護理病歷書寫專家講座

護理病歷書寫護理病歷書寫專家講座第1頁一、規(guī)范護理病歷書寫必要性二、護理病歷書寫要求及質量標準三、護理病歷書寫內容、方法四、需要注意幾點五、護理統(tǒng)計中存在問題護理病歷書寫護理病歷書寫專家講座第2頁一、規(guī)范護理病歷書寫必要性護理病歷書寫專家講座第3頁

一、規(guī)范護理病歷書寫必要性護士自我保護意識和證據(jù)意識比較微弱護理職業(yè)特殊性使舉證困難醫(yī)學復雜性、雙重性、特殊性伴伴隨每一次護理行為而存在含有復雜性有治病一面、也有制病一面人含有生物和社會屬性護理病歷書寫專家講座第4頁二、護理病歷書寫要求及質量標準護理病歷書寫專家講座第5頁二、護理病歷書寫要求及質量標準《條理》第十條要求包括到護理統(tǒng)計，患者有權復印病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影象檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計單及國務院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料，將護理統(tǒng)計確定為病人有權復印客觀資料，即可作為護患雙方舉證依據(jù)，結束了以往只有醫(yī)生才有權書寫病歷歷史，第一次在法規(guī)中明確了護理統(tǒng)計是病歷護理病歷書寫專家講座第6頁統(tǒng)計要用藍黑墨水填寫統(tǒng)計應使用漢字，醫(yī)學術語準確文字工整，字跡清楚，出現(xiàn)錯字時應該用雙橫線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等。上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理統(tǒng)計責任，修改時，用紅筆在錯字上劃雙橫線，在上方注明修改內容.日期、簽全名。搶救急?；颊邥r，相關護理統(tǒng)計應在搶救結束6小時內據(jù)實補記，并加以注明。住院病案歸檔前，護士長檢驗后要在住院病案首頁質控欄內簽全名。二、護理病理書寫要求及質量標準護理病歷書寫專家講座第7頁三、護理病歷書寫內容、方法護理病歷書寫專家講座第8頁三、護理病歷書寫內容、方法客觀資料：是指統(tǒng)計患者癥狀、體征、病史、輔助檢驗結果、醫(yī)囑等客觀情況以及實施手術、特殊檢驗前、醫(yī)生講明情況后，患者或親屬簽字文字材料。主觀資料：醫(yī)務人員對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見而統(tǒng)計資料、多反應醫(yī)務人員對患者疾病及其治療情況主觀認識?！稐l例》第十條要求護理統(tǒng)計限定在客觀資料范圍。病歷資料分類護理病歷書寫專家講座第9頁（一）體溫單

入院時間以火車時刻表示（24小時），取消AM、PM。在時間欄至42度橫線以上，以紅墨水在上下午對應時間欄內寫出院、死亡、轉入（時間）；新入院病人連續(xù)測三天四次溫，對腋溫在37.5度以上或35度以下患者連續(xù)測四次溫，至體溫恢復正常三天后改測兩次溫；因故外出超出24H未測體溫者，均在空格（當日時間）用藍黑墨水寫‘離院’，不得編造虛假數(shù)據(jù)，返回后測試得體溫，不應與離院前曲線相連。需更改診療時，原診療加括號，更改后診療寫在括號后面。血壓、體重每七天測量一次，統(tǒng)計對應欄內，特殊情況遵醫(yī)囑。三、護理病歷書寫內容、方法護理病歷書寫專家講座第10頁（二）醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑及時、準確、不得涂改。

（三）護理統(tǒng)計單：

完全是病人個體護理過程統(tǒng)計

1、危重、一級護理、（大）手術使用危重病人護理統(tǒng)計單。

2、二級護理、三級護理病人使用普通病人護理統(tǒng)計單。三、護理病歷書寫內容、方法護理病歷書寫專家講座第11頁（1）入院統(tǒng)計內容：現(xiàn)病史和此次入院主要癥狀原因；統(tǒng)計病情改變防止“夜間病情平穩(wěn)，睡眠尚可，夜間未發(fā)生咳血等”；要寫清統(tǒng)計時間及病情改變、給藥時間；用詞恰當、準確，勿寫“血常規(guī)檢驗未見顯著異常”“給病人大量飲水”及特殊檢驗。

