怎樣寫好病程記錄專家講座

病歷是什么？《病歷管理要求》第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。當包括司法判定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”怎樣寫好病程記錄專家講座第1頁國家衛(wèi)生部《病歷管理要求》第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制病歷資料包含：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗匯報、醫(yī)學影像資料、特殊檢驗（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉統計單、病理資料、護理統計、出院統計等。怎樣寫好病程記錄專家講座第2頁國家衛(wèi)生部《病歷管理要求》第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或者專（兼）職人員應該在患者或者其代理人在場情況下，封存死亡病例討論統計、疑難病例討論統計、上級醫(yī)師查房統計、會診統計、病程統計等。怎樣寫好病程記錄專家講座第3頁

病程統計是反應病人住院期間病情演變和診治經過及其它特殊情況統計

什么是病程統計？怎樣寫好病程記錄專家講座第4頁病程統計統計內容患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況改變，新癥狀出現與體征改變，并發(fā)癥發(fā)生處理辦法及效果；主要輔助檢驗結果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實施辦法；醫(yī)囑更改及理由；怎樣寫好病程記錄專家講座第5頁使用二線/三聯抗菌藥品指征/理由/依據；使用細胞毒化、靜脈內高營養(yǎng)指征；?？铺厥庥盟幹刚鳎唤y計會診目標,會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；怎樣寫好病程記錄專家講座第6頁有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當日應有病程統計（操作過程、結果）；輸血或使用血液制品應統計輸血指征；向患者及其近親屬通知診療方面主要事項及反饋意見等，如診療（手術）方案變更、藥品可產生不良不應等。

怎樣寫好病程記錄專家講座第7頁應對病歷統計內容進行補充及完善（如：診療及依據、判別診療分析、診療計劃等），應包含：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取主要診療辦法及效果評價；(4)對主要醫(yī)囑更改及理由。查房統計怎樣寫好病程記錄專家講座第8頁8、搶救統計搶救統計應在搶救結束后6小時內完成，包含：病情改變情況，搶救時間及辦法，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。怎樣寫好病程記錄專家講座第9頁首次病程統計必須有：（1）病例概述（2）病例特點（3）診療依據及判別診療（4）診療計劃怎樣寫好病程記錄專家講座第10頁（1）病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年紀、職業(yè)等普通項目，主訴簡明現病史，與此次疾病相關既往史、個人史、家族史，體格檢驗（主要統計陽性體征及有意義陰性體征，體查內容應較全方面同時重視突出專科病歷相關特點），主要輔助檢驗結果等。

怎樣寫好病程記錄專家講座第11頁應包含疾病流行病學特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義陰性體征，主要試驗室檢驗和器械檢驗結果等，疑難病例診療不清，能夠做出診療分析；診療依據怎樣寫好病程記錄專家講座第12頁應包含需與初診疾病相判別疾病名稱、流行病學特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義陰性體征、主要試驗室檢驗和器械檢驗結果以及相關判別關鍵點等。判別診療怎樣寫好病程記錄專家講座第13頁包含詳細檢驗項目、擬實施治療護理辦法及擬完成時間等

診療計劃怎樣寫好病程記錄專家講座第14頁-01-0111:05:15首次病程統計ID號:17345678姓名:尤禮貌性別:女年紀:45歲入院日期:年01月01日

患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)燒、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院?；颊哂谀?月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，連續(xù)時間約1-2小時，無顯著發(fā)燒及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物相關。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。當初外院腹部超聲檢驗示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”，服用消炎利膽藥品有效。年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐步黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢驗發(fā)覺

《醫(yī)療文書示范文本》怎樣寫好病程記錄專家講座第15頁“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管擴張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥品后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢驗發(fā)覺“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。血常規(guī)檢驗提醒WBC計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石”收住。入院查體:體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹顯著壓痛，伴輕度肌擔心及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)顯著叩擊痛。腸鳴音正常。病例特點:1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。腹部超聲檢驗曾發(fā)覺"慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)"。怎樣寫好病程記錄專家講座第16頁2、近3天黃疽、發(fā)燒及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢驗發(fā)覺“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管擴張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。3、查體發(fā)覺:體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛顯著，伴輕度肌擔心及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)顯著叩擊痛。4、我院MRCP檢驗提醒"急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張"。血常規(guī)示:白細胞12·0X109。幾，中性粒細胞0·89。怎樣寫好病程記錄專家講座第17頁初步診療:

