強心苷藥物地高辛專家講座

地高辛由來人類用強心苷類植物治病歷史已相當(dāng)悠久。早在多年前，古羅馬人就用海蔥提取物治療水腫。以后，歐洲人曾用洋地黃葉外用治療炎癥、膿腫，內(nèi)服利尿、下泄并治頭痛、痙攣。15世紀(jì)就有些人使用洋地黃制劑治療心力衰竭。直至1785年英國醫(yī)師W.Withering才首次正式報到洋地黃水腫有效，并間接提及其對心臟作用，但沒有將消除水腫作用與心臟疾病聯(lián)絡(luò)起來。1814年F.L.Kreysing首次認為洋地黃對心臟和血管有直接作用。19世紀(jì)中葉，洋地黃曾被廣泛用于各種疾病，如發(fā)燒、出汗、炎癥等。因為提取技術(shù)發(fā)展，使人類能夠得到純強心苷。20世紀(jì)初，洋地黃用于治療心房顫動，20年代才發(fā)展成為治療充血性心力衰竭主要藥品，50年代發(fā)覺其對細胞膜Na+/K+-ATP酶有抑制作用，60年代才說明其增強心肌收縮力作用機制。地高辛是強心苷類藥品經(jīng)典代表，它是直接從毛花洋地黃葉中提取得到。強心苷藥物地高辛專家講座第1頁地高辛結(jié)構(gòu)地高辛屬于強心甾烯類，即甾核C17位連接是五元不飽和內(nèi)酯環(huán)（若C17位上連是六元雙不飽和內(nèi)酯環(huán)，則屬蟾蜍二烯類）。甾核中A、B環(huán)，C、D環(huán)均為順式稠合（這與甾體激素構(gòu)型不一樣），B、C環(huán)以反式稠合，甾核上有18β-CH3、3β-OH和14β-OH等基團，3β-OH與糖基連接。糖基部分由三個β-D洋地黃毒糖組成，糖分子之間以1,4糖苷鍵相連。強心苷藥物地高辛專家講座第2頁強心苷類藥品構(gòu)效關(guān)系強心苷藥物地高辛專家講座第3頁作用機制與臨床應(yīng)用地高辛口服后在小腸上端吸收，主要以原形從腎臟排泄，約7%經(jīng)肝臟代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎臟排出；C12位引入羥基，親脂性降低，口服不易吸收，但可制成注射液用于急性病例，作用快速，蓄積性小。地高辛主要經(jīng)過抑制心肌細胞膜上Na+/K+-ATP酶活性，使Na+-K+交換降低，因為Na+不能主動泵出膜外，使膜內(nèi)Na+離子增多，興奮Na+-Ca2+交換系統(tǒng)，促使Na+外流，Ca2+內(nèi)流，膜內(nèi)Ca2+增加，產(chǎn)生正性肌力作用，同時與Na+/K+-ATP酶結(jié)合后，改變了酶結(jié)構(gòu)及其脂質(zhì)部分磷脂酰絲氨酸結(jié)構(gòu)，使其在心肌細胞除極時釋放更多Ca2+。本品臨床上主要用于各種充血性心力衰竭、房顫及心率不齊。地高辛用藥期間忌用鈣注射劑。強心苷藥物地高辛專家講座第4頁臨床使用強心苷類藥品最大問題是安全范圍小，有效劑量與中毒劑量很靠近。為了克服這個問題，必須要加強臨床血藥濃度檢測頻率，及時調(diào)整用藥劑量，確保病患安全用藥。臨床檢測血漿中地高辛濃度慣用檢測方法有免疫法和HPLC法，服藥后8-24小時采血，參考治療濃度范圍0.8-2.0ng/ml?；瘜W(xué)家們合成了數(shù)千種強心苷類化合物，意圖使強心苷藥品在療效與毒性方面分離較大，遺憾是，依然沒有理想結(jié)果。所以當(dāng)前臨床應(yīng)用仍以天然強心苷類為主。強心苷藥物地高辛專家講座第5頁地高辛中毒反應(yīng)及救治地高辛中毒發(fā)出信號，常見表現(xiàn)有消化道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等；出現(xiàn)視覺障礙，如黃視（看東西都是黃色）、綠視（看東西都是綠色）、視力含糊、畏光；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯亂;出現(xiàn)新心率失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動過速、心房顫動及不一樣程度房室傳導(dǎo)阻滯。強心苷藥物地高辛專家講座第6頁心臟病患者大多為老年人，因病情復(fù)雜，地高辛常需與其它藥品聯(lián)合使用，故有可能引發(fā)地高辛血藥濃度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、鈣制劑等會使之升高；阿司匹林、巴比妥等會使之降低。所以在用藥期間，應(yīng)親密觀察病情改變及有沒有不良反應(yīng)，定時檢驗心電圖、檢測血液地高辛濃度，經(jīng)常調(diào)整主藥和配伍用藥劑量，制訂出合理給藥方案。強心苷藥物地高辛專家講座第7頁治療關(guān)鍵點地高辛中毒心電圖如出現(xiàn)頻發(fā)期前收縮、二聯(lián)律、室性心動過緩，低于60次/min以及色視覺障礙等，及時停用藥品，中毒癥狀自行緩解消失；對過速型心律失常和室性期前收縮，可應(yīng)用鉀鹽治療，氯化鉀1.0-2.0g，溶于5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴，連續(xù)24小時；室性期前收縮，室顫可利用利多卡因100-800mg，溶于5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴。室上性心動過速可給與維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）等。強心苷藥物地高辛專家講座第8頁傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇性停博時，可用阿托品1-5mg，靜脈點滴，2-3h重復(fù)一次；離子交換樹脂（如消膽胺）可在腸腔中多價絡(luò)合強心苷，使其不被吸收隨糞便排出；透析療法：中毒后36h內(nèi)可行透析治療。急性重癥有條件者可進行血漿置換療法；應(yīng)用地高辛特異抗體，能快速有效地去除地高辛。強心苷藥物地高辛專家講座第9頁生活中輕易忽略強心苷中毒夾竹桃夾竹桃是一個極為普通常綠灌木，同時也是世界上毒性最強植物之一。夾竹桃花、葉子以及果實均含有強心苷，這種物質(zhì)雖有治療功效，但同時也會讓誤食者心臟停博。強心苷類復(fù)方甘草片中甘草流浸膏能促進機體鉀排泄，使機體血鉀濃度降低，因而可增加機體對強心苷敏感性，誘發(fā)強心苷中毒。一些保健品也可能誘發(fā)強心苷中毒。不少患心血管病病人飲用羅布麻茶輔助降壓，但羅布麻茶中有強心苷類似物，與強心苷類藥品同用