運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座

降低醫(yī)囑執(zhí)行錯誤發(fā)生率運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第1頁現(xiàn)實狀況把握

我科年4月—6月，出院病人613，輸液治療2668組，特殊治療580次。護士共7名，N3級2名，N2級2名，N1級3名，其中發(fā)生：執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例執(zhí)行醫(yī)囑安全隱患26例運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第2頁科室現(xiàn)實狀況上報醫(yī)囑執(zhí)行錯誤不良事件運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第3頁解析—事件分析醫(yī)囑執(zhí)行錯誤及隱患責任群體分布圖給藥錯誤及隱患類別分布圖發(fā)生時間分布圖運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第4頁解析—事件分析執(zhí)行醫(yī)囑錯誤主要路徑：靜脈輸液肌肉注射主要責任群體：3年以下護士運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第5頁解析——頭腦風暴執(zhí)行醫(yī)囑錯錯誤原因分析人護士醫(yī)生環(huán)病人及家眷未啟用PDA個別護士根本不查對腕帶打印機時常出問題機病人方聯(lián)絡(luò)統(tǒng)不穩(wěn)定主要責任群體：境3年以下護士料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第6頁PDCA循環(huán)管理結(jié)果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓及教學缺乏實效

相關(guān)流程未落實，思想上未高度重視，執(zhí)行力差。運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第7頁D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行依靠信息信息技術(shù)，優(yōu)化步驟控制鎖定重點對象，強化安全意識運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第8頁訪談、跟班指導：低年資護士D1.鎖定重點對象，強化安全意識

輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導

現(xiàn)場指導運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第9頁D1.鎖定重點對象，強化安全意識

形式專題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德科室培訓運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第10頁D2.優(yōu)化步驟控制醫(yī)囑簽字執(zhí)行護士（查對署名）藥房領(lǐng)取醫(yī)囑發(fā)送查對電腦醫(yī)囑醫(yī)囑雙向查對患者身份患者或家眷雙人查對執(zhí)行護士（查對署名）運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第11頁D2.依靠信息技術(shù)-優(yōu)化步驟控制系統(tǒng)自動進行待處理項目提醒，防止遺漏

運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第12頁D實施二：培訓與教學實施安全教學改變培訓模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導重視重視實效豐富內(nèi)涵運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第13頁D

2.重視實效，改變溝通模式科主任護士長醫(yī)生護士病人運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第14頁

梳理相關(guān)問題D實施三優(yōu)化管理1234

召開協(xié)調(diào)會議

完善相關(guān)流程、管理要求

嚴格考評，納入績效運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第15頁D1.梳理相關(guān)問題運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第16頁D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照片運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第17頁

1.醫(yī)囑執(zhí)行工作流程2.口服藥發(fā)放流程3.靜脈輸液操作流程4.更換輸液液體流程5.各種注射、霧化吸入流程D3.完善相關(guān)流程管理要求使用流程5項

管理要求1項應(yīng)急預案1項運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第18頁D實施四排除干擾原因彈性排班醫(yī)護有效溝通防止發(fā)藥干擾創(chuàng)建友好工作環(huán)境降低無須要用藥，減輕護士負擔運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第19頁效果確認改進前后對比圖C改進前改進后運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第20頁A運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報專家講座第21頁PDCA循環(huán)管理結(jié)果匯報檢討與改進A仍有給藥錯誤發(fā)生輸液時用藥仍存在