醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃

醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃週次日期題目週次日期題目12/25Overview(醫(yī)療品質(zhì))104/29醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)技術(shù)探討:以SunSolarisOperatingSystem為例敦揚技術(shù)總監(jiān)鄭瑞博士23/4醫(yī)療資訊系統(tǒng)趨勢:組織架構(gòu)及經(jīng)營策略115/6醫(yī)療資訊身份識別(SAML)33/11病歷與醫(yī)囑125/13安全金鑰管理(XKMS)43/18HCA與醫(yī)療資訊安全問題135/20醫(yī)療資訊存取控制(XACML)53/25醫(yī)療資訊交換標準145/27醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(臺北聯(lián)合)64/1醫(yī)療用語與詞彙標準與應用(包含主要詞彙庫如Loinc，SNOMED，ICD，...)156/3醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(三總CIO黃援傑主任)74/8IHE醫(yī)療資料流程及醫(yī)療資訊系統(tǒng)架構(gòu)166/10醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(北醫(yī))84/15醫(yī)療資訊揭露及隱私保障技術(shù)中研院資訊所王大為博士176/17醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(耕莘醫(yī)院)94/22醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(長庚醫(yī)院)186/24專題報告及期末考醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第1頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第2頁『HCA與醫(yī)療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範普通金鑰管理機置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第3頁病歷主要性病歷是病人整體醫(yī)療歷史，是病人病情記載唯一文字資料，也是醫(yī)師為病人服務証據(jù)。能夠作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證主要文件！申請保險給付主要依據(jù)！醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第4頁電子病歷主要應用提供照護病人主要資訊衛(wèi)生主管機關(guān)做為疾病防治及公共衛(wèi)生決策主要參考資料保險機構(gòu)核付醫(yī)療費用主要醫(yī)據(jù)醫(yī)療品質(zhì)審查主要工具醫(yī)護人員教育主要教材司法裁判及醫(yī)事鑑定主要證據(jù)醫(yī)院管理主要參考資料醫(yī)藥科學研究主要資料醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第5頁病歷書寫目標病歷書寫為是清楚、完整地記載病程、病情，方便醫(yī)師間、護理人員間、和其它醫(yī)療相關(guān)人員間，相互溝通（交班、會診、其它?。?/p>

。醫(yī)療品質(zhì)好壞表現(xiàn)在病歷書寫內(nèi)容(評鑑！)。病歷是醫(yī)療給付依據(jù)(健保審查！)。病歷是預防醫(yī)療糾紛紀錄文件（legaldocument?。?。以後調(diào)查及研究。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第6頁A.溝通：交班、會診、其它用處應該有WeeklySummary或WeekendSummary,

方便值班醫(yī)師、或會診醫(yī)師很快瞭解病情。TPRsheet應該充分利用記載，方便會診醫(yī)師對病程能夠一目了然。病史都要完整、詳細、精確。體表外觀變化、X-ray變化要繪圖或攝影。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第7頁B.醫(yī)療品質(zhì)：醫(yī)院評鑑！『』：『住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討?！辉谛轮漆t(yī)院評鑑中，第『』列為十四項『必須項目』之一?！罕仨氻椖俊恢腥缬幸豁棽患案?，就是醫(yī)院評鑑醫(yī)療部門不及格！[以後評鑑有足夠時間仔細看多項紀錄內(nèi)容！]醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第8頁B(續(xù)).評鑑：病歷記錄應完整詳實

以POMR方式（clinicalpath除外）記載（必須項目）病人主訴、病史（含家庭、職業(yè)、等等）及理學檢查適當。普通檢驗適當，使病人可得到快速、安全、正確及整體病情評估及診斷。病程記錄品質(zhì)，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。主治醫(yī)師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。住院記錄：Hx,PE,impression,managementplan.各項檢討會要點之紀錄。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第9頁B(再續(xù)).評鑑時還會注意什麼？

（不一定都能夠病歷記載）住院病人應由適當主治醫(yī)師負責照護，並讓病人知悉其負責醫(yī)師（必須項目）。照會適切會診醫(yī)師、營養(yǎng)師等醫(yī)事相關(guān)?？浦魅螒獙︶t(yī)師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改進與指導。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應每日迴診並有紀錄、複簽。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第10頁B(再再續(xù)).評鑑時還會注意什麼？對病人申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之。同意書、檢查結(jié)果、檢驗報告、手術(shù)紀錄等必要紀錄應納入病歷。製作完整且適當之住院診療計畫，包含：住院目標、病名、治療以後經(jīng)過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同人之姓名等。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第11頁C.健保審查：怎樣防止費用被剔退說明病人為什麼需要繼續(xù)住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！醫(yī)師必須解釋數(shù)據(jù)變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規(guī)定重癥項目）解釋數(shù)據(jù)(data)異常變化(當前病歷最常見、最大缺點)。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第12頁C（續(xù)）.怎樣防止費用被審查剔退說明病人為什麼要做此項特殊檢查。醫(yī)師要天天寫病歷，不寫就無當天診療費。詳細描寫病況或傷勢、繪圖攝影。當前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。不太瞭解藥物療效，就要設(shè)法學習。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第13頁C(再續(xù)).怎樣防止抗生素費用被健保剔退？呈現(xiàn)感染確實存在，必須經(jīng)驗性使用抗菌藥。WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L??CRP異常增加。有發(fā)燒。（有感染也不一定會發(fā)燒）有其它癥狀：比如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc其它：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養(yǎng)等檢驗結(jié)果怎樣？攝影、繪畫??！每一、兩天詳細描寫徵候、癥狀、數(shù)值升降，改進惡化。用抗生素者，最少每五到七天記載需要繼續(xù)用藥理由。換用抗生素者，一定要寫換藥理由。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第14頁D.預防醫(yī)療糾紛紀錄文件醫(yī)療品質(zhì)好壞只能從病歷記載看出。主治醫(yī)師應該親自簽名以示負責。要天天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。一定要當天馬上寫—隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院馬上扣押病歷?。鴮懸宄勺x?？床欢煮w，法院不接收。詳細描寫病況或傷勢、繪圖攝影。下醫(yī)囑、特殊檢查、給藥日期及時間點都要清楚。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第15頁E.以後調(diào)查及研究住院期間相關(guān)主要病史不問清楚、沒做該做檢查，這份病歷將來無法用來『調(diào)查』或『研究』。Pastmedicalhx,familyhx,socialhx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫『不清楚』，不能寫『沒有』或『沒有幫助(non-contributory)』。體表變化、CXR、其它X-ray變化要繪圖或攝影。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第16頁住院病歷審查常見缺失