1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診療依據:1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢驗發(fā)覺“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”。2、黃疽、發(fā)燒及上腹痛3天，呈經典急性膽智炎三聯征。體檢發(fā)覺:體溫38C°，鞏膜及皮膚黃染，右上腹顯著壓痛，伴輕度肌擔心及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細胞計數顯著升高。3、MRCP及超聲檢驗發(fā)覺“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。4、家族中有類似疾病史。怎樣寫好病程記錄專家講座第18頁判別診療:1、肝細胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥品性肝炎等?；颊呓谖催M生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥品。入院前肝炎系列檢驗均為陰性，肝功效檢驗發(fā)覺總膽紅素顯著升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢驗發(fā)覺尿膽紅素3+。影像學檢驗發(fā)覺膽總管結石伴肝內外膽管擴張。同時患者高熱、白細胞計數顯著升高，表現為細菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細胞性黃疽。

2、溶血性貧血:該病主要表現為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者因為長久高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功效損害等表現。常見于遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、紅細胞酶缺點溶血性貧血等。患者盡管出現黃疸，但未出現貧血，無肝脾顯著腫大表現，無血紅蛋白尿。所以當前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現為進行性梗阻性黃疽，可出現皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀。可出現上腹脹，普通不表現發(fā)燒、白細胞計數升高等感染癥狀。影像學檢驗尤其是MRCP可發(fā)覺壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。依據該患者癥狀、體征及各項輔助檢驗，當前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤。怎樣寫好病程記錄專家講座第19頁診療計劃:1、主動完善各項輔助檢驗。包含血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項等檢驗。進行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢驗;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質平衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術、膽總管探查T管引流術、術中膽遣鏡取石術。怎樣寫好病程記錄專家講座第20頁入院后處理:1、觀察生命體征，包含血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時一次。2、連續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時一次。同時補充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征改變，病情加重時急診手術。6、向患者家眷詳細交待病情，包含當前治療方案、暫時保守治療必要性及可能急診手術準備等。同時向上級醫(yī)師匯報患者病情。上級醫(yī)生:王**-01-0114:35:02手簽:王**經治醫(yī)生:***手簽:***怎樣寫好病程記錄專家講座第21頁-01-0211:13:25首次上級醫(yī)生查房統計患者今日自覺腹痛癥狀顯著減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37C°，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少許黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不顯著，右上腹壓痛顯著減輕，無顯著反跳痛及肌擔心。入院后輔助檢驗提醒:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30Oumol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功效良好，電解質水平均在正常范圍。血常規(guī)白細胞11.0xl09/L，中性粒細胞0·81，血色素120g、L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢驗陰性。

怎樣寫好病程記錄專家講座第22頁王**主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示:患者明確診療為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結石、膽囊結石。慢性結石性膽囊炎病史已經有3年，近日出現經典急性膽管炎三聯征，沒有出現血壓及意識方面問題，經保守治療后癥狀及體征有所好轉，胃管內能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，當前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽遣手術。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級醫(yī)生:王**-01-211:35:02手簽:王**經治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第23頁-01-0315:05:30患者經禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，當前上腹部癥狀顯著好轉，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。依據癥狀、體征及各項輔助檢驗，當前可明確診療為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結石及膽囊結石。依據:(1)生化檢驗總膽紅素顯著高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學檢驗示肝內外膽管顯著擴張，膽總管結石，急性膽囊炎及膽囊結石;(4)患者表現為經典黃疽、發(fā)燒、腹痛等急性膽囊炎三聯征，經保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃智能引流出膽汁樣液體。當前在保守治療同時，應監(jiān)測生化及血常規(guī)指標，了解總膽紅素及白細胞改變。經治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第24頁

5、術前小結包含：對病情有重點簡述（癥狀、體征、輔助診療信息）；術前診療；全身情況/主要臟器功效評定；手術適應癥/指征；術前準備/輸血；怎樣寫好病程記錄專家講座第25頁擬施手術名稱/麻醉；術者與助手；與患者、家眷、或決議者討論手術風險、潛在并發(fā)癥及方案選擇統計，常規(guī)手術應于術前24小時完成知情同意書簽字工作；怎樣寫好病程記錄專家講座第26頁乙類以上手術應有手術者參加術前討論，包含：由上級醫(yī)師主持下討論；術前診療認定；全身情況/主要臟器功效評定；手術適應癥/指征；對可能出現并發(fā)癥及意外情況對策；擬施手術名稱/麻醉；確認術者與助手；討論應在手術醫(yī)囑下達之前完成。

怎樣寫好病程記錄專家講座第27頁-01-0512:01:43術前小結ID號12345678姓名:尤禮貌性別:女年紀:45歲單位:蘭州市卷煙廠身份:工人術前診療:

