循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座

主要內(nèi)容一、循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。二、檢驗(yàn)臨床意義解釋—參考值和醫(yī)學(xué)決定水平概念。三、檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)主要性。四、檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)方法。五、檢驗(yàn)診療性能——正確性評(píng)價(jià)（靈敏度、特異性、ROC曲線）。六、檢驗(yàn)診療性能——有效性評(píng)價(jià)（預(yù)示值和似然比）。

1循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第1頁(yè)前言醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有效利用條件——分析性能、診療性能、正確選擇、成本——效果分析

檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)必需遵照《循證醫(yī)學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容

檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)包含診療正確性和有效性

2循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第2頁(yè)循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedcine,EBM）定義：慎重、正確、合理地使用當(dāng)前最有效證據(jù)對(duì)患者作出正確醫(yī)療決議。

關(guān)鍵：任何醫(yī)療決議確實(shí)定都應(yīng)基于客觀臨床科學(xué)研究依據(jù)。3循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第3頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)定義：應(yīng)用EBM概念和模式指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐4循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第4頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)主要內(nèi)容：適應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，采取EBM模式對(duì)常見疾病選擇可靠診療指標(biāo)，剔除不合理或無診療價(jià)值檢驗(yàn)項(xiàng)目。依據(jù)大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可靠結(jié)論，不停制訂或修訂試驗(yàn)室臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和提升檢驗(yàn)效率。采取EBM模式對(duì)當(dāng)前使用檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。5循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第5頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)→社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)Ｊ睫D(zhuǎn)變：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)→檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)6循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第6頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)試驗(yàn)室工作條件和工作模式改變操作：手工→自動(dòng)化管理：?jiǎn)我环治鲂阅堋矫尜|(zhì)量管理設(shè)置：固定集中→集中與分散（POCT）相結(jié)合職責(zé)：提供結(jié)果→參加臨床解釋檢驗(yàn)診療性能信息起源：書本雜志→電子數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果解釋：病理生理機(jī)理、權(quán)威意見→EBM7循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第7頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)EBLM對(duì)檢驗(yàn)工作者要求增加和掌握對(duì)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)知識(shí)、參加和幫助臨床正確選擇、使用診療試驗(yàn)和評(píng)價(jià)其診療性能。采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT）原理和方法評(píng)價(jià)檢驗(yàn)診療性能。采取綜合分析方法——meta分析（metaanalysis）和系統(tǒng)回顧（Systematicreview）對(duì)當(dāng)前已在使用檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。8循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第8頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)meta分析：對(duì)RCT結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析系統(tǒng)回顧：對(duì)達(dá)不到RCT要求結(jié)果進(jìn)行綜合分析（Rodgers和Levin關(guān)于“毛細(xì)管出血時(shí)間”系統(tǒng)回顧）9循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第9頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)兩個(gè)層次非量化臨床意義解釋基礎(chǔ)：病理生理、生化知識(shí)內(nèi)容正常值→

參考值增高和（或）降低臨床意義醫(yī)學(xué)決定水平量化診療性能評(píng)價(jià)基礎(chǔ)：遵照EBM標(biāo)準(zhǔn)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)內(nèi)容診療靈敏度、診療特異性、診療正確率陽(yáng)性預(yù)示值、陰性預(yù)示值陽(yáng)性似然比、陰性似然比10循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第10頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判斷一個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否大致“正常”數(shù)值和范圍，即生物學(xué)變異和分析變異范圍。★1969年芬蘭學(xué)者Grabeek提出用“參考值”代替“正常值”?！?970年IFCC成立“理論教授委員會(huì)”。★1975年后普遍接收。11循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第11頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍二、定義和類型：★定義：用于與病人作比較從同病人相同人群（性別、年紀(jì)、種族、飲食習(xí)慣……..人口特征屬于同組人）中得到數(shù)據(jù)?！镱愋停簜€(gè)體參考值和群體參考值。12循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第12頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍三、制訂步驟參考個(gè)體參考人群參考組（n不<120，≥200）參考值分布特征（n＝200～1000，正態(tài)、偏態(tài)）參考值程度參考范圍。組成選出測(cè)定分析統(tǒng)計(jì)指定13循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第13頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍四、參考值“可移植性”（必備條件）屬于同一群體內(nèi)數(shù)據(jù)。驗(yàn)證對(duì)比。對(duì)象最好為20～24歲男子（有年紀(jì)傾向者應(yīng)選擇其它年紀(jì)組）。對(duì)比數(shù)據(jù)也應(yīng)包含25、50及75百分位數(shù)數(shù)值。14循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第14頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍四、參考值“可移植性”（必備條件）標(biāo)本搜集要求和分析效能（準(zhǔn)確度、精密度、QC等）與制訂參考值完全一致。從“2”取得數(shù)據(jù)與參考組比較，是否相符，有沒有系統(tǒng)偏差，只有已知偏差起源方可作校正。15循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第15頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平概念一、由來和意義*68年Barnett提出（克服參考范圍之不足）。*有利于幫助臨床確定診療及對(duì)療效，預(yù)后判斷。16循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第16頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平概念二、定義和層次*可用于排除或確定或提醒某一個(gè)臨床情況限值*三個(gè)層次試驗(yàn)數(shù)據(jù)理論分布17循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第17頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平概念三、實(shí)例分析 例1血清鈣低鈣搐搦①②③健康高血鈣昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)血清鈣醫(yī)學(xué)決定水平參考范圍：2.25～2.65mmol/L決定水平：①1.75mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。18循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第18頁(yè)檢驗(yàn)臨床意義解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平概念三、實(shí)例分析 例2血清白蛋白①②③健康肝功效不全或腎病綜合癥血清白蛋白醫(yī)學(xué)決定水平參考范圍：35～50g/L決定水平：①20g/L；②35g/L；③52g/L。0 10 20 30 40 50 60脫水19循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第19頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)主要性一、正確認(rèn)識(shí)診療試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值前提。