本

項

目審

查

要

點件數(shù)比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中主要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同時訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現(xiàn)新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(shù)(含劑量)3911.50-6.4醫(yī)囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫(yī)囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄此次就醫(yī)最主要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依癥狀出現(xiàn)時序完整記錄，含外院/ER檢查結(jié)果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，<三歲應量頭圍)164.72-10.786歲以下應”詳載”發(fā)育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似癥狀20.59-3.41應有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時另有詳細描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀錄含TPR&“BP”，最少要有“簡單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無oralulcer紀錄)41.18-4.12紀錄檢驗及檢查結(jié)果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結(jié)果3510.32+3.42Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩(wěn)病人應屢次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內(nèi)容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗、檢查之結(jié)果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫(yī)師comments內(nèi)容，包含診治、迴診教學、醫(yī)學倫理法律、全人醫(yī)療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析133.83-11.27轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過一星期應有WeeklySummary61.77-3.53詳載開立新醫(yī)囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現(xiàn)，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計劃書」，病人及醫(yī)師簽章完整(R及VS)，計劃內(nèi)容詳實3710.91+4.01醫(yī)師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經(jīng)總醫(yī)師或主治醫(yī)師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第17頁本

項

目審

查

要

點件數(shù)比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中主要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同時訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現(xiàn)新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(shù)(含劑量)3911.50-6.4醫(yī)囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫(yī)囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄此次就醫(yī)最主要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依癥狀出現(xiàn)時序完整記錄，含外院/ER檢查結(jié)果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，<三歲應量頭圍)164.72-10.786歲以下應”詳載”發(fā)育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似癥狀20.59-3.41應有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時另有詳細描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀錄含TPR&“BP”，最少要有“簡單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無oralulcer紀錄)41.18-4.12紀錄檢驗及檢查結(jié)果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結(jié)果3510.32+3.42Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩(wěn)病人應屢次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內(nèi)容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗、檢查之結(jié)果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫(yī)師comments內(nèi)容，包含診治、迴診教學、醫(yī)學倫理法律、全人醫(yī)療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析133.83-11.27轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過一星期應有WeeklySummary61.77-3.53詳載開立新醫(yī)囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現(xiàn)，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計劃書」，病人及醫(yī)師簽章完整(R及VS)，計劃內(nèi)容詳實3710.91+4.01醫(yī)師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經(jīng)總醫(yī)師或主治醫(yī)師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第18頁醫(yī)學生PrimaryCare注意事項(1/3)全部order一定要找負責學長看過countersign後才能夠丟出去執(zhí)行全部note當天一定要找負責學長看過countersign後才算完成，才能夠下班假如完成時已經(jīng)是下班時間，找值班醫(yī)師countersign找不到負責學長就call他，call不到就再call一次，還是call不到就找病房CR找不到病房CR就找任何一位住院醫(yī)師幫忙一天流程一天流程

早上晨會前翻一遍chart，先看order頁，再看TPRsheet，再看護理紀錄

有被急抽血要把data抄到lab單

病人需要先處理（可能要下加護病房？有新癥狀？原有癥狀變差？昨天有給新治療需要觀察反應？）就先找負責學長幫忙處理病人穩(wěn)定就先參加晨會

VS查房務必用紙筆記下order，不清楚當場問清楚，回護理站第一時間完成（打電話，寫照會單，寫order，key電腦；U/A,stoolOB,glucoseAC一定要有）

中午抄CBC+D/C；下午抄BCS及其它；全部labdata一定要出現(xiàn)在greensheet上（VS才看到）cultureresult要印出來貼在三號紙上抗生素及主要藥物使用天數(shù)和主要檢查（image檢查或culture）時間要呈現(xiàn)在TPRsheet上四點半前完成交班接新病人要跟值班住院醫(yī)師及實習醫(yī)師報告大約病史告訴值班住院醫(yī)師有什麼VS交待事還來不及完成，包含在等data，要開order預測晚上會發(fā)生事並交代怎樣處理週五要特別跟週六週日值班學長好好交班）醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第19頁醫(yī)學生PrimaryCare注意事項(2/3)接newpatient順序：病人到病房前用病歷號查labdata（馬上抄到lab單)，最近門診用藥，前一次病摘；病人到病房後請負責學長陪同先去看一眼（需要急處理先處理）並自我介紹；病歷到了以後看最後一次門診病歷或急診病歷；callVS順便問一下為什麼住院要做什麼；仔細看病人；最短時間內(nèi)請負責學長幫忙開order並完成order（打電話，寫照會單，key電腦）；四點半前打好初步admissionnote並請負責學長看過countersign；晚上或第二天重新修改重印一份放進病歷（原本依然留著）病人出院前一天下班前完成出院order（寫order，key出院藥，開診斷書，預約門診）病人出院後三天內(nèi)完成出院病摘多跟VS討論診斷及治療計畫，才不會被病人或家屬問倒；真被問了不會問題不要亂講，只要回答會幫忙問VS就好，之後要趕快去找到答案，再回答假如直接被問是不是學生要老實說，並強調(diào)是團隊一員天天最少看兩次病人有醫(yī)療糾紛可能病人第一時間跟病房CR報告成績絕對忠實反應表現(xiàn)；不能勝任primarycare者一律通知內(nèi)科主任室處理醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第20頁醫(yī)學生PrimaryCare注意事項(3/3)怎樣滿足病人及家屬快速處理complaint(包含reassurance，symptomatictreatment，跟學長姊或VS講)天天看兩次病人(或以上)一定要提早通知家屬狀況不好：為什麼，我們已經(jīng)做了什麼，還會做什麼，假如還是不行會怎麼樣；假如家屬有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知VS；假如VS有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知CR天天要有進度，特別是來work-up病人病人及家屬再盧說話也不能有不好情緒拒絕出院病人或家屬最好由主治醫(yī)師出面處理，不行話跟CR反應同情(即使是表面上)怎樣滿足VS

