口服前列素凱那的臨床應(yīng)用

口服前列素凱那的臨床應(yīng)用第1頁/共26頁前列素類物質(zhì)的來源花生四烯酸環(huán)加氧酶環(huán)內(nèi)過氧化物各種異構(gòu)酶前列腺素血栓素前列環(huán)素第2頁/共26頁前列腺素的特點(diǎn)前列腺素（prostaglandin，PG）的發(fā)現(xiàn)史1936年，Goldblatt和vonEuler分別發(fā)現(xiàn)人精液中含有一種可以引起平滑肌及血管收縮的液體成分，vonEular證明此物質(zhì)是脂溶性化合物。1957年Bergstorm及其瑞典同事分離出兩種PG純品(PGF1和PGF2α)1964年艾里亞斯·詹姆斯·科里用全合成法制備PG成功，這是PG類藥物研究的重大突破。現(xiàn)在，不但所有天然PG已能用全合成法制取，還合成出許多PG類似物，他們常常比天然的PG有更好的臨床應(yīng)用范圍及效果。第3頁/共26頁前列腺素生理作用PGE和PGF類衍生物可使婦女子宮強(qiáng)烈收縮，可用于終止妊娠和催產(chǎn)。PGE能擴(kuò)張血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排鈉作用，從而使血壓下降；PGE1或PGE2和PGA能抑制胃液的分泌，保護(hù)胃壁細(xì)胞，可以用于治療胃潰瘍、出血性胃炎及腸炎。PGF作用比較復(fù)雜，可使兔、貓血壓下降，卻又使大鼠、狗的血壓升高。PGI2對(duì)血小板功能有多種生理作用，是當(dāng)前血栓形成藥物研究的重要對(duì)象。PGA、PGB、PGC、PGD、PGE

、PGF

、PGG

、PGH、PGI第4頁/共26頁前列腺素類藥物特點(diǎn)前列地爾

Alprostadil米索前列醇

Misoprostol地諾前列酮

Dinoprostone卡前列素

Carboprost卡前列甲酯

CarboprostMethylate拉坦前列素

Latanoprost前列環(huán)素

ProstacyclinPGE1類PGE1衍生物PGE2類PGE2α類PGE2α酯類PGE2α衍生物PGI2類化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)可擴(kuò)張血管，抑制血小板血栓素的合成可抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜可收縮子宮平滑肌，濃度高時(shí)肌層細(xì)胞收縮，低濃度下平滑肌松弛(子宮乏力)可收縮子宮可收縮子宮平滑肌用于治療青光眼具有抗血小板凝集作用和擴(kuò)張血管作用，對(duì)冠脈有強(qiáng)力擴(kuò)張作用用于治療心絞痛、心肌梗死、腦梗死用于消化道潰瘍和妊娠早期流產(chǎn)用于妊娠早期流產(chǎn)用于抗早孕、擴(kuò)宮頸及中期引產(chǎn)用于抗早孕、擴(kuò)宮頸及中期引產(chǎn)

用于治療冠心病、心絞痛、心肌梗死PGE2在肺臟內(nèi)合成及代謝，經(jīng)動(dòng)脈注入后5min達(dá)最大的穩(wěn)定血藥濃度，停止注入后5分鐘恢復(fù)基礎(chǔ)血藥濃度。首次經(jīng)過肺循環(huán)后，60-90％被代謝，經(jīng)過β氧化和ω氧化后，72h內(nèi)經(jīng)尿液和糞便排出。第5頁/共26頁貝前列腺素鈉性狀20μg薄膜衣片藥理同前列環(huán)素，本藥通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶、使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用藥動(dòng)學(xué)原形藥物和β-氧化物也可以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式排泄適應(yīng)癥改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀用法用量

40μgtidpoTmaxCmax半衰期1.42小時(shí)0.44ng/ml1.11小時(shí)第6頁/共26頁貝前列腺素鈉第7頁/共26頁第8頁/共26頁切入點(diǎn)之一（方向、評(píng)估、選藥）