二、臨床正確選擇診療試驗(yàn)基礎(chǔ)。診療疾?。ㄅ懦`敏度高，必定－特異性高）篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診療、早期治療；效益高于成本；試驗(yàn)靈敏、特異；方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉。疾病隨訪（療效考評(píng)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷）20循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第20頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)方法基本方法：新檢驗(yàn)診療試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診療方法（“金標(biāo)準(zhǔn)”）進(jìn)行雙盲、同時(shí)比較，確定其診療正確性和有效性。21循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第21頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)方法關(guān)鍵點(diǎn)：確定標(biāo)準(zhǔn)診療方法，用以正確分類（有病組和“無病”對(duì)照組）。選擇能代表研究總體研究對(duì)象（樣品）。 有病組：應(yīng)包含各種臨床類型（輕、中、重，早、中、晚,經(jīng)典和不經(jīng)典，有、無并發(fā)癥，治療前，后…） 對(duì)照組：應(yīng)選擇確無該病其它病例，包含易與該病混同其它病例。對(duì)受試者進(jìn)行盲法，同時(shí)測(cè)試。列出評(píng)價(jià)診療試驗(yàn)結(jié)果四格表，并計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。22循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第22頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)方法標(biāo)準(zhǔn)診療方法有病組“無病”組累計(jì)診療性試驗(yàn)＋真陽(yáng)性a（TP）b假陽(yáng)性（FP）a+b－假陰性c（FN）d真陰性（TN）c+d累計(jì)a+cb+dN23循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第23頁(yè)檢驗(yàn)診療性能評(píng)價(jià)方法24循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第24頁(yè)檢驗(yàn)診療性能—正確性評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)指標(biāo)診療靈敏度： 有病人群中真陽(yáng)性結(jié)果發(fā)生率，即識(shí)別有病個(gè)體能力（真陽(yáng)性率，陽(yáng)性結(jié)果符合率）。診療特異性： 無病人群中真陰性結(jié)果發(fā)生率，即識(shí)別無病個(gè)體能力（真陰性率，陰性結(jié)果符合率）。25循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第25頁(yè)檢驗(yàn)診療性能—正確性評(píng)價(jià)二、正確性評(píng)價(jià)舉例標(biāo)準(zhǔn)診療方法有病組“無病”組累計(jì)診療試驗(yàn)＋80（TP）5（FP）80＋5＝85（TP＋FP）－20（FN）95（TN）20＋95＝115（FN＋TN）累計(jì)80＋20＝100（TP＋FN）5＋95＝100（FP+TN）26循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第26頁(yè)檢驗(yàn)診療性能—正確性評(píng)價(jià)二、正確性評(píng)價(jià)舉例27循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第27頁(yè)檢驗(yàn)診療性能—正確性評(píng)價(jià)三、接收器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC）曲線和最正確診療界限確實(shí)定什么是ROC曲線？接收器操作特征曲線（ReceiverOperatingCharacteristicCurves;ROC曲線）—是描繪一個(gè)替換性試驗(yàn)臨床診療正確性“試驗(yàn)診療性能”曲線。它按不一樣診療界限以真陽(yáng)性比（即靈敏度）對(duì)假陽(yáng)性比（即1－特異性）函數(shù)作圖。28循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第28頁(yè)檢驗(yàn)診療性能—正確性評(píng)價(jià)三、接收器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC）曲線和最正確診療界限確實(shí)定ROC曲線舉例－CK值ROC曲線血清CK在不一樣分界點(diǎn)真陽(yáng)性率、真陰性率和假陽(yáng)性率比率（％）分界點(diǎn)血清CK值（U/L）≥280≥80≥40≥1真陽(yáng)性429399100真陰性9988680假陽(yáng)性1123210029循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第29頁(yè)血清CK測(cè)定ROC曲線真陽(yáng)性率30循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第30頁(yè)3.ROC曲線制備舉例說明用臨床評(píng)價(jià)試驗(yàn)中得到數(shù)據(jù)來構(gòu)建ROC曲線步驟。A全部結(jié)果（濃度單位）B有病組結(jié)果C有病組數(shù)值等級(jí)D有病組真陽(yáng)性百分位數(shù)E插入真陽(yáng)性百分位數(shù)F無病組結(jié)果G無病組數(shù)值等級(jí)H無病組假陽(yáng)性百分位數(shù)I插入假陽(yáng)性百分位數(shù)150150110—————120120220—————105———27.5105110—100100330————139090440————1988———4688220—85855.555————2585855.555————2582———6482330—8080770————317070880————345050990————4050————50440—45————45550—40————40660—35————35770—25————25880—15————15990—31循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第31頁(yè)★ROC曲線制備方法A列：二組試驗(yàn)全部結(jié)果（按遞減排列）。B列：從“A”復(fù)制有病組結(jié)果。