1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診療依據:間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢驗發(fā)覺“慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)”。黃疽、發(fā)燒及上腹痛3天，呈經典急性膽管炎三聯征。血常規(guī)檢驗白細胞顯著升高。生化檢驗提醒總膽紅素顯著升高，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢驗發(fā)覺“急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張。。經禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，當前上腹部癥狀顯著好轉，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。怎樣寫好病程記錄專家講座第28頁主要病史問詢:無6個月以內心肌梗塞、心律不齊、急性心肌炎、心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓病、房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄或關閉不全、二尖瓣狹窄或關閉不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肝炎、肝硬化、貧血、糖尿病、慢性腎功效不全，其它病史:無。怎樣寫好病程記錄專家講座第29頁主要檢驗結果:血壓120/80mmHg,體溫36·8C°，呼吸18次/分，脈搏78次/分。1、血常規(guī):正常。2、尿常規(guī):尿膽紅素2+，其余正常。3、糞常規(guī):正常。4、血糖:正常。5、電解質:正常。6、凝血功效:正常。7、肝功效:總膽紅素120umol/L，直接膽紅素95umol/L，堿性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰轉肽酶105U/L，丙氨酸氨基轉移酶80U/L，其余指標正常。8、腎功效:正常。9、心電圖:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其它:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗體等檢測均為陰性。怎樣寫好病程記錄專家講座第30頁主要臟器功效評定:

1、營養(yǎng):良好。2、血壓:正常。3、心功效:良好。4、肺臟功效:良好。5、肝臟功效:Child-PughA級。6、腎臟功效:良好。7、凝血功效:良好。8、水電解質及酸堿平衡:正常。9、內分泌:正常。10、其它:無。怎樣寫好病程記錄專家講座第31頁手術名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術中膽道鏡取石術。手術日期:-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手術者:負責，認真，電滿意，有愛心。手術指征:有慢性膽囊炎及膽囊結石病丈3年，入院前3天出現黃疽、發(fā)燒及腹痛，MRCP及超聲檢驗發(fā)覺膽總管結石、膽囊結石、急性膽囊炎及肝內外膽管擴張，經保守治療5天后，現體溫及WBC計數正常、黃疽減輕、腹部癥狀及體征顯著緩解，炎癥得到有效控制，擬行手術治療以期治愈疾病。