VS交代order一定要快速被執(zhí)行出院病摘三天內(nèi)完成隨時keepCR/VSinformed主動(即使是表面上)怎樣滿足CR病人出院一定要讓CR知道；不在一天內(nèi)出太多病人；盡量不在下午，晚上或假日出病人病人能夠下ICU，不過絕對不要CPR全部meeting先準時就坐再出來忙認真(即使是表面上)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第21頁住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNote(入院記錄)ProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學影像報告醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第22頁AdmissionOrders住院醫(yī)囑單DiagnosisPerforated(穿孔;有排孔)peptic(胃液素)ulcer(潰瘍)withsepsis(腐敗作用)UncontrolledDMOldCVAwithrighthemiplegia(半身麻痺)HypertensionAllergyShrimps(urticaria);penicillin(positiveskintest或urticaria(蕁麻疹)或probableanaphylactic(過敏性)shock)ConditionCriticalorguarded或其它應該讓護理人員瞭解疾病程度DietActivityMedications最好用學名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶IVfluids『誰下、何時寫』要能夠看出來醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第23頁DischargeOrders醫(yī)囑寫法DischargethisafternoonDischargetomorrowmorningDischargeagainstmedicaladvice(簡寫為dischargeAMA，最好不要寫AAD)不宜寫maybedischarge(MBD)！出院指示出院處方必須寫藥學名、劑量、服用方法、供應天數(shù)。後續(xù)安排OPDF/Uin3days;ReferredbacktoDr.Lin’sclinic醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第24頁TPRsheet能夠記載日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage排水之量；主要治療藥物、抗生素及其劑量；會影響TPR藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療；主要檢查或處理：手術(shù)、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細菌培養(yǎng)、外送檢驗、其它可能常會問到、提到，和病況進展有關(guān)事項；主要檢查結(jié)果、需要經(jīng)常追蹤數(shù)據(jù)：WBC、CRP、培養(yǎng)結(jié)果、等等；突發(fā)事件：跌倒、昏迷、seizure、等等；（目標就是要使醫(yī)護人員或其它人員，對住院後病程，只看TPRsheet就能夠一目瞭然。）醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第25頁住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學影像報告醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第26頁AdmissionNoteChiefComplaintsPresentIllnessPastHistoryPersonal,socialandoccupationalhistoryFamilyHistoryReviewofSystemsPhysicalExaminationImageandLaboratoryImpressionPlanofmanagementandtreatment醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第27頁(入院記錄)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第28頁AdmissionNoteChiefComplaints用病人自己話來描述發(fā)病時間不要只寫出日期、月份或星期Abdominal(腹部)painsincelastSunday.(不好)精簡，適當形容詞Progressiveabdominaldistention(膨脹)4daysbefore(或priorto)admission.Intermittent(間歇)abdominalpainfor4hours.Suddenonsetofsharpepigastric(上腹部)painfor2hours.Tarrystool(黑便)overthepasttwodays.不能只寫foroperation,forchemotherapy(化學療法)…，要加上為什麼要做上述治療！e.g.Coloncancerdiagnosed2weeksago.醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第29頁AdmissionNotePresentIllness記錄原則：按癥狀出現(xiàn)先後順序記錄時間最好少用日期不要只寫LMD或localhospital慢性病必需記錄使用藥物名稱和劑量、病人服藥情形和反應。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第30頁Writing“PresentIllness”1.開場白-選擇基本資料中之關(guān)鍵詞，融合過去相關(guān)病史及主訴作為開場白，如此可將病例全貌摘要地呈現(xiàn)出來，有助於列舉出各個問題，並開啟解決問題步驟。

例：This65year-oldman,whoisaconstructionworkerwithahistoryofappendectomy,wasadmittedfromourERbecauseofintermittentabdominalpainfor2days.SKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第31頁2.接著，有系統(tǒng)地記載有助於診斷及治療資料(包含癥狀、過去檢查、治療與治療反應等)來推敲問題。一些與主訴相關(guān)negativesymptoms或history也應寫出，對鑑別診斷相當主要。3.住院理由或適應癥也應在最後簡要地陳述。SKHWriting“PresentIllness”醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第32頁AdmissionNotePresentIllness【例】The50y/omalepatientisacaseofhypertension,DMandoldCVAfor10yearswithregularmedications.不要稱病人為maleorfemale–manorwoman,boyorgirl.防止稱病人為“acase”–Thepatienthashadhypertension…“regularmedications”–takingmedicineasordered醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第33頁Presentillness寫法