WBC5.35*10^9/LN%68.4%Hb95g/LPLT179*10^9/LCRP15mg/L患者夜間入院，藥師查房前發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)儀圖像中ST段較長，P波不清。經(jīng)討論，予以急查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，發(fā)現(xiàn)P波可見，排除房顫，主任比較后發(fā)現(xiàn)患者V4導(dǎo)聯(lián)T波呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。藥師認(rèn)為患者正在使用可達(dá)龍，心電圖呈現(xiàn)longQT表現(xiàn)，應(yīng)注意藥物相互作用所引起的longQT第9頁/共26頁切入點(diǎn)之一（方向、評(píng)估、選藥）可達(dá)龍0.45g/GS100mlivgtt呋塞米40mgbidivgtt辛伐他汀10mgqn西地蘭0.2mliv抗感染：急診莫西沙星，住院升頭孢吡肟神志淡漠、痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（低耐藥）抗感染：升美羅培南0.5q12h，此后無痰第10頁/共26頁切入點(diǎn)之一（方向、評(píng)估、選藥）患者WBC12.3*10^9/L

N%94.5%

CRP卻始終<8mg無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，胸片改變不明顯肺部感染重還是輕？看血?dú)庵笜?biāo)吸氧氣，PH7.25PCO28.24kPaPO211.1kPa,cHCO326.7mmol/L,TCO228.6mmol/L,BE-0.7mmol/L第11頁/共26頁切入點(diǎn)之一（方向、評(píng)估、選藥）轉(zhuǎn)歸咽拭子培養(yǎng)：MRSA（耐甲氧西林金葡菌）痰培養(yǎng)：MRSA治療：利奈唑胺結(jié)果：死亡呼吸先停、然后心跳停鮑曼不動(dòng)MRSA第12頁/共26頁積累經(jīng)驗(yàn)死亡討論，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)菌種革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌致病原外毒素內(nèi)毒素?zé)嵝突魺岢趶垷嵫Ｒ?guī)白分、中性↑白分變化不明顯特殊表現(xiàn)神經(jīng)、精神寒顫挽救更多的患者——搶救了另一例休克入院的患者第13頁/共26頁切入點(diǎn)之二（安全、到位）案例二32床患者鄭某，男，89歲，838036，以“肺部感染，冠心病，急性冠脈綜合征，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，高血壓”收治入院，入院后予以頭孢吡肟+左氧氟沙星抗感染第14頁/共26頁切入點(diǎn)之二（安全、到位）患者好轉(zhuǎn)不明顯血象：WBC7.6*10^9/LN%77.2%Hb89g/LPLT126*10^9/LCRP11mg/L胸片：兩肺紋理增多，右下肺炎癥內(nèi)毒素45.53pg/ml,1-3-β-D葡聚糖5pg/ml第一次會(huì)診：碳?xì)涿瓜╊悾ㄌ┠埽?.5q8h兩周后內(nèi)毒素1.9pg/ml,1-3-β-D葡聚糖24.93pg/ml，痰培養(yǎng)：白色念珠菌第二次會(huì)診：氟康唑0.1qdpo第15頁/共26頁切入點(diǎn)之二（安全、到位）患者肺部感染體征明顯好轉(zhuǎn)醫(yī)師訴患者近日肌紅蛋白指標(biāo)出現(xiàn)異常，指標(biāo)逐漸升高，但其他心臟指標(biāo)CK-MB、肌鈣蛋白、心電圖均無明顯變化，臨床難以解釋，遂邀藥師尋找原因日期MYOng/mlEKG110334.80111056.00房顫，ST-T變化，左心室高電壓1118221.30STⅡ、Ⅲ、aVF水平壓低0.5mm，左室高電壓1119138.101120139.101121163.501122235.501124378.801124251.201125219.90113039.80120636.20ST-T變化第16頁/共26頁1109心電圖1117心電圖1124心電圖第17頁/共26頁切入點(diǎn)之二（安全、到位）辛伐他汀VS氟康唑的相互作用老年他汀類肌肉、肝腎損害的臨床表現(xiàn)處理的技巧？？？