怎樣寫好病程記錄專家講座第32頁手術關鍵點:常規(guī)取右上腹經腹直肌切口入腹，分離可能存在腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，確切處理膽囊管及膽囊動脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上7-3cm縱形切開膽總管，取石鉗取膽總管結石，膽道鏡檢驗取石，膽遣鏡檢驗肝內外膽管無結石后，0·9%氯化鈉注射液沖洗膽道，放置T型管，縫合膽總管切口，注水試驗無滲漏后，溫氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管經右上腹壁戳孔引出并固定，依次縫合切口各層。怎樣寫好病程記錄專家講座第33頁主要并發(fā)癥(手術直接造成并發(fā)癥：1、各種感染，如腹腔感染、切口感染等;2、術中或術后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、損傷鄰近臟器，如胃、結腸、十二指腸等，造成胃瘺、結腸瘺、十二指腸瘺等，這些并發(fā)癥均可造成多器官功效障礙綜合征;4、術后膽瘺長久不愈合;5、肝功效衰竭、腎功效衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功效障礙綜合征(MODS);6、嚴重心律失常，術中心跳驟停，腦血管意外等;7、術后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等;8、術中發(fā)覺膽道或壺腹周圍惡性腫瘤，依據術中詳細情況決定手術方式，如胰十二指腸切除術、膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術、單純膽總管丁管引流術或放棄手術，術后出現相關并發(fā)癥，如吻合口瘺或狹窄等;9、術后膽總管結石再發(fā);10、其它難以預料和危及生命或致殘意外。怎樣寫好病程記錄專家講座第34頁手術預期效果:痊愈。手術耐受力評定:良好。術前準備:1、手術同意書己簽。2、麻醉同意書已簽。3、冰凍病理檢驗同意書不需進行冰凍病理檢驗。4、輸血同意書不輸血。5、特殊手術匯報：不需申報。（截肢需要大手術匯報）6、皮膚準備己完成。7、普魯卡因皮試陰性。8、術前用藥:詳細由麻醉醫(yī)師執(zhí)行。9、灌腸:不需灌腸。10、留置尿管:留置。11、留置胃智:留置。12、其它:無。術后處理:術后給予抗生素、輸液、止血、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療，定時切口換藥。經治醫(yī)生:也滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第35頁手術統計姓名:尤禮貌性別:女年紀:45歲科室:肝膽外科床號:38住院號:123456手術日期:-01-06日術前診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術后診療：1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術申膽道鏡檢驗取石術。術者姓名:負責麻醉醫(yī)生姓名:技術好麻醉方法:全身麻醉手術時間:8時55分至10時30分輸血成份及數量:無術中用藥:詳見麻醉單。助手姓名:認真、也滿意、有愛心器械護士姓名:能力麻醉效果:良好術中出血:l00ml輸液量:1500ml怎樣寫好病程記錄專家講座第36頁手術經過:手術體位:仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。手術切口:取右上腹經腹直肌縱切口，長約12cm，電刀依次入腹，電凝或結扎止血，大紗布墊護創(chuàng)。探查所見:無腹水，膽囊與大網膜、結腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟顯著粘連，分離粘連后發(fā)覺，膽囊輕度積液，稍有張力，膽囊壁水腫，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫顯著，膽囊三角淋巴結腫大，膽總管顯著擴張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內均可觸及活動性結石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質地中等，呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟不大，無也塊。胃腸道無異常。切開部分胃結腸韌帶，探查胰腺，見表面光滑，全胰無也塊，質地中等。盆腔組織器官未發(fā)覺異常。決定行膽囊切除、膽總管怎樣寫好病程記錄專家講座第37頁·探查T管引流、術中膽道鏡檢驗取石術。手術步驟:分離局部粘連，充分暴露膽囊及肝十二指腸韌帶后，提起膽囊，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊管直徑約0·6pm，鉗夾后切斷膽囊管，膽囊管殘端4號絲線雙重結扎，膽囊管殘端保留長度約0·5cm，切除膽囊三角腫大淋巴結，分離膽囊動脈，鉗夾切斷后近心端4號絲線雙重結扎。從膽囊底部開始，距肝臟1·0c梷切開膽囊漿膜層，切除膽囊后，膽囊床4號絲線間斷8字縫合，見局部無滲血及膽漏。暴露肝十二指腸韌帶，距十二指腸上緣上2.5cm處膽總管前壁用0號絲線縫2針牽引線，2·5m1空針抽得膽總管內膽汁后，縱形切開膽總管1·2cm，見膽汁呈淡黃色，含大量炎性絮狀物，取石鉗取出2杖混合性結石，最大直徑均為0·5cm。膽道鏡入膽總管，見膽總管粘膜面炎癥怎樣寫好病程記錄專家講座第38頁水腫顯著，腔內含大量炎性絮狀物，膽總管下端發(fā)覺結石1杖，活動度差，采取拉網取出，發(fā)覺系混合性結石，最大直徑為0·5cm。取出第3杖膽總管結石后，膽道鏡經十二指腸乳頭順利進入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)覺結石。采取14號導尿管用0·9氯化鈉注射液沖洗肝內外膽管，見清亮沖洗液流出后，膽總管放置22號T型管，縫合膽總管切口，0·0氯化鈉注射液60mI注入T型管無滲漏，溫氏孔旁放置中專腹腔乳膠引流管，丁型管及腹腔引流管經右上腹壁分別戳孔引出并雙重縫合固定。再次檢驗手術創(chuàng)面無膽漏及滲血后，依次縫合腹壁各層。術畢剖開膽囊，發(fā)覺直徑0·5cm混合性結石70杖，大小均勻一致，并發(fā)覺膽總管3枚結石與膽囊內結石大小及性質一致。依據患者膽囊管較粗，膽總管結石與膽囊內結石大小及性質一致，所以膽總管結石多考慮繼發(fā)性結石可能

怎樣寫好病程記錄專家講座第39頁引流物:膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔乳膠引流管1根。敷料清點情況:紗布器械2遍對數。術畢病人情況:患者生命體征平穩(wěn)，術后麻醉恢復室觀察1小時后安返病房。切除組織處理:膽囊標本患者家眷過目后送病理檢驗，膽總管及膽囊結石分別交家眷保管并簽字。手術醫(yī)師:負責手簽:負責-01-06經治醫(yī)師:包滿意手簽:包滿意統計時間:-01-0614:12怎樣寫好病程記錄專家講座第40頁

手術圖示統計單姓名:尤禮貌，性別:女年紀:45歲床號:38術前診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術后診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術申膽道鏡檢驗取石術。手術者:負責麻醉者:技術好麻醉方式:全麻手術時間:-01-06手術圖示統計者署名:統計時間:怎樣寫好病程記錄專家講座第41頁

