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Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分-國(guó)際通用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型,9-12分為中型,3-8分為重型。顱腦外傷病例討論專家講座第1頁(yè)解析美國(guó)TCDB中GCS評(píng)分與病人預(yù)后。這是91年Neurosurg雜志上美國(guó)一個(gè)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中一個(gè)大宗病例分析。此表提醒格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分越低,對(duì)應(yīng)死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率,綠色表示病人恢復(fù)百分比。假如格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分,即病人既不能睜眼,也不能活動(dòng)、說(shuō)話,其死亡率在70%到80%。顱腦外傷病例討論專家講座第2頁(yè)黃XX,男,29歲。
主訴:高處墜落致頭部外傷后連續(xù)昏迷。病例一顱腦外傷病例討論專家講座第3頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第4頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第5頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第6頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第7頁(yè)緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇快速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上處理決議明確有沒(méi)有顱腦緊急手術(shù)指征明確有沒(méi)有合并傷緊急手術(shù)指征向病人家眷說(shuō)明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診顱腦外傷病例討論專家講座第8頁(yè)神經(jīng)外科??铺幚韺?铺幚韽?fù)核傷情、評(píng)定診療、糾正誤診、補(bǔ)充漏診術(shù)前準(zhǔn)備不需手術(shù)者,送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房顱腦外傷病例討論專家講座第9頁(yè)問(wèn)題1:該患者診療?問(wèn)題2:怎樣判斷顱內(nèi)高壓?問(wèn)題3:該患者當(dāng)前應(yīng)做怎樣處理?
病例一顱腦外傷病例討論專家講座第10頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第11頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第12頁(yè)病例一顱腦外傷病例討論專家講座第13頁(yè)
施XX,男,17歲。
主訴:車禍致頭部外傷后連續(xù)昏迷2小時(shí)余。
查體:病例二顱腦外傷病例討論專家講座第14頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第15頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第16頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第17頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第18頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第19頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第20頁(yè)病例二顱腦外傷病例討論專家講座第21頁(yè)韓XX,男,31歲。
主訴:車禍致頭部外傷后連續(xù)昏迷2小時(shí)余。查體:昏迷,GCS7分,E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等,直徑0.3cm,對(duì)光反射存在。眼球居中。眼震(-)。右側(cè)頂部有一處范圍約3cmT型頭皮挫裂傷,傷口內(nèi)有少許滲血。右側(cè)耳道內(nèi)有血性液體連續(xù)流出。口角無(wú)歪斜,四肢肌力檢驗(yàn)不合作,但疼痛刺激后雙側(cè)肢體均能活動(dòng),四肢肌張力正常。雙側(cè)淺反射(腹壁反射)存在,雙側(cè)膝反射++,雙側(cè)巴彬斯基征(-)。頸部輕度抵抗。
病例三顱腦外傷病例討論專家講座第22頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第23頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第24頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第25頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第26頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第27頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第28頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第29頁(yè)病例三顱腦外傷病例討論專家講座第30頁(yè)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)生命指征二十四小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)改變監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下,大于此值預(yù)后不良復(fù)查CT了解有沒(méi)有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在90%以上血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)手術(shù)治療藥品治療并發(fā)癥治療顱腦外傷病例討論專家講座第31頁(yè)過(guò)渡期可能存在病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功效紊亂腎功效紊亂、胃腸功效紊亂、內(nèi)分泌功效紊亂等全身消耗與衰竭顱腦外傷病例討論專家講座第32頁(yè)治療辦法復(fù)查CT明確顱內(nèi)改變手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對(duì)癥治療其它治療顱腦外傷病例討論專家講座第33頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南
(摘譯,1995年版)重度顱腦損傷早期復(fù)蘇過(guò)程中處理首先要快速而充分生理復(fù)蘇無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝者無(wú)須控制顱內(nèi)壓特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過(guò)分緩氣、應(yīng)用甘露醇等,甘露醇應(yīng)在足量液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用躁動(dòng)病人可用鎮(zhèn)靜劑肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用顱腦外傷病例討論專家講座第34頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓,氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改進(jìn)預(yù)后應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓過(guò)分換氣重度顱腦損傷病人復(fù)蘇基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧防止不適當(dāng)過(guò)分換氣顱腦外傷病例討論專家講座第35頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸復(fù)蘇防止低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍提升血壓治療可改進(jìn)病人預(yù)后顱腦外傷病例討論專家講座第36頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征CT異常者GCS計(jì)分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg(約270mmH2o)為增高,需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)意義主要是早期發(fā)覺(jué)顱內(nèi)血腫、腦水腫,指導(dǎo)治療,判斷預(yù)后顱腦外傷病例討論專家講座第37頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預(yù)后理想域值,當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí),應(yīng)降壓治療顱內(nèi)壓絕對(duì)數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)原因,該值各個(gè)病人及整個(gè)治療過(guò)程中是不一樣顱腦外傷病例討論專家講座第38頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓(正常腦灌注壓為70~90mmHg)(平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)腦灌注壓在70~80mmHg在為理想,低于40mmHg時(shí),腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降,傷區(qū)、血腫區(qū)下降更顯著顱腦外傷病例討論專家講座第39頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預(yù)后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg,死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時(shí),死亡率升至95%擴(kuò)容和提升血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上,有利于提升病人生存質(zhì)量生存率顱腦外傷病例討論專家講座第40頁(yè)美國(guó)重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法選擇一線治療:控制體溫、預(yù)防抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),并作腦室腦脊液體外引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療:巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)分換氣(PaCO2小于30mmHg)、開(kāi)路減壓術(shù)、提升血壓顱腦
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