不完整電報式子句Highfeverupto39°C,suddenonset,dailyspikefor4days;rigor(+)initially;slightdizziness(+);poorappetite(+);severemalaise(+)。VisitedDr.Chen’sclinic(Address:…,Tel#:…)dailyfor3days,IVinjectiondailyandtwokindsoft.i.d.tablets;noimprovement。[查問癥狀初發(fā)時正在做什麼，能夠刺激病人回憶]。Muscleache(+),generalized,severe;mod.bitemporalheadache(+).Drycough,dyspnea,sincethismorning;rapidlyprogressive.CametoER。Neededoxygenrightaway。Nourinaryorrespiratorysymptoms.Loosestoolx2;nausea(+)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第34頁AdmissionNotePastHistory普通以發(fā)生時間先後決定記載次序。手術(shù)史:手術(shù)之時間、當時診斷、有無器官切除、有無輸血、住院多久、追蹤多久。藥物史需特別著重過去對藥品過敏反應，包含多久以前發(fā)生，藥物名稱、發(fā)生時癥狀及其處理辦法。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第35頁AdmissionNote

Personal,socialandoccupationalhistory生產(chǎn)史、發(fā)展史、教育程度、職業(yè)現(xiàn)況(職業(yè)與職稱)、婚姻狀況癖好、習慣、飲食睡眠情況有無抽煙(量及期間)、喝酒(量及種類)、咖啡、檳榔、藥物月經(jīng)、懷孕、生育史醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第36頁AdmissionNote

FamilyHistory遺傳或接觸性疾?。哼^敏、癌癥、感染性疾病、精神疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病、癲癇、痛風、中風…等包含最少三代族譜繪畫醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第37頁Historytaking要詳細精確！醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第38頁AdmissionNote

ReviewofSystem是為了怕遺遺漏一些訊息，應再回顧檢查各器官系統(tǒng)問題、癥狀及疾病。有問題者還要詳細問，並放入PastHistory或PresentIllness中。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第39頁AdmissionNote

PhysicalExamination寫出異常敘述，而不是用診斷名稱。如：結(jié)膜是蒼白，可能是貧血，但不要就寫anemic，寫pale就好！鞏膜是黃，不要寫jaundice，要寫icteric。長度及大小最好使用公分來記，防止用egg-sized,palm-sized等！以圖表示更加好，但要精確！醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第40頁AdmissionNote

Impression診斷應儘量完整，少用簡寫，除了病名外最好加上程度。Cirrhosis,alcoholic,ChildclassC;Spleenlaceration,GradeI,hemodynamicstable;OldCVA,withrighthemiplegia小心用R/O，不要沒有其它診斷就直接寫ruleoutXXX.Fever,suspectedofUTI,R/Odrugfever.假如診斷暫時無法確定，能夠?qū)慺ever或chestpain,causetobedeterminedImpression之後宜有DifferentialDiagnosis.醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第41頁AdmissionNote

Plan依處置之優(yōu)先順序順列，列出預計檢查與治療計劃，包含照會、用藥等。不要只寫：Togiveivfluids.TogiveantibioticsTogiveantihypertensives藥名最好用學名、寫明劑量、給藥途徑及頻率。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第42頁住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學影像報告醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第43頁ProgressNote寫法普通以Problem-OrientedMedicalRecord(POMR)方式來書寫，最常採用Subjective-Objective-Assessment-Plan(S.O.A.P.)

模式，針對每一個activeproblem逐項(或擇要)寫出SOAP，特別注意病情變化、評估及處理方式。 應天天書寫，內(nèi)容不能一成不變，切忌張貼同樣字句??！無用數(shù)據(jù)無須天天打（貼）！主治醫(yī)師應counter-sign(複簽)，並加以修改或評語與追加。不論何種方式，其內(nèi)容：一定要記載已接收治療、病情進展及對醫(yī)療效果評估。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第44頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第45頁SOAP記錄方式S(subjective):symptoms(chiefcomplaints)O(objective):signs(physicalexam)&labresultsA(assessment):impression/diagnosisandpatientordiseaseconditionP(plan):approachestodiagnosis(labtests)approachestotherapy(medications,procedures,operation,etc.)approachestohealthcareeducationSKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第46頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第47頁Problem-orientedProgressnote之內(nèi)容按照住院時列舉之Impression，逐項討論。給了什麼治療？有沒有好轉(zhuǎn)（數(shù)據(jù)）？為什麼？以後怎樣處理？先寫有關(guān)此診斷之癥狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌肉痛、頭痛、等等。再記載有關(guān)此診斷之檢驗數(shù)據(jù)，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。提醒今天是用什麼治療第幾天。不寫第幾天，就常會使用過久。說明此問題在你判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？最後說明為了解決當前問題，或潛在問題，要再作何檢查或治療。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第48頁例：#1 Chestpain S:___________ O:___________ A:___________ P:___________

#2 UpperGIbleeding S.O.A.P.