7、術后病程統計手術者在術后24小時內完成，包含：手術后診療；手術過程，術中所見及處理等情況手術醫(yī)師及助手姓名；手術前、后狀態(tài)附有圖示；標本去向、引流管設置、出血量、器材與紗布清點情況等；

怎樣寫好病程記錄專家講座第42頁術中病人生理狀態(tài)及對麻醉效果評價；手術時間、術中診療、麻醉方式、手術方式、術中出血情況；術后處理辦法；術后情況以及術后應該尤其注意觀察事項等。怎樣寫好病程記錄專家講座第43頁-01-0611:13:A9術后當日統計ID號:12345670姓名:尤禮貌性別:女年紀:45歲手術名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術中膽道鏡取石術。回病房時間-11時40分術后診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。麻醉清醒程度:清醒。術中情況:右上腹經腹直肌切口入腹后，探查腹腔無腹水，膽囊與大網膜、結腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟顯著粘連，分離粘連后發(fā)覺，膽囊呈急性炎癥，膽囊輕度積液，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫顯著，膽總管顯著擴張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內均可觸及結石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟、胰腺及盆腔組織器官未發(fā)覺異常。膽囊切除順利，膽總管探查發(fā)覺結石3杖，膽總管粘膜面炎性水腫顯著，炎性絮狀物多，20枚膽囊內結石與3枚膽總管結石在大小、彤狀及性質方面相同，膽總管內放置79號T型管，溫氏孔旁放置腹腔引流管。手術順利，手術創(chuàng)面無膽漏及滲血。怎樣寫好病程記錄專家講座第44頁麻醉平穩(wěn)、麻醉效果好:病變部位處理徹底;無正常臟器損傷;術中止血徹底;到達術前預期效果;留置導管名稱及數量(拔管時間）膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔引流管1根。術中失血量:約15Oml補血量:無；補液量:1500ml,術后處理:普通處理:1、體位:平臥位;2、T、P、R、Bp測定:每2小時予3、監(jiān)護:心電監(jiān)測;4、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流怎樣寫好病程記錄專家講座第45頁5、飲食:禁食水;6、尿管:留置并記尿量;7、活動:床上活動;8、給氧:面罩給氧;9、鎮(zhèn)痛:靜脈止痛泵;10、輸液:每日輸液總量約250OmI-30OOml;11、抗生素:繼續(xù)給予注射用頭孢他啶3·0，靜滴，每12小時一次;0.2甲硝唑注射液250ml，靜滴，每12小時一次。