三、護理病歷書寫內容、方法護理統(tǒng)計單護理病歷書寫專家講座第12頁（2）重危患者統(tǒng)計單：

病情危重、隨時需要搶救患者；各種復雜和新開展大手術患者；各種大手術后尚須嚴格臥床休息以及生活不能自理患者；生活部分能夠自理，但隨時能夠發(fā)生改變患者。

三、護理病歷書寫內容、方法統(tǒng)計內容護理記錄單護理病歷書寫專家講座第13頁1）普通資料：姓名-------------

2）患者資料：包含主觀（患者主訴）和客觀（護理人員觀察）資料以及患者當前發(fā)生癥狀，異常檢驗結果，與患者當前病情或情況有顯著意義資料。3）護理辦法：針對患者治療做實際護理活動，如：高熱患者體溫測量由每日兩次改為每日四次，給予溫水擦浴、頭枕冰帽肌肉注射安痛定2ML等。4）反應：患者接收治療或護理后反應結果。如：給予酒精擦浴30分鐘后體溫降至37.5℃；標準上只要有護理辦法就應有護理效果。5）統(tǒng)計頻次：依據(jù)時間次序，簡明扼要統(tǒng)計患者病情改變。統(tǒng)計內容護理病歷書寫專家講座第14頁（3）外科手術患者還應重點統(tǒng)計：麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時情況、傷口情況、引流情況。?？铺攸c：（4）門、急診護理統(tǒng)計：急診處理患者，護士在急診病歷處理醫(yī)囑右下方簽時間、護士全名；留觀處理病人要設：體溫單、門急診病歷、醫(yī)囑單、病程統(tǒng)計單、護理統(tǒng)計單。三、護理病歷書寫內容、方法護理統(tǒng)計單護理病歷書寫專家講座第15頁（5）搶救統(tǒng)計書寫：

詳細統(tǒng)計病情改變情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等改變過程，搶救過程中按時間次序統(tǒng)計所采取詳細辦法，如藥品治療（藥名、劑量）、氣管插管，呼吸器使用、心肺復蘇、除顫器使用。搶救結束后，務必準確統(tǒng)計停頓搶救時間，若未急時統(tǒng)計應在6小時內據(jù)實補記。三、護理病歷書寫內容、方法護理記錄單護理病歷書寫專家講座第16頁

1>病情：如二級護理，不要只統(tǒng)計當初當日情況，要有一個階段性小結。

統(tǒng)計患者新出現(xiàn)癥狀、體征，包含情緒、神志、飲食、心理、行動、睡眠、體溫、大小便

2>護理辦法：

3>護理效果：（6）普通患者統(tǒng)計：是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對普通患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。三、護理病歷書寫內容、方法護理記錄單護理病歷書寫專家講座第17頁（7）手術患者普通統(tǒng)計：三、護理病歷書寫內容、方法

手術前一天應有統(tǒng)計，只要統(tǒng)計術前準備，患者病情有沒有改變，術后當日統(tǒng)計要及時，出院前一天手術患者情況，包含術后傷口情況，有沒有引流管，拆線否以及須向家眷或患者交代健康教育內容等。手術統(tǒng)計器械、敷料、清點查對，要求由巡回護士書寫，術后兩人簽字。護理情況部分統(tǒng)計：患者術前、術中、術后主要護理情況，如輸液、輸血，標本送檢及生命體征，欄目中未含蓋而又需要統(tǒng)計護理情況，應在（其它）欄給予統(tǒng)計。手術切口關閉之前、敷料或器械清點數(shù)量不符時，器械巡回護士都有責任提醒醫(yī)生進行查找，如查找未果，醫(yī)生決定關閉切口，術后需在（其它）欄注明情況并由主刀醫(yī)生署名。護理病歷書寫專家講座第18頁四、注意幾點護理病歷書寫專家講座第19頁四、需要注意幾點：1、書寫護理統(tǒng)計時間詳細到分鐘；2、書寫中注意統(tǒng)計應銜接緊密，不留空行，簽全名；3、無創(chuàng)性操做包含：術前準備、術后患者感覺、不良反應、生命體征改變等，需詳細統(tǒng)計；4、統(tǒng)計化驗檢驗陽性結果，不要求書寫屬于主觀分析內容；護理病歷書寫專家講座第20頁5、對有創(chuàng)性護理操作，不論病人是否選擇做都要在相關統(tǒng)計上署名，以示知情同意；6、護理統(tǒng)計內容應包含非操做性護理辦法統(tǒng)計，如巡視病房、主要教育內容及通知性護理辦法；7、護理操作內容應統(tǒng)計操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人情況、操作者署名。8、暫時給藥應統(tǒng)計藥名、劑量、服藥后病人反應情況。

