三類射線換續(xù)許可證所需資料

辦Ⅲ射線置許可證更、延所需資目錄1.射安全許可證及副本（原件機(jī)構(gòu)代碼、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人身份證）2.單位簡(jiǎn)介（公司全稱、隸屬情況、地理位置、占地面積、要城市交通、總投資、建廠時(shí)間、規(guī)模、改擴(kuò)建情況、射線裝置等3.射線裝置使用情況簡(jiǎn)介。4.環(huán)評(píng)登記表審批意見(jiàn)（2017年備案表）和驗(yàn)收意見(jiàn)（復(fù)印件）5.射線裝置使用位置平面示意圖；6.單位自查情況（文字和電子表格）7.設(shè)立專的輻射安全與防護(hù)工作管機(jī)構(gòu)（單位紅頭文件；崗位職責(zé)8、管理制度：A輻射安全管理規(guī)定B操作規(guī)程C輻射安全和防護(hù)設(shè)施維護(hù)維修制D監(jiān)測(cè)方案E監(jiān)測(cè)儀表使用與校驗(yàn)管理制度F輻射工作人員培訓(xùn)/培訓(xùn)管理制度J輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度K輻射事故應(yīng)急預(yù)案Q輻射安全防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況照片記錄M工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量檔案內(nèi)蒙古自治區(qū)疾控中心或和第頁(yè)共6頁(yè)

浩特市疾控中心對(duì)放射人員工作場(chǎng)所環(huán)境的監(jiān)測(cè)報(bào)告W監(jiān)測(cè)儀器比對(duì)刻度檔案N個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)記錄O.設(shè)備運(yùn)行維護(hù)維修記錄T.輻射工作人員培訓(xùn)檔案（件9.輻射安全與防護(hù)工作總結(jié)（五內(nèi)寫(xiě)一個(gè)）10.做好本單位技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系信息維護(hù)11年度評(píng)報(bào)告XXX201__年度輻射安全與防護(hù)工作年度狀況評(píng)估報(bào)告內(nèi)容：1.輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)情況；2.輻射安全和防護(hù)制度及措施的制定和落實(shí)情況；3.輻射工作人員變動(dòng)及接受輻射安全和防護(hù)知識(shí)教育培訓(xùn)情；4.放射性同位素進(jìn)出口、轉(zhuǎn)讓或者送貯情況以及放射性同位、射線裝置臺(tái)賬；場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)和輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；5.輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況6.核技術(shù)利用項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建及退役情況7.存在的輻射安全隱患及其整改情況8.其他有關(guān)法律、法規(guī)的落實(shí)情況9.年度評(píng)估結(jié)論第頁(yè)共6頁(yè)

1位基本信息單位名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人

單基本情電話：?jiǎn)挝坏刂罚?/p>

省（市）

市（、縣）

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）及街（道、路）聯(lián)系人：

號(hào)，

郵政編碼：電話：傳

真：E-mail：輻射安全許可證號(hào)：許可種類與范圍：2輻射安全與護(hù)輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱：學(xué)歷：專業(yè)：輻射工作人員數(shù)量：

電話：

負(fù)責(zé)人：（其中級(jí)別培訓(xùn)合格證人數(shù)：（其中：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)：）

在有效期內(nèi)

人數(shù)）3

放射源及射裝置在用放射源

枚類

枚

枚

枚，Ⅳ類枚，Ⅴ類

枚。廢舊放射源：Ⅲ類及以上況：

枚，處理計(jì)劃及資金落實(shí)情；Ⅳ類及以下

枚，未知活度

枚；處理計(jì)劃及資金落實(shí)情

況：；在用射線裝置

臺(tái)

臺(tái)

臺(tái)。4

管理系統(tǒng)應(yīng)情況輻單位入管：，信息是準(zhǔn)確、完整：。單位蓋章：

填寫(xiě)日期：。第頁(yè)共6頁(yè)

Ⅲ醫(yī)射線置查表1X射線機(jī)基本信息X線機(jī)型號(hào)：

生產(chǎn)廠家：生產(chǎn)廠家和銷(xiāo)售單位是否一致，如不一致，銷(xiāo)售單位名稱和持證情況※銷(xiāo)售并維調(diào)試單應(yīng)持有使用類射線裝置的許可2輻安防設(shè)與行

檢查

項(xiàng)

目

設(shè)計(jì)建造

運(yùn)行狀態(tài)

備注1*2*3*4*567*8*

隔室操作或防護(hù)屏觀察窗防護(hù)門(mén)窗防護(hù)A場(chǎng)候診位設(shè)置合理或有合適的防護(hù)所設(shè)輔助防護(hù)用品施通風(fēng)設(shè)施入口處電離輻射警示標(biāo)志入口處機(jī)器工作狀態(tài)顯示9*10

B其它

個(gè)人劑量計(jì)滅火器材注加*項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)設(shè)計(jì)建的√沒(méi)有的劃見(jiàn)異的劃√，不正常沒(méi)有的×；不適用均劃/。不能詳盡的在備注中說(shuō)。第頁(yè)共6頁(yè)

3管制序

檢查

項(xiàng)

目

成文執(zhí)行

備注號(hào)

制度情況1

A綜合

輻射安全管理規(guī)定2

B場(chǎng)操作規(guī)程34567

所設(shè)施C監(jiān)測(cè)D人員

輻射安全和防護(hù)設(shè)施維護(hù)維修制度（包括機(jī)構(gòu)人員、維護(hù)維修內(nèi)容與頻度）監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)儀表使用與校驗(yàn)管理制度輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度89E應(yīng)急

X線診斷中受檢者防護(hù)規(guī)定輻射事故應(yīng)急預(yù)案4法規(guī)執(zhí)行況序號(hào)

檢查內(nèi)容

檢查結(jié)果有/是無(wú)/否備注11.11.21.31.4

許可證持證單位的名稱址定代表人是否進(jìn)行了變更如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)持證單位是否改變或超出所從事活動(dòng)的種類或者如有：是否按原申請(qǐng)程序重新申領(lǐng)許可證持證單位是否有新建改建建生產(chǎn)使用設(shè)施或者場(chǎng)所如有：是否按原申請(qǐng)程序重新申領(lǐng)許可證許可證是否在有效期限內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)手續(xù)第頁(yè)共6頁(yè)

序號(hào)22.133.13.244.155.166.177.188.18.2

檢查內(nèi)容環(huán)評(píng)持證單位是否有新建建建使用設(shè)施或者場(chǎng)所相應(yīng)的環(huán)境影響登記表是否備案監(jiān)測(cè)工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量檔案?jìng)€(gè)人劑量監(jiān)測(cè)記錄射線裝置管射線裝置臺(tái)帳輻射安全設(shè)管理安全防護(hù)設(shè)施維護(hù)與維修工作記錄（包括檢查項(xiàng)目檢查方法檢查結(jié)果處理情況檢查時(shí)間、檢查人員）事故與事件是否有輻射事故輻射事故是否按規(guī)定報(bào)告人員管理輻