怎樣寫好病程記錄專家講座第46頁12、其它治療用藥:(1)止血藥品:氨甲苯酸注射液0·29，靜滴，每12小時一次;酚磺乙胺注射液0·759，靜滴，每12小時一次;維生素Kl注射液)肌注，每8小時一次;(2)預防急性胃粘膜病變藥品:注射用奧美拉唑鈉4Omg,靜注，每12小時一次;(3)其它如維生素C、l0%氯化鉀注射液等。特殊處理:無。怎樣寫好病程記錄專家講座第47頁可能出現并發(fā)癥及防治辦法:術后可能出現切口感染、腹腔感染、腹腔內出血、急性胃粘膜病變、膽接、切口裂開或愈合不良等，給予抗生素、止血藥品、抗酸藥品等治療，親密觀察全身、腹部及各引流情況，出現并發(fā)癥及時處理。上級醫(yī)師意見:同意上述處理意見，并指示:(1)術后注意肝功效恢復情況，定時復查血液生化;(2)注意腎功效情況，觀察每小時尿量，在生命體征平穩(wěn)情況下，必要時可給予小劑量速尿;(3)觀察T型管引流量及顏色，并觀察腹腔引流管引流情況;(4)注意肺部情況，預防肺部并發(fā)癥;(5)定時切口更換敷料。上級醫(yī)生:負責-01-0615:33:06手簽:負責經治醫(yī)生:包滿意手簽:也滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第48頁-01-0711:12:43術后次日統計術后第1天，患者精神狀態(tài)不佳，自訴切口輕度疼痛，粘液痰較多，咯痰效果好，無高熱及寒戰(zhàn)，無惡心及嘔吐，肛門未排氣，床上活動良好。術后胃液量250ml，呈白色粘液樣胃液，無咖啡樣液體。T型引流管引流出2叨血淺黃色膽汁，含較多絮狀物，無細小結石。腹腔引流管引流出5OmI血性液體，無膽汁樣液體。術后尿量20OOml。查體:體溫37·8C°，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHIg。皮膚輕度黃染，鞏膜申度黃染，雙肺聽診未聞及哮鳴音及濕哆音，腸鳴音未恢復，下肢無水腫。腹部切月更換敷料，見對合良好，無滲血及紅腫。繼續(xù)給予抗生素、上血、抗酸、維持水電解質平衡、靜脈營養(yǎng)支持等治療。經治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第49頁-01-0814:05:34術后上級醫(yī)師查房統計（術后3天）術后第2天，患者精神狀態(tài)顯著好轉，咯痰降低，無高熱及寒戰(zhàn)，輕度惡心，無嘔吐，無心慌及氣短，輕度腹脹，肛門未排氣，床上活動好。全天胃液量叨研訓，無咖啡樣液體。T型管引流出4孔訂u膽汁，絮狀物顯著降低，膽汁顏色較昨日深。腹腔引流管未引流出液體。全天尿量18叨血，未使用利尿藥。查體:體溫38C°，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓125/8阮血讓枉。皮膚及鞏膜黃染減輕不顯著，雙肺未聞及干、濕性鑼音，腹部腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢無腫脹或水腫。腹部切口敷料干燥，切口無滲出及紅腫，腹帶梆扎良好。負責副主任醫(yī)師查房指示:患者術后T型管引流膽汁量正常，膽汁顏色逐步加深，說明肝功效在逐步恢復。尿量維持正常，腎功效良好。胃腸遣功效己部分恢復，現腸鳴音還軟弱。未出現肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。給予氧化霧化吸入，囑患者床上多活動，停心電監(jiān)護，改為常規(guī)檢測生命體征。繼續(xù)給予抗生素、抗酸藥品、維持水電解質平衡、靜脈營養(yǎng)支持等治療，因為腹腔引流管未引流出血性液體，可停用止血藥品。明晨復查肝功效、腎功效、電解質及血常規(guī)。上述指示己執(zhí)行。上級醫(yī)生:負責-01-815:33:手簽:負責經治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意-01-0815::38怎樣寫好病程記錄專家講座第50頁-01-09術后第三日統計術后第3天，患者精神狀態(tài)良好，睡眠佳。切口無顯著疼痛，已停用靜脈上痛泵。無痰，無惡心及嘔吐，無高熱及寒戰(zhàn)。肛門已排氣，未解大便，全天胃液量為35心訓，無咖啡樣液體，停胃腸減壓。全天尿量21叨血，今日拔除導尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黃色膽汁，無顯著絮狀物。腹腔引日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術申膽道鏡取石術。手術治療效呆良好，當前全身皮膚及鞏膜黃染顯著減退，T型管引流良好，發(fā)燒及腹痛癥狀消失。取得了預期治療效果。經治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意怎樣寫好病程記錄專家講座第51頁

出院統計姓名:尤禮貌性別:女年紀4<歲科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2nn8年01月01日第兒次住院:第1坎出院日期:2叨8年01月14日住院天數晑13天入院時診療:1、急性膽管炎9、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。入院時病情:患者因間歇性右上腹脹痛3年，黃疽、發(fā)燒及上腹痛3天“入院。既往腹部超聲檢驗發(fā)覺”慢性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)“。入院時呈經典急性膽管炎三聯征。查體發(fā)覺:體溫38T，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹顯著壓痛，伴輕度肌擔心及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)顯著叩擊痛。血常規(guī)白細胞顯著升高。總膽紅素顯著高于正常，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢驗發(fā)覺”急性膽囊炎，膽囊結石多發(fā)，膽總管結石，肝內外膽管擴張“。治療經過:經禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征顯著好轉，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。于年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術中膽遣鏡取石術。術申診療符合術前診療，術申發(fā)覺膽總管結石3枚，膽總管粘膜面炎性水怎樣寫好病程記錄專家講座第52頁腫顯著，炎性絮狀物多，膽囊結石20杖，膽囊內結石與膽總管結石在大小、形狀及性質方面相同，均為混合性結石，最大直徑約0·5cm。手術順利，術后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療。現腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。出院情況:1、癥狀體征轉歸:皮膚及鞏膜黃染基木消退，腹部癥狀及體征消失，體溫及白細胞正常。2、輔助檢驗結果:病理學檢驗匯報為急性膽囊炎。3、治療效果判斷:臨床治愈。出院診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、出院帶藥:無。2、提議:近期清淡飲食，T型管周圍定時更換敷料，術后1個月開始逐步夾閉T型臂(詳細夾管方式已交待病人）3、復診時間:術后2個月末院行T管造影檢驗，考慮能否拔除T型智。上級醫(yī)師:負責手簽:負責統計時間:-01-1310:08經治醫(yī)生:電滿意手簽:也滿意統計時間:-01-1310:叨怎樣寫好病程記錄專家講座第53頁

