fù)辦理出院扣分；出現(xiàn)一項(xiàng)不符要求扣科宜分特病與離休人人、證相符結(jié)合平常工作檢查嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院離休人員與門診特殊疾病人員管理規(guī)定發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)扣1分咄現(xiàn)不相符一人次扣2分員門診管理費(fèi)用與鑒定病種一致，處方合格結(jié)合日常工作檢查特殊疾病治療費(fèi)用與鑒定病種一致問診處方合格率三95%與鑒定病種不一致的扣1分，查出一例處方三聯(lián)不一致扣3分每查出1不合格處方扣0.1分

第七部分科教管理（50分）負(fù)責(zé)考核部門：科教部項(xiàng)目考核容考核形式工作質(zhì)量目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注師承工作（5分）1、工作室成員保證至少每周跟師門診一次（夕外聘專家按實(shí)際坐診次數(shù)跟師），每二周隨師查房一次（如無病房，應(yīng)增加一次門診），每季度參加一次學(xué)術(shù)研討或?qū)W術(shù)講座。每次隨診或?qū)W習(xí)需記錄跟師筆記、查房記錄和學(xué)習(xí)記錄。（1分）2、工作室成員在建設(shè)周期應(yīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)四大經(jīng)典著作和本?？平?jīng)典著作并在學(xué)習(xí)記錄中能體現(xiàn)自己的學(xué)習(xí)心得。（1分）3、工作室在建設(shè)周期建立門診日志、查房記錄（會診）、學(xué)術(shù)研討（講座記錄）臺帳。應(yīng)形成2?4個代表導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)診療常規(guī)；完成名老中醫(yī)臨證思辨特點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想研究報告；形成并出版名老中醫(yī)的成才歷程專著；整理研究名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方；建立名老中醫(yī)診療和日常生活資料（包括音像資料）集錦；收集整理名老中醫(yī)的主要學(xué)術(shù)論著；結(jié)合臨床，開展代表導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)的科研項(xiàng)目。（1分）4、有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人、經(jīng)典學(xué)習(xí)筆記、跟師學(xué)習(xí)筆記、跟師醫(yī)案等（2分）查閱相關(guān)資料繼承和發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想1、未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；2、跟師少一次扣0.5分，扣完為止；3、無經(jīng)典學(xué)習(xí)記錄、心得等缺一項(xiàng)扣1分；4、未收集整理名老中醫(yī)材料扣1分5、無經(jīng)典學(xué)習(xí)論文、未整理老師驗(yàn)方等扣2分。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（10分）按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2分）查閱相關(guān)資料。完成?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃扣2分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃容不完整或未按規(guī)劃執(zhí)行扣1分。制定年度重點(diǎn)專科工作計(jì)劃并按計(jì)劃執(zhí)杼2分）查閱?？圃u審相關(guān)資料。未制定年度工作計(jì)劃扣2分，工作計(jì)劃容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分），

