醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)定

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)定一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)定1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼）職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作.（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。(3）系統(tǒng)管理的思想。（4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。(5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育,學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)定和崗位職責(zé)教育。3。開(kāi)展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5。對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育.二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度規(guī)定醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作.科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1。醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度規(guī)定（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況,制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。2?？剖屹|(zhì)量管理小組制度規(guī)定：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)科。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào).(3)收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析,向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議,并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性:主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性:對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn):病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn).（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照江西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》及《峽江縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，江西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程,以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度規(guī)定和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全,并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上.五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2。院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育.5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。6。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案1.院、科二級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3。認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照《江西省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行。峽江縣醫(yī)院質(zhì)控科2012年1月峽江縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《江西省二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制訂本方案，具體如下:一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo):通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織（一）成立院、科三級(jí)質(zhì)量管理組織1。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。（二)管理制度規(guī)定和實(shí)施措施1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)(院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制)（1）管理制度規(guī)定：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度規(guī)定見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)》.（2)實(shí)施措施:主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；(3)考評(píng)內(nèi)容見(jiàn)〈醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則〉。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度規(guī)定：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下,對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度規(guī)定、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn).督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)定、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行;根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí);對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控,不定期抽查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn).四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下:（一)控制方式1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差.2．前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師,對(duì)全院運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查.通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等.如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度規(guī)定；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定、疑難病例討論制度規(guī)定、會(huì)診制度規(guī)定、危重病人搶救制度規(guī)定、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定、術(shù)前討論制度規(guī)定、死亡病例討論制度規(guī)定、分級(jí)護(hù)理制度規(guī)定、查對(duì)制度規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定、交接班制度規(guī)定、臨床用血審核制度規(guī)定等醫(yī)療制度規(guī)定，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控.2、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度規(guī)定，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí),堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施,實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度規(guī)定，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù).院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過(guò)多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善,尤其是通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的實(shí)施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級(jí)管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)）履行院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開(kāi)各專業(yè)管理委員會(huì)會(huì)議,聽(tīng)取醫(yī)教部工作匯報(bào),針對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題制定、修訂和完善各種管理制度規(guī)定，研究預(yù)防措施，提出對(duì)發(fā)生突出問(wèn)題的科室、當(dāng)事人的處理意見(jiàn)。二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門(質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題,向上級(jí)各專業(yè)管理委員會(huì)匯報(bào)，向下級(jí)各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改.三、科級(jí)管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師等)組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級(jí)醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核,每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度規(guī)定、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度規(guī)定的落實(shí)，真正做到以病人為中心。（一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中.（二）醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括:質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育,組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。(六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級(jí)上報(bào)。(七）質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。附醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲辦法：由院級(jí)質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績(jī)與科室的績(jī)效工資掛鉤，具體獎(jiǎng)懲措施如下：（一）每月對(duì)各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；(二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以上;（三）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?5分以上的科室，每增加1分即獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效工資總額的1％;（四）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以下的科室,每降低1分即扣罰科室績(jī)效工資總額的1％。醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)定（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)