出院證姓名:尤禮貌性別:女年紀45歲科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天數:13天治療經過:依據患者癥狀、體征及各項輔助檢驗，入院診療為:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。經禁食、胃腸喊壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征顯著好轉，體溫及白細胞正常，皮膚及鞏膜黃疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術中膽道鏡取石術。手術順利，術后給予抗生素、止血、維持水電解質平衡、營養(yǎng)丈持等治療。出院情況:贖腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。手術(特殊診療):膽囊切除、膽總管探查T管引流、術中膽道鏡取石術。主要檢驗結果:膽囊標本病理學檢驗提醒急性膽囊炎。出院診療:1、急性膽管炎;2、膽總管結石;3、膽囊結石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1·近期清淡飲食;2·T型管周圍定時更換敷料，術后1個月開始逐步共閉T型管(詳細夾管方式已交待病人);3·術后2個月來院行T管造影檢驗，考慮能否拔除T型管。上級醫(yī)師:負責手簽:負責經治醫(yī)師:也滿意手簽:也滿意中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院(出院專用章)怎樣寫好病程記錄專家講座第54頁病程統計書寫時限要求病危最少1次／天，病重最少1次／2天，病情穩(wěn)定最少1次／3天。

怎樣寫好病程記錄專家講座第55頁9、輔助檢驗匯報單要求：匯報頁眉欄項目完整，無缺項；使用規(guī)范術語，描述與診療相符，無涂改；檢驗與匯報時間標示清楚；診療匯報應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合匯報時限；檢驗“危急匯報”申請/標本采集/匯報時、分標示準確；輔助檢驗匯報單回報當日應張貼在病歷中；輔助檢驗匯報單粘貼整齊規(guī)范，結果有標識。

怎樣寫好病程記錄專家講座第56頁病程統計評定標準病例中存在單項否決所列缺點之一者，為乙級病歷；存在3項單項否決所列缺點或缺入院統計者，為丙級病歷。存在單項否決所列缺點病歷不再進行病歷質量評分?？偡?00分，依據所得分數劃分病歷等級：≥90分為甲級病歷；＜90分且≥70分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷。怎樣寫好病程記錄專家講座第57頁該病歷檢驗結果：單項否決

項；缺點

項，共計扣分

分。該病歷得分：

分，評定為

級病歷。病歷評審員署名：日期：怎樣寫好病程記錄專家講座第58頁首次病程統計中無診療依據、判別診療和診療計劃之一者，單項否決首次病程統計未在患者入院后8小時內完成，單項否決患者在入院48小時之內無主治醫(yī)師首次查房統計，單項否決醫(yī)師未在接班后24小時之內完成交接班統計或無交接班統計，單項否決24小時之內未完成轉入、轉出統計或無轉入、轉出統計（記轉入、轉出科室），單項否決對危重患者不按要求統計病程，單項否決怎樣寫好病程記錄專家講座第59頁疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房統計，單項否決無特殊檢驗、治療同意書（含自費藥應用藥品、醫(yī)用材料設備、假體），單項否決特殊檢驗、治療同意書無患者/家眷及醫(yī)師簽字，單項否決乙類以上手術無術前討論統計，單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家眷、醫(yī)師簽字（手術麻醉科），單項否決無麻醉統計或回訪統計（手術麻醉科），單項否決怎樣寫好病程記錄專家講座第60頁無手術同意書或手術同意書中無患者/家眷、醫(yī)師簽字，單項否決手術統計未在術后24小時內完成，單項否決無手術統計，單項否決無死亡搶救統計，單項否決搶救統計未在搶救后6小時內完成，單項否決無委托書或委托書無委托人簽字，單項否決術中改變術式或增加術式無同意書和（或）患者/家眷簽字，單項否決怎樣寫好病程記錄專家講座第61頁未統計死者家眷是否同意尸檢意見及簽字，單項否決自動出院或放棄治療無患者/家眷簽字，單項否決操作無統計，-5無術前小結統計，-5無手術前術者查看病人病程統計，-5搶救統計無參加者姓名或上級醫(yī)師意見，-3手術統計內容有顯著缺點，-3怎樣寫好病程記錄專家講座第62頁治療檢驗不妥，-5無術后病程統計，-5無階段小結，-3無會診統計單，-2更改主要醫(yī)囑無統計說明，-3病情改變時無分析、判斷、處理及結果，-3怎樣寫好病程記錄專家講座第63頁異常檢驗無分析、判斷、處理統計，-2未對治療中改變藥品，治療方式進行說明，-2主要治療未作統計或統計有缺點，-2無上級醫(yī)師常規(guī)查房統計，-3術后三天內無上級醫(yī)師查房或術者查房統計，-3術后三天內無連續(xù)病程統計，-3缺出院前上級醫(yī)師同意出院統計，-2非標準化書寫1/項怎樣寫好病程記錄專家講座第64頁缺出院（死亡）統計，單項否決未按時完成出院（死亡）統計，單項否決產科無新生兒出院統計及性別有誤，單項否決出院統計無主要診療過程統計中內容，-4無治療效果及病情轉歸統計，-2死亡統計中死亡時間不詳細或與體溫單不符，-2死亡統計中死亡原因不明確2非標準化書寫，-1/項怎樣寫好病程記錄專家講座第65頁輔助檢驗及醫(yī)囑5分缺住院期間對診療、治療有主要價值輔助檢驗匯報，單項否決醫(yī)囑與病程不符，-2缺輸血前檢驗，-3檢驗匯報單與醫(yī)囑病程不吻合者，-2非標準化書寫，-1/項怎樣寫好病程記錄專家講座第66頁書寫基本要求