診療方案與優(yōu)勢病種臨床路徑執(zhí)行情況（4分）查閱運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)一個扣1分，扣完為止。人才培養(yǎng)發(fā)展規(guī)劃（2分）查閱相關(guān)培訓(xùn)資料。未制定規(guī)劃扣2分，計(jì)劃執(zhí)行不完善扣1分科研工作（5分）立項(xiàng)科研執(zhí)行情況。查閱相關(guān)資料。無立項(xiàng)不得分，未按照合同上報年度執(zhí)行情況扣1分，合同到期不結(jié)題不得分。虛假信息不得分。臨床教學(xué)（20分）承擔(dān)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)（20分）。1、見/實(shí)習(xí)學(xué)生登記本（1分）2、科室講座記錄一周一次，科室講座必須有PPT或講稿的打印。3、教學(xué)查房記錄本一周一次（2—4周一次）5、學(xué)生病例書寫登記本6、試診單（即大病歷），按照實(shí)習(xí)學(xué)生登記本人員，每個實(shí)習(xí)生至少書寫一份大病歷，要求有批改。7、臨床操作規(guī)與評分（按照固定表格進(jìn)行打分，每個實(shí)習(xí)生一份）8、實(shí)習(xí)生集體評議出科鑒定（按照固定表格進(jìn)行打分，每個實(shí)習(xí)生一份）9、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)心得、見習(xí)生見習(xí)心得（按輪轉(zhuǎn)表每人一份）10、出科理論考試（每人一份），要求有批改11、教學(xué)病例收集登記本（每年20-30分）12、實(shí)習(xí)生入科教育（建立登記本并有容）查閱相關(guān)資料。做好來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的各項(xiàng)工作1、科室講座記錄本，缺一次扣一分2、教學(xué)查房記錄本，缺一次扣一分3、病例討論記錄本，缺一次扣一分4、見/實(shí)習(xí)學(xué)生登記本，缺一次扣0.5分5、學(xué)生病歷書寫登記本，缺一次扣0.5分6、試診單（大病歷），缺一次扣一分，無批改扣0.5分7、臨床操作規(guī)與評分，缺一次扣一分，無評分分扣0.5分8、實(shí)習(xí)生出科集體評議，缺一次扣一分，無評分扣0.5分9、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)心得、見習(xí)生見習(xí)心得，缺一次扣一分10、出科理論考試，缺一份扣一分，無批改打分扣0.5分11、教學(xué)病例收集登記本，缺一次扣一分12、實(shí)習(xí)生入科教育，缺一次扣一分未承擔(dān)實(shí)習(xí)或進(jìn)修工作扣5分，無年度教學(xué)計(jì)劃扣2分，無專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作扣2分，管理不嚴(yán)格扣1分繼續(xù)教育（5分）論文管理（3分）查看資料論文按時登記、存檔不按時登記存檔扣2分，有虛假論文3分最好把學(xué)生管理加上比如：衣帽整潔、遲到、早退、脫崗、曠工、累計(jì)請假、私自調(diào)班（科）、服從帶教、宿舍衛(wèi)生、私自用電等扣分值要多些（實(shí)習(xí)所在科室）負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部46/5446/54第八部分藥劑科（350分）4848/54項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注藥劑科基礎(chǔ)質(zhì)量基本知識、基本理論、基本技能考試、考核參考率100%，達(dá)標(biāo)率（達(dá)標(biāo)分三85分）100%1人次不參加扣5分，1人次不達(dá)標(biāo)扣2分環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量1組織管理查科室材料實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制科室有質(zhì)量控制小組，有質(zhì)控目標(biāo)與質(zhì)控措施每月進(jìn)行一次考核，并有記錄、一項(xiàng)不符合要求扣分2執(zhí)行制度查看具體實(shí)施辦法藥事管理委員會每半年至少召開次會議，并有會議記錄缺一次會議扣3分3臨床藥迅實(shí)地了解和查看新藥與規(guī)格改變與時通知臨床有本院藥品目錄新藥與規(guī)格改變每超1天未通知扣1分，無本院藥品目錄扣分4用藥安全監(jiān)控查看資料有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組和相應(yīng)人員，不良反應(yīng)病例按規(guī)定與時上報無相應(yīng)組織和人員扣3分，上報不與時1例扣3分5合理用藥抽查處方和不合理處方登記對不合理處方進(jìn)行登記有配伍禁忌或其它不合理處方扣1分，缺登記扣5分負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部