之后患者解稀便，次數(shù)較多糞便培養(yǎng)：光滑念珠菌（氟康唑中敏）第三次會(huì)診：制霉菌素po為什么？轉(zhuǎn)歸：十余日后出院第18頁/共26頁切入點(diǎn)之三（抓本質(zhì)、清思路）患者楊某，男，82歲，671567，2009因尿液渾濁2天，導(dǎo)尿管不暢伴尿液外漏1天入院診斷：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、高血壓（2級(jí)，極高危）、腦出血后遺癥、繼發(fā)性癲癇、前列腺增生因患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，多次感染，2次病危送入ICU插管搶救，目前長期臥床于老年科監(jiān)護(hù)室，氣管切開后，面罩置于氣切處長期供氧，長期鼻飼管進(jìn)食，長期置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，PICC置管，痰培養(yǎng)反復(fù)提示：銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)生長且泛耐藥，考慮為定植第19頁/共26頁11.19-12.5肺部感染加重及癲癇發(fā)作11.19起患者出現(xiàn)氣促、咳黃膿痰，伴發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃（腋溫）；查體：雙肺呼吸音粗，可及濕羅音，未及哮鳴音，雙下肢無浮腫。11/16痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)生長，泛耐藥，僅多粘菌素敏感。司徒氏普羅菲登斯菌優(yōu)勢(shì)生長11/19胸片示：心影增大，兩肺紋理增多。11/20血常規(guī)：WBC：正常，N%：74↑，pro-BNP：263.3pg/ml，11/20D-D二聚體：0.53mg/l↑。11/20丙戊酸血藥濃度：22.2ug/l↓（50-120ug/l）?；颊叱霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，將丙戊酸劑量由原來400mg鼻飼tid調(diào)整為500mg、400mg、400mg，鼻飼tid。經(jīng)過三天治療后，患者咳嗽、咳痰雖有所好轉(zhuǎn)，但仍伴發(fā)熱，最高達(dá)37.8℃（腋溫），仍有上半身肢體及軀干陣發(fā)性輕微小抽動(dòng)。11/23胸片：慢支伴兩肺感染，兩上肺少許泡性氣腫，兩下肺被動(dòng)性肺不張。11/22丙戊酸血藥濃度：31.8ug/l↓。增加丙戊酸給藥劑量后，不僅癲癇未予控制，其血藥濃度仍低于正常范圍。如何處理？第20頁/共26頁治療后好轉(zhuǎn)心血管系統(tǒng)：地高辛片0.125\0.25mg、地爾硫卓緩釋片（恬爾新）30mgtid、單硝酸異山梨酯緩釋片、速尿、螺內(nèi)酯片、西洛他唑片0.1bid呼吸系統(tǒng)：二羥丙茶堿0.25qd、氨溴索（蘭蘇）30mgbidiv神經(jīng)系統(tǒng)：丙戊酸鈉消化系統(tǒng)：奧美拉唑針（奧克）40mgiv，雷貝拉唑腸溶片10mgqn，曲美布?。ㄊ纣悊⒛埽?0mgtid，多潘立酮（嗎叮啉）10-20mgtid，開塞露泌尿系統(tǒng)：甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華）4mgqn酒石酸托特羅定（舍尼亭）2mgqd呋喃西林（1：5000）膀胱沖洗病情反復(fù)2011年3月期間患者近日痰培養(yǎng)再次示：司徒氏普羅威登菌、大腸埃希菌ESBL(+)，泛耐藥銅綠假單胞菌尿培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌（低耐藥）

感染為何復(fù)發(fā)？如何處理？氨曲南2.0bidivgtt1113-1116美羅培南0.5q8hivgtt1119-1121(丙戊酸鈉片0.4tidpo)頭孢哌酮舒巴坦3.0q8hivgtt(德巴金口服液12.5mltid)第21頁/共26頁第22頁/共26頁切入點(diǎn)之三（抓本質(zhì)、清思路）停用舒麗啟能（馬來酸曲美布?。?，繼續(xù)使用嗎叮啉停用雷貝拉唑使用頭孢美唑醫(yī)師接受上圖的機(jī)制分析并全部采納了用藥建議，患者反流癥狀迅速好轉(zhuǎn)，幾乎無痰無啰音，可連續(xù)1周不用吸痰，驗(yàn)證了上述