C列：有病組數(shù)值等級(jí)，最大值為1，按遞增排列，相同數(shù)值等級(jí)取均值。D列：由C列（有病組數(shù)值等級(jí)）按公式。 P（百分位）＝r/(n+1)×100換算成真陽(yáng)性百分位數(shù)。E列：按內(nèi)插法計(jì)算公式將無病組結(jié)果（F列）中與有病組結(jié)果（B列）重合部分加入后，計(jì)算得到“插入真陽(yáng)性百分位數(shù)”。F列：從“A”復(fù)制無病組結(jié)果。G列：無病組數(shù)值等級(jí)（計(jì)算同C）。H列：由G列換算成假陽(yáng)性百分位數(shù)（計(jì)算同D）。I列：“插入假陽(yáng)性百分位數(shù)”（計(jì)算同E）。32循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第32頁(yè)★內(nèi)插法（插入真或假陽(yáng)性百分位數(shù)）計(jì)算公式P＝按內(nèi)插法計(jì)算得到真或假陽(yáng)性百分位數(shù)PA＝在插入百分位數(shù)（F列與B列重合部分）上面百分位數(shù)（D列）PB＝在插入百分位數(shù)下面百分位數(shù)（D列）R＝“插入真陽(yáng)性百分位數(shù)”結(jié)果（即該值濃度單位數(shù)）RA＝大于該值濃度單位數(shù)RB＝小于該值濃度單位數(shù)33循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第33頁(yè)例：F列105F列8834循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第34頁(yè)35循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第35頁(yè)36循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第36頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說一、若干基本概念： ★決議理論確定條件下決議不確定條件下決議（冒風(fēng)險(xiǎn)決議）★二類試驗(yàn)確診試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）非確診試驗(yàn)（替換性試驗(yàn)）★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）★診療指標(biāo)和危險(xiǎn)原因37循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第37頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說二、預(yù)示值要回答問題：預(yù)示機(jī)體有病抑或無??？異常結(jié)果（陽(yáng)性）預(yù)示有病概率？“正?！苯Y(jié)果（陰性）預(yù)示無病概率？38循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第38頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說三、決定預(yù)示值3個(gè)變量和表示公式：診療靈敏度：有病人群中真陽(yáng)性結(jié)果發(fā)生率——識(shí)別有病能力。診療特異性：無病人群中真陰性結(jié)果發(fā)生率－識(shí)別無病能力患病率：受檢人群中某病發(fā)生率－試驗(yàn)前患病概率39循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第39頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說四、預(yù)示值定義和表示公式：PV＋：指真陽(yáng)性結(jié)果百分率——預(yù)示試驗(yàn)后有病概率。PV－：指真陰性結(jié)果百分率－預(yù)示試驗(yàn)后無病概率。試驗(yàn)有效率：指真陽(yáng)性與真陰性結(jié)果之和百分率——預(yù)示試驗(yàn)后正確結(jié)果百分率。40循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第40頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說五、預(yù)示值計(jì)算公式－BAYES公式（有條件概率方程式）上式中：P·········概率θ1·······有病人群θ2·······無特定疾病狀態(tài)人群R·········代表陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果數(shù)P(θ1)·····人群患某疾病先驗(yàn)概率，相當(dāng)于患病率P(θ2)·····人群無某疾病先驗(yàn)概率，（1-患病率）P(R/θ1)··

·患有θ1疾病患者給出陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果（R）概率，相當(dāng)于診療靈敏度。P(R/θ2)··

·無θ1疾病人群中給出陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果概率，相當(dāng)于（1-診療特異性），即假陽(yáng)性結(jié)果概率。P(θ1/R)··

·是出現(xiàn)陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果（R）中確有θ1疾病后驗(yàn)概率，即PV+41循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第41頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說不一樣患病率預(yù)示值計(jì)算公式（通式）42循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第42頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說六、預(yù)示值計(jì)算舉例例一.患病率為50%時(shí)PV+和PV-疾病試驗(yàn)結(jié)果總計(jì)陽(yáng)性陰性有TPFN80＋20＝100（100）（80）（20）無FPTN5＋95＝100（100）（5）（95）總數(shù)80＋5＝8520＋95＝11543循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第43頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說44循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家講座第44頁(yè)檢驗(yàn)診療性能－有效性評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictivevalue,PV)學(xué)說六、預(yù)示值計(jì)算舉例例二.患病率為30%，靈敏度80%，特