項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注現(xiàn)場查看并抽查處方50嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程、醫(yī)囑和處方制度，認(rèn)真審查和核對，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無誤。門診藥房發(fā)藥時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者，用法，用量，并交代注意事項(xiàng)；門診配藥實(shí)行雙簽制1人未注明、用法用量扣0.5分；發(fā)現(xiàn)1無雙簽處方扣0.5分抽查30處方與登記本（須查看總量，分包量，單味量）中藥調(diào)配稱重量要準(zhǔn)，分劑量誤差率不超過5%，復(fù)核率達(dá)到100%，出門差錯率小于1/10000，中藥飲片調(diào)劑分劑量包裝誤差率不超過±5%1不符合扣0.5分藥劑科藥品調(diào)劑管理查中藥飲片質(zhì)量管理細(xì)則與質(zhì)量控制記錄。實(shí)地查看中藥飲片藥品質(zhì)量應(yīng)有定期檢查制度禁止摻假，藥斗無串貨，不得有生蟲、霉變、走油、結(jié)串等現(xiàn)象；各飲片均要有明顯的標(biāo)識，并書寫規(guī)名。無質(zhì)量管理細(xì)則與質(zhì)量質(zhì)控記錄扣0.5分，查看項(xiàng)不符合扣1分抽查30處方所配中藥飲片所配中藥飲片必須符合炮制規(guī)，特殊煎藥須按照醫(yī)囑注明不符合扣1分抽查10名在門診中藥房取藥患者，是否了解用法用量中藥發(fā)出時必須交代煎藥方法與用法用量不符合每病人扣0.5分5050/544949/54負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注藥劑科藥品供應(yīng)管理抽查5家經(jīng)銷企業(yè)證照查5個進(jìn)口藥品；查驗(yàn)收記錄嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨，驗(yàn)收制度證照不全扣1分；1個藥品資料不全扣1分；驗(yàn)收記錄不完整扣1分查招標(biāo)藥品是否按中標(biāo)結(jié)果采購。招標(biāo)藥品須從中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，并執(zhí)行有關(guān)招標(biāo)文件的規(guī)定抽10個招標(biāo)產(chǎn)品1個不符合扣1分未完全做到扣1分查中、西藥房、藥庫等部門執(zhí)行規(guī)定情況；對麻醉藥品，精神藥品，醫(yī)療用毒性藥品，放射性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理并監(jiān)督使用。不符規(guī)定的處方，每扣1分記錄不符合規(guī)定扣1分現(xiàn)場查看藥品倉庫應(yīng)能保證藥品分別儲存，分類定位，整齊存放防止變質(zhì)失效并按有關(guān)規(guī)定與時處理存放不符合要求扣0.5分；發(fā)現(xiàn)霉變藥品扣1分隨機(jī)抽查10種藥品的價格藥品價格必須嚴(yán)格按照省、市物價部門指定價格執(zhí)行1個藥品不符扣0.5分查報告單隨機(jī)抽查10種藥檢查帳物相符率藥房帳物相符率100%（在報損圍）；藥品報損率：中成藥與西藥<0.2%，飲片<0.5%（金額）藥庫帳物不符扣1分；1個品種不符扣0.5分

查是否已實(shí)行大窗口發(fā)藥或柜臺式發(fā)藥實(shí)行門診藥房大窗口或柜臺式發(fā)藥未做到到大窗口發(fā)藥拉分負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注藥劑煎藥管理有煎藥制度煎藥必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程煎藥人員必須持證上崗查看煎藥操作規(guī)章制度煎藥人員上崗證無煎藥制度扣1分不符合規(guī)定扣1分煎藥人員無上崗證，每人扣1分科制劑管理查制劑許可證查報批、報備單檢查藥檢報告單查制劑目錄或產(chǎn)值報表含委托加工制劑醫(yī)院制劑室必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證自制制劑應(yīng)按批準(zhǔn)文號進(jìn)行生產(chǎn),按要求進(jìn)行配制制劑檢驗(yàn)合格率100%；無醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)許可證扣3分，制劑未報批扣3分；不合格制劑用于臨床扣3分，發(fā)現(xiàn)不合格報告扣1分，每下降5%扣1分5151/54醫(yī)療糾紛和事故查登記、記錄本等資料有醫(yī)療事故預(yù)防、處理預(yù)案；有醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷、意外事件登記本、醫(yī)療糾紛接待記錄本和來信來訪登記本；醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)首先由科主任負(fù)責(zé)組織接待，采取積極措施，妥善處理，并按規(guī)定上報醫(yī)務(wù)部科室每月向醫(yī)務(wù)部報告醫(yī)療安全情況；已定性的醫(yī)療事故，對責(zé)任人員處理在1月實(shí)施。