5分

病歷中摹仿或替他人署名，單項否決缺整頁病歷造成病案不完整，單項否決涂改/偽造/拷貝病歷，單項否決病歷不整齊（嚴重污跡、打印頁面破損、無法識別），-2署名字跡潦草、不能確認，-2非標準化書寫，-1/項怎樣寫好病程記錄專家講座第67頁1.錯別字2.化驗單3.漏診4.病程統計5.醫(yī)學術語不規(guī)范6.手術統計7.診療不規(guī)范8.其它外科病歷常見問題分析怎樣寫好病程記錄專家講座第68頁——幾乎每份病歷都能發(fā)覺3個以上原因：不是不認真，而是速度過快，未檢驗或檢驗不仔細。對策：認真檢驗錯別字:怎樣寫好病程記錄專家講座第69頁

——視而不見，見而不識幾乎包括全部檢驗項目，最常見：電解質、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時間問題：病程統計無反應（尤其是有利于確診指標），無診療，不復查?；瀱卧鯓訉懞貌〕逃涗泴＜抑v座第70頁YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原時間較正常高近1倍，?？铺禺愋灾笜烁?0倍以上，肺功效檢驗異常，但無任何反應，無復查，且高齡手術。30043796，凝血酶原時間較正常高近1倍，無復查，術前小結述各項化驗檢驗均正常，直接手術。90010747，血鈉165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但無任何反應，無復查，無治療,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸悶、氣短，但病程統計中無分析，無明確診療，病人死亡。舉例：怎樣寫好病程記錄專家講座第71頁認真閱讀化驗、分析檢驗單，發(fā)覺異常及時統計并復查，給予針對性治療對策：怎樣寫好病程記錄專家講座第72頁普遍存在。原因：對化驗檢驗與其它輔助檢驗未給予重視或視而不見。漏診怎樣寫好病程記錄專家講座第73頁舉例：YB901218，除主病外，漏診膽囊結石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經及時治療而緩解。YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結石。YB005130，除主病外，漏診肺結核，肺氣腫，腰椎間盤突出，肺功效差，仍手術。怎樣寫好病程記錄專家講座第74頁細致問詢病史，認真體格檢驗，有放矢申請相關檢驗，及時分析各項檢驗結果，給予對應診療，并邀請相關科室會診，給予對應治療。12對策345怎樣寫好病程記錄專家講座第75頁統計不及時,尤其是危重病人有些隔日才統計;

統計過于簡單,純粹應付;

重點不突出,無病情分析,尤其是出現病情改變時,無診療與對應處理內容;

治療改變后無統計;

化驗檢驗與器械檢驗陽性結果無統計;

病程統計存在問題怎樣寫好病程記錄專家講座第76頁住院時間超出1月者無階段小結;

三級檢診不全;

上級醫(yī)生查房統計張冠李戴

對策:認真

怎樣寫好病程記錄專家講座第77頁醫(yī)學術語不規(guī)范

“抗炎治療”(anti-inflammatorytherapy)