#3 Arrhythmia S.O.A.P.SKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第49頁Assessment錯誤寫法

只重複寫出住院時之impression而沒有評估Sepsis,R/OpneumoniaDMtype2CervicalCA,S/PtotalhysterectomyDiarrhea醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第50頁Assessment/Plan寫法(例一)

給了什麼治療？有沒有好轉(zhuǎn)？為什麼？以後怎樣處理？(隨期間而會逐漸改進治療，如抗生素、手術(shù)後、及其它大部分處理，應該寫今天是第幾天治療)Sepsis,R/Opneumonia:3rddayofcefuroxime1.5gm.q8h.Clearlyimproving.TocontinuethesameRx.for6-7days.DMtype2:Sugarlevelisundercontrolwith…..HistoryofcervicalCAS/Ptotalhysterectomy

:CheckedbyGyn.Nosignsofrecurrence.Diarrheahasstopped3daysafteradmission.Stoolculture(-),causeunknown;relatedtothepneumonia?醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第51頁Assessment/Plan寫法(例二)

給了什麼治療？有沒有好轉(zhuǎn)？為什麼？以後怎樣處理？Highfever:Received5daysofempiricclarithromycin500mg,bid.Doesnotseemtobeimproving.Maybeviralinfection.WillD/Ctheantibioticandobserve.Tocheckthereportofinfluenza,parainfluenzavirusantibodies.Renalfunctionisworsening,willcheckforHantavirusandLeptospiraantibodies.Nojaundice.Vomitedtwiceyesterday.2hoursafterlunch.Nodiarrhea.Nomeningealsigns.Causenotclear.Tocontinueobservation.醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第52頁WeeklySummaryWeekendsummary幫助值班醫(yī)師瞭解病情。內(nèi)容應該含：病人何時住院住院主要問題是什麼過去一週做了什麼處置病情及治療反應怎樣下週計畫是什麼不是將住院記錄COPY過來！醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第53頁住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學影像報告醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第54頁ConsultationNote有照會時除了寫會診單外，應該在病程記錄中寫照會那一科醫(yī)師，並把照會醫(yī)師回覆意見簡要寫在病歷裡。寫會診單時應多寫有關(guān)病人病史及檢驗數(shù)據(jù)，以下客套話可免寫：Wesincerelyrequest…Yournationallyreputabelexpertise,醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第55頁InvasiveProcedureRecord全部侵入性檢查和處置都應以紅筆記錄，包含：各種內(nèi)視鏡檢查、血管攝影、組織切片、各種體液抽取、導管放置、氣管插管…等記錄內(nèi)容：執(zhí)行時間、地點執(zhí)行原因、方法、麻醉方式檢查時發(fā)現(xiàn)、處置方法、有無併發(fā)癥執(zhí)行者及協(xié)助者姓名醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第56頁住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學影像報告醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第57頁DischargeSummary應注意事項(1)1.出院診斷 Primary(主要診斷)–引發(fā)病人此次住院主要病況

Secondary(次要診斷)–原已存在或者後來才發(fā)展病況，且影響醫(yī)療/住院天數(shù)者。

*與此次住院醫(yī)療無關(guān)疾病不應包含在內(nèi)

例:主要診斷： 1)acutecongestiveheartfailure 2)acutemyocarditis(心肌炎) 次要診斷： 1)aspirationpneumonia 2)ventriculartachycardiaSKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第58頁DischargeSummary應注意事項(2)2.Briefhistory：不要重覆冗長住院記錄中所寫presentillness，應簡單地描述病人住院之理由及相關(guān)現(xiàn)在病史。3.Hospitalcourse：應扼要地依時程描述(不要用列表方式)病人住院期間所作過主要檢查與治療經(jīng)過。4.檢驗結(jié)果(Labresults)：不應列出全部血液及生化報告，應將他們消化後，寫出與病況有關(guān)positive與pertinentnegativefindings。SKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第59頁DischargeSummary應注意事項(3)5.Dischargemedications：應以獨立heading列出全部出院用藥，藥物名稱須用genericname；要寫出劑量(100mg，不寫onetablet)與使用方法。6.Follow-upplan(追蹤計劃)。7.Instructionstothepatient(給病人指示)：這點在國內(nèi)做得最不夠，常被忽略。衛(wèi)生署病歷書寫範例也沒特別強調(diào)，只是列舉“出院後之建議及用藥”(Recommendationsandmedications)。8.應寫出referringphysician或primarycarephysician名字，並且寄一份出院摘要影印本給他們。SKH醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第60頁醫(yī)學名詞(1/4)allergy過敏性AntibioticsAlbumin,globumin(A/G)白蛋白/(globulin球蛋白)abdominalpain腹痛Abdomendistension腹部膨脹asthma氣喘arrythmia心律不整Bradycardia心跳緩慢bleeding出血BUN/Cr血尿素氮/肌酸甘29.bilirbin(bilirubin膽紅素)bil.(bilateral)左右兩側(cè)chillnessculture(blood,urine,stool,wound)培養(yǎng)(血液尿液,糞便,傷口)chronic,acute慢性,急性complainconscious意識Condition情況、狀況clot血塊32.Bloodsugar血糖coffeeground咖啡色液體(引流物)cough咳嗽cyanosischestcare胸腔護理chloride氯化物Comascale昏迷指標chestX-ray胸腔X光醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第61頁醫(yī)學名詞(2/4)diarrhea腹瀉edema,swelling水腫,腫脹fever發(fā)燒fracture骨折fingerstick手指插入(吸指癖)glycerinballenema甘油球灌腸GOT/GET胺基轉(zhuǎn)移酶(GOT/GPT)hemoglobin血紅素History病史Hemoturialiver/renalfunction肝臟/腎臟功效lung肺murmur雜音mass質(zhì)、塊NP,newpatient新病人negative陰性nausea噁心NGirrigation鼻胃管引流術(shù)neurosis精神官能癥potassium鉀positive陽性Puilsize醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第62頁醫(yī)學名詞(3/4)sodium鈉R/O,ruleout疑似steroid類固醇tumor,cancer腫瘤,癌癥Tarrystool黑便sputum痰液Tachycardia心勃頻數(shù)Reamovefoley移除尿管suicide自殺V/Svitalsignsstable生命徵象whitecount白(血球)計數(shù)ulcer潰瘍vomited嘔吐wheezingwoundpain,discharge,infection傷口疼痛,分泌物,感染醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第63頁『HCA與醫(yī)療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範普通金鑰管理機置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第64頁交易登入網(wǎng)路下單確認交易內(nèi)容完成簽章及核驗客戶下單驗簽流程示意圖資安實例:證券交易網(wǎng)路下單醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第65頁醫(yī)療資訊安全問題-1資訊定義資訊是一種資產(chǎn)，就像其它主要營運資產(chǎn)一樣有價值，所以需要持續(xù)給予妥善保護。(CNS17799)資訊類型資訊能夠列印成書面表示、以電子方式儲存、以郵寄或電子郵件傳送，也能夠影片或口頭方式說明。不論資訊之形式為何，以何種方式與他人共享或儲存，都應以適當方式加以保護。(CNS17799)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第66頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第67頁安全需求資料保密性（Confidentiality）預防他人窺探資料內(nèi)容。資料完整性（Integrity）預防他人竄改資料內(nèi)容。身分鑑別（Authentication）確認資料來源。不可否認性（Non-repudiation）資料發(fā)送方無法否認曾經(jīng)發(fā)送資料。