注意!護理病歷書寫專家講座第21頁9、上級護士長查房統(tǒng)計時統(tǒng)計時間和查房者。其它詳細內容統(tǒng)計在另一查房本。10、病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察一樣也是醫(yī)囑，護士要統(tǒng)計醫(yī)生全名和囑觀察內容。11、危重病人統(tǒng)計單應尤其強調時間性、包含患者病情改變時間、搶救時間、用藥時間、各項醫(yī)療護理技術操作時間、各科教授會診時間、病人死亡時間。詳細到分鐘。注意護理病歷書寫專家講座第22頁

五、護理統(tǒng)計中存在問題護理病歷書寫專家講座第23頁1、編造統(tǒng)計內容：前夜值班護士將后夜護理統(tǒng)計寫好，未測量生命體征，卻有數(shù)據(jù)記載，如：8AM時已經(jīng)有9AM血壓及病情改變統(tǒng)計。2、護理統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、醫(yī)囑單、體溫單有出入，互不相符。如統(tǒng)計某種藥品計量與實際按照醫(yī)囑用藥不符。五、護理統(tǒng)計中存在問題護理病歷書寫專家講座第24頁3、時間統(tǒng)計不準確，如在一份病歷中患者死亡時間統(tǒng)計不一樣，護理統(tǒng)計為10AM病程統(tǒng)計為11AM。4、內容重復，無書寫價值，如每隔兩天書寫一次：患者普通情況可，無不適訴。統(tǒng)計中加入了護士主觀判斷，如術后出血與術中止血不妥相關。5、書寫欠規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或修改過多。五、護理統(tǒng)計中存在問題護理病歷書寫專家講座第25頁6、字跡潦草，無法辯認，尤其是署名。7、出入量統(tǒng)計有誤。※統(tǒng)計要求是：記你所做，做你所寫，沒有做不能統(tǒng)計，統(tǒng)計內容可作為法律依據(jù)來舉證，它是一把雙刃劍，，首先保護護士，同時也是保護病人正當權益依據(jù)。五、護理統(tǒng)計中存在問題護理病歷書寫專家講座第26頁臨床病歷護理病歷書寫專家講座第27頁病史：患者、女，50歲。3年前因勞累后感身體不適，并突然出現(xiàn)右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性刀割樣，向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，不含膽汁，寒戰(zhàn)、高熱1天后出現(xiàn)鞏膜黃染，尿色加深，在當?shù)卦\療為“膽石癥”，經(jīng)抗感染對癥治療后，病情好轉。今后每年發(fā)作1—2次，均需抗感染對癥治療。4天前上述癥狀再次出現(xiàn)，抗感染治療病情不見好轉，故住院治療。護理病歷書寫專家講座第28頁體格檢驗：T39．2℃，P95次／min，BPl6．0／10．7kPa，R24次/分。急性痛苦面容，神志清，鞏膜黃染，腹平坦，上腹偏右壓痛陽性，輕度肌擔心，反跳痛，Murphy氏征(+)，肝區(qū)叩痛陽性。肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。心肺未見異常。護理病歷書寫專家講座第29頁輔助檢驗：試驗室檢驗：血常規(guī)WBC20.0×109／L，N85%，L15%。影像學檢驗：X線透視右側膈肌