無相應(yīng)預(yù)案扣5分；出現(xiàn)一起非事故糾紛扣2?10分；出現(xiàn)事故，扣10-40分第九部分檢驗(yàn)科（350分）負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控形式質(zhì)量控制目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注檢驗(yàn)科基礎(chǔ)質(zhì)*_基本知識、基本理論、基本技能考試、考核參考率100%，達(dá)標(biāo)率（達(dá)標(biāo)分三85分）100%1人次不參加扣5分，1人次不達(dá)標(biāo)扣2分環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量1組織管理查科室材料實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室有質(zhì)量控制小組，有質(zhì)控目標(biāo)與質(zhì)控措施，每月進(jìn)行一次考核，并有記錄一項(xiàng)不符合要求扣2分2檢測工作查看檢測項(xiàng)目報告單與登記開展各種酶類、血液流變學(xué)、肝腎功能檢測、電解質(zhì)、免疫、血液學(xué)與各種體液常規(guī)檢查，急查結(jié)果應(yīng)即時反饋，血常規(guī)檢查30分鐘出結(jié)果，生化檢查60分鐘出結(jié)果檢測項(xiàng)目每缺少一類扣2分、缺少一項(xiàng)扣1分。檢測無登記每項(xiàng)扣2分，檢測結(jié)果不與時報告或送交每次扣5分（特別檢測除外）。報告單書寫不工整、清晰、整潔每份扣1分；檢測錯誤每例次扣20分。3試劑配制實(shí)地查看試劑符合標(biāo)準(zhǔn)，按全國統(tǒng)一操作規(guī)程配制試劑試劑無三證每種扣5分，違犯操作規(guī)程每次扣2分4室質(zhì)量控制查有關(guān)資料有室質(zhì)量保證措施，室質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪質(zhì)控圖，失控分析按月小結(jié)一項(xiàng)做不好扣2分5室間質(zhì)量控制查看省與市室間質(zhì)控反饋單參加省與市室間質(zhì)量控制評價活動，成績合格不開展扣10分，一項(xiàng)成績不合格扣5分6技術(shù)操作現(xiàn)場考核操作符合全國統(tǒng)一操作規(guī)程一項(xiàng)不符合要求扣2分7儀器管理檢查儀器與資料符合全國統(tǒng)一儀器管理規(guī)定一項(xiàng)不符合扣1分

8消毒隔離現(xiàn)場查看符合消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)要求，執(zhí)行一人一針一管一用一滅菌，無交叉感染發(fā)生違背一人一針一管一用一滅菌原則扣5分，有交叉感染發(fā)生扣10分9血液管理查看用血情況執(zhí)行血液管理法規(guī)與有關(guān)規(guī)，根據(jù)臨床要求，提倡成分輸血，供血與時用血無登記扣10分，登記不全每漏一項(xiàng)扣1分，供血不與時一次扣5分，血液管理不符合規(guī)一項(xiàng)扣5分10醫(yī)療糾紛和事故查登記、記錄本等資料有醫(yī)療事故預(yù)防、處理預(yù)案；有醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷、意外事件登記本、醫(yī)療糾紛接待記錄本和來信來訪登記本；醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)首先由科主任負(fù)責(zé)組織接待，采取積極措施，妥善處理，并按規(guī)定上報醫(yī)務(wù)部科室每月向醫(yī)務(wù)部報告醫(yī)療安全情況；已定性的醫(yī)療事故，對責(zé)任人員處理在1個月實(shí)施無相應(yīng)預(yù)案扣5分；出現(xiàn)一起非事故糾紛扣2?10分；出現(xiàn)事故，扣10-40分第十部分放射科、。丁室、功能科（各350分）負(fù)責(zé)考核人：醫(yī)務(wù)部、器械部項(xiàng)目質(zhì)控容質(zhì)控