可用性（Availability）正當使用者有權(quán)存取他們需要資料。存取控制（Accesscontrol）將未授權(quán)使用者拒之門外。通常合併使用存取控制可搭配身分鑑別共同使用。不可否認性可與身分鑑別共同使用。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第68頁醫(yī)療資訊安全問題-2資訊安全之特徵機密性(confidentiality)：確保只有經(jīng)授權(quán)人才能存取資訊。完整性(integrity)：保護資訊與處理方法正確性與完整性?？捎眯?availability)：確保經(jīng)授權(quán)使用者在需要時能夠取得資訊及使用相關(guān)資產(chǎn)。C.I.A三者間可依不一樣之組織需求，而有不一樣之權(quán)重。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第69頁醫(yī)療資訊安全問題-3資訊安全主要性全球e化趨勢，網(wǎng)路地球村形成對資訊技術(shù)依賴加深威脅來源增加：駭客工具、技術(shù)取得輕易「資訊安全」成為各種網(wǎng)路交易前提，惟有在安全無虞狀況下，各種網(wǎng)路應用才得以發(fā)展醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第70頁醫(yī)療院所系統(tǒng)推廣架構(gòu)(1/2)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第71頁醫(yī)療院所系統(tǒng)推廣架構(gòu)(2/2)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第72頁病歷之安全性為防範病歷被不當窺視，在本網(wǎng)站調(diào)閱他人病歷時，必須符合以下全部條件：須有當事人授權(quán)同意須確實含有醫(yī)師身分，以HCA（衛(wèi)生署醫(yī)療憑證中心）所發(fā)有效之醫(yī)師卡驗證。須為本網(wǎng)站所允許查閱電腦IP。提供監(jiān)控機制，讓您可查詢到您病歷被調(diào)閱狀況。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第73頁電子病歷交換

病歷以Web-Based方式交換以瀏覽器查詢電子病歷透過網(wǎng)際網(wǎng)路進行病歷交換共享遵行醫(yī)療資訊標準：HL7、CDA、DICOM以SSL提供交換資料安全性病歷完成後無法更改模擬紙本病歷，將每一份病歷資料視為一份病歷文件更改病歷時，取消之舊病歷仍可查詢得到將電子簽章上傳到電子病歷索引中心存證，達到不可否認性不影響現(xiàn)有醫(yī)院資訊系統(tǒng)效率獨立於醫(yī)院資訊系統(tǒng)外之電子病歷資料庫醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第74頁電子病歷分段加密醫(yī)療資訊安全意義暫存病歷私密性病友對個人病歷資料自主性以角色為基礎(chǔ)病歷資料權(quán)限控管兩份Session-Key執(zhí)行加解密動作醫(yī)師–對方醫(yī)院SessionKey(KDS)病人–對方醫(yī)院SessionKey(KPS)病人Profile醫(yī)師Profile醫(yī)療機構(gòu)Profile病人病歷資料KPS加密KDS加密醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第75頁醫(yī)療資訊安全問題-4醫(yī)療資訊安全發(fā)生實例84年11月市長選舉時臺中市胡市長事件86年11月疾病管制局外洩肺結(jié)核病患名單…(more)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第76頁InformationSecurityPurposesConfidentialitytheabilitytorestrictthereleaseofinformationtothoseauthorizedtohaveitIntegritytheassurancethathealthinformationhasnotbeenalteredmaliciouslyorinadvertentlyAvailabilityaccesstoinformationinfaceofunexpectedeventssuchassystemfailure醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第77頁SecurityGoalsandRequirementsThereisnosuchthingasabsolutesecurityTherearerisksandcountermeasurestoaddresstheserisksNothingcaneverbeproventobe100%secureButwecanmakethecostofbreakingintoasystemmoreexpensivethanthevalueoftheinformationitcontainsSecurityrequirementsvarywithdifferentapplicationsThere'snouniversalchecklistTherearecommonrequirements,buttheymaynotallapplySecuritymustbebasedonstrong,openstandards

toensureinteroperabilitybetweenplatformsWeneedastandardthatsayshowthesesecuritystandardscanbeusedforWebservices醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第78頁安全保證需求一、資料保密性(Confidentiality)：確保資料不遭第三者偷窺取，以保障資料隱私權(quán)益；可透過資料加密技術(shù)來完成。二、資料完整性(Integrity)：確保資料未遭有心人士竄改，以保障資料之完整性及正確性；可藉由電子簽章及資料加密技術(shù)加以保護。三、來源辨識性(Authentication)：確認交易雙方身分，預防身分被偽造及冒用；可經(jīng)由電子簽章及公鑰基礎(chǔ)架構(gòu)給予防範。四、不可否認性(Non-repudiation)：防止交易雙方事後否認有收發(fā)資料行為事實；可透過電子簽章及公鑰基礎(chǔ)架構(gòu)來達成醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第79頁資訊安全管理機制3.資訊資產(chǎn)

9.營運持續(xù)管理(BCP)10.遵照(compliance)2.

組織8.系統(tǒng)開發(fā)與維護5.實體與環(huán)境安全

4.人員

6.通訊與操作7.存取控制1.資訊安全政策目標:

保密Confidential,完整Integrity,可用Availability醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第80頁『HCA與醫(yī)療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範普通金鑰管理機置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第81頁醫(yī)療資訊安全與隱私保護-1

全球電子化時代來臨，衝擊著健康產(chǎn)業(yè)整體結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)，當生命議題面對即時性、互動性電子化時代得以提昇品質(zhì)並降低成本同時，怎樣建立安全網(wǎng)路交易環(huán)境以確保生命資料在網(wǎng)路傳輸過程不遭受偽造、竄改，同時保障個人生命隱私權(quán)利等問題，除了技術(shù)面之因應考量外，相關(guān)法令規(guī)範、作業(yè)流程等內(nèi)容皆須嚴謹制訂、評估與探討。美國在1974年國會推出隱私權(quán)法後，陸續(xù)於1986年推動電子通訊隱私權(quán)法、1987年電腦安全法、1991年通訊消費者保護法，直到1996年8月由柯林頓總統(tǒng)任內(nèi)通過主要醫(yī)療保險法案-健康保險可攜性及責任性法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct-HIPAA），電子化對於健康產(chǎn)業(yè)影響才真正備受矚目。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第82頁醫(yī)療資訊安全與隱私保護-2

由研究來推動電子化醫(yī)療資訊應使用方法制環(huán)境之建構(gòu)，以確實保障醫(yī)療資訊安全及私密性，並透過適時宣導，期能降低民眾對於醫(yī)療資訊電子化疑慮。激發(fā)其關(guān)心與瞭解未來健康產(chǎn)業(yè)可能動向與因應之道。從社會面、法律面、管理面、技術(shù)面、標準面與實務面等探討醫(yī)療資訊安全與隱私保護等相關(guān)議題內(nèi)容將純粹以醫(yī)療實務和社會演化趨勢等不一樣觀點進行深度探討，並構(gòu)築醫(yī)療資訊安全與隱私之規(guī)範，以提供醫(yī)療院所和普通大眾對於醫(yī)療資訊發(fā)展之省思。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第83頁「醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移和歸責性（HIPAA）」為規(guī)範資訊之安全性與機密性，以達到個人醫(yī)療隱私需求，美國聯(lián)邦政府於1996年通過HIPPA醫(yī)療安全條例，主要是針對個人醫(yī)療資料安全、隱私以及資料交換定出醫(yī)療資訊管理標準，明定關(guān)於醫(yī)療保健行業(yè)所必需具備資訊安全內(nèi)容，目標在於確保醫(yī)師診斷與處方籤開例等醫(yī)療行為到全部醫(yī)療測試紀錄等等全部醫(yī)療資料完整性與安全性之外，而達到全方位病人看護醫(yī)療品質(zhì)提昇。HIPPA醫(yī)療安全條例涵蓋在美國境內(nèi)全部與健康醫(yī)療行業(yè)相關(guān)每一個領(lǐng)域，從醫(yī)師個人辦公室、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療支援服務等。所以，全部從事與醫(yī)療健康有關(guān)人員皆受此一條例規(guī)範。其所影響範圍相當廣泛，包含相關(guān)健康計畫、雇主、公立健康醫(yī)療單位、醫(yī)院、人壽保險、情報交換所、帳務處理企業(yè)、資訊系統(tǒng)供應商、服務組織以及大學等等。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第84頁HIPAA架構(gòu)HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct(HIPAA)--1996TITLEIHealthCareAccess,PortabilityandRenewabilityTITLEIIPreventingHealthCareFraudandAbuseTITLEIIITaxRelatedHealthPlanProvisionsTITLEIVApplicationandEnforcementofGroupHealthPlanRequirementsTITLEVRevenueOff-Sets確保醫(yī)療保險之可進性、益使用性及延續(xù)性預防醫(yī)療照護浮報與濫用醫(yī)療保險稅率減免強制團體納入醫(yī)療計畫法規(guī)收入補償法規(guī)管理單一化AdministrativeSimplificationPrivacy隱私權(quán)Security資訊安全EDI電子資料交換TransactionCodeSetsIdentifiers醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第85頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第86頁電子病歷隱私與安全電腦技術(shù)、工具及作業(yè)平臺成本操作方便隱私資料安全大眾期待法規(guī)制度醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第87頁醫(yī)療資通安全政策規(guī)範:

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個人資料保護法」為例醫(yī)療資通安全目標AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權(quán)保護機制建議醫(yī)學之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第88頁醫(yī)療資通安全目標全球電子化時代來臨，衝擊著健康產(chǎn)業(yè)整體結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)，當生命議題面對即時性、互動性電子化時代得以提昇品質(zhì)並降低成本同時，怎樣建立安全網(wǎng)路交易環(huán)境以確保生命資料在網(wǎng)路傳輸過程不遭受偽造、竄改，同時保障個人生命隱私權(quán)利等問題及資通安全解決方案，如確保醫(yī)療健康資訊在傳輸過程中之完整性、機密性、不可否認性，降低民眾對於醫(yī)療資訊電子化後，對病患隱私保障疑慮，是醫(yī)療系統(tǒng)安全刻不容緩議題。美國在1974年國會推出隱私權(quán)法後，陸續(xù)制訂電子通訊隱私權(quán)法、電腦安全法、通訊消費者保護法，直到1996年通過主要醫(yī)療保險法案-健康保險可攜性及責任性法案（Health

Insurance

Portability

and

Accountability

Act

-HIPAA），可見醫(yī)療系統(tǒng)安全對於健康照護產(chǎn)業(yè)主要影響。醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第89頁醫(yī)療資通安全政策規(guī)範:

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個人資料保護法」為例醫(yī)療資通安全目標AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權(quán)保護機制建議醫(yī)學之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第90頁AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)客服:「東東披薩店您好!請問有什麼需要我為您服務?」顧客:「妳好,我想要………」客服:「先生,請把您AIC會員卡號碼告訴我.」顧客:「喔!請等等,12345678.」客服:「陳先生您好,您是住在泉州街一號二樓,您家電話是23939889,您企業(yè)電話是23113731,您行動電話是0939956956.請問您現(xiàn)在是用哪一個電話呢?」顧客:「我家,為什麼妳知道我全部電話號碼?」客服:「陳先生,因為我們有連線到『AICCRM系統(tǒng)』.」顧客:「我想要一個海鮮披薩……」客服:「陳先生,海鮮披薩不適合您.顧客:「為什麼?」客服:「根據(jù)您醫(yī)療紀錄,您有高血壓和膽固醇偏高.」顧客:「那……妳們有什麼能夠推薦?」客服:「您能夠試試我們低脂健康披薩.」顧客:「妳怎麼知道我會喜歡吃這種?」客服:「喔!您上星期一在中央圖書館借了一本《低脂健康食譜》.」顧客:「哎呀!好……我要一個家庭號特大披薩,要多少錢?」

客服:「嗯,這個足夠您一家十口吃,六百九十九元.」顧客:「能夠刷卡嗎?」客服:「陳先生,對不起,請您付現(xiàn),因為您信用卡已經(jīng)刷爆了,您現(xiàn)在還欠銀行十萬四千八百零七元,而且還不包含房貸利息.」

顧客:「喔!那我先去附近提款機領(lǐng)錢.」

客服:「陳先生,根據(jù)您記錄,您已經(jīng)超過今日提款機提款限額.」

顧客:「算了!妳們直接把送披薩來吧,我這裡有現(xiàn)金.妳們多久會送到?」

客服:「大約三十分鐘,假如您不想等,能夠自己騎車來.」

顧客:「什麼?!」

客服:「根據(jù)『AICCRM系統(tǒng)』記錄,您有一輛摩托車,車號是GY-7878.」

顧客:「……＃@$%^&$%^&※!」

客服:「陳先生,請您說話小心一點.您在八十九年四月一日用髒話欺侮警察,被判了十日役.」

顧客:「………………」

客服:「請問還需要什麼嗎?」

顧客:「沒有了,是不是有送三罐可樂?」

客服:「是!不過根據(jù)『AICCRM系統(tǒng)』記錄,您有糖尿病…………」醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第91頁醫(yī)療資訊揭露及隱私保障技術(shù)隱私權(quán)概述隱私之法律規(guī)範隱私保護技術(shù)醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第92頁隱私權(quán)概述隱私權(quán)定義:個人與公害平衡點隱私權(quán)定義應有保障不可揭露無限上綱HIVAIDS(MagicJohnson)維護公共利益SARS臺灣抗生素醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第93頁隱私之法律規(guī)範個人隱私權(quán)法律電腦處理個人資料保護法在充分通知下行使之同意權(quán)(InformedConsent)隱私個人資料由個人控制專賣單位確保隱私

「醫(yī)療資訊安全與隱私保護綱領(lǐng)」草案醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第94頁醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第95頁隱私保護技術(shù)公開資料庫去識別化僅限資料中心使用(健保資料)資料庫連結(jié)生醫(yī)資訊共享機制醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第96頁醫(yī)療資通安全政策規(guī)範:

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個人資料保護法」為例醫(yī)療資通安全目標AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權(quán)保護機制建議醫(yī)學之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第97頁病人隱私權(quán)問題?

你去看病醫(yī)生就能夠在電腦上看到你之前看病得資料是嗎?是全部得資料都看到嗎?還是只有一部份呢?假如都看到那有陽委問題人萬一之前看過泌尿科現(xiàn)在感冒了去看內(nèi)科醫(yī)生明明就不關(guān)這個醫(yī)生事他卻都看到了對個人隱私不會照成侵害嗎?「醫(yī)師獲得病患之相關(guān)資訊愈少，醫(yī)師所擔負之風險相對降低。病患如因不註記相關(guān)紀錄產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，責任之負擔輕易向病人傾斜?！?/p>

ParsonsandParsons在︿醫(yī)療照顧倫理學﹀一書探討醫(yī)病關(guān)係「最理想地，是醫(yī)生能以醫(yī)療人員所重視品質(zhì)，如專業(yè)知識、科學技術(shù)、效率、客觀性與能力，再配合人性品質(zhì)如溫馨、瞭解與熱情。能夠有能力由病人立場去瞭解病是非常主要。醫(yī)病關(guān)係應該是一個人對另一個人關(guān)係?！?/p>

醫(yī)學資訊安全課程規(guī)劃第98頁病人隱私權(quán)問題?隱私權(quán)是人權(quán)基本權(quán)力，在很多醫(yī)療場所都會在電梯內(nèi)或其它開放空間上貼上「保護隱私，請勿談論病人病情」標語而依中華民國醫(yī)師公會「醫(yī)師倫理規(guī)範」第11條規(guī)定，醫(yī)師應尊重病人隱私權(quán)，除法律另有規(guī)定外，醫(yī)師不會無