吞咽障礙評估

吞咽障礙評估第1頁/共33頁神經(jīng)性吞咽障礙評估與治療

第2頁/共33頁吞咽障礙

(Dysphasia)由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難第3頁/共33頁頸部肌群第4頁/共33頁口腔階段舌骨肌和二腹肌完成張口運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入口腔咀嚼肌咀嚼食物成團(tuán)塊通過舌后上舉將食物送入咽第5頁/共33頁咽腔階段食物進(jìn)入咽，誘發(fā)吞咽反射會(huì)厭掩蓋氣管，防止食物進(jìn)入氣管軟腭與鼻咽壁接觸把鼻和口腔分隔防止倒流第6頁/共33頁食道階段腭咽閉合、咽縮肌群收縮蠕動(dòng)使食團(tuán)通過咽腔環(huán)咽括約肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食道，蠕動(dòng)至胃第7頁/共33頁吞咽障礙評估臨床評估功能檢查第8頁/共33頁

臨床評估（ClinicalExam）吞咽障礙臨床檢查法口腔功能評估吞咽功能評估攝食－吞咽過程的評估第9頁/共33頁臨床快速吞咽功能測試

（滴水試驗(yàn)）注射器滴水，從1-2滴開始，健側(cè)滴入，囑其吞咽，觀察是否有嗆咳逐漸增加滴數(shù)，至出現(xiàn)嗆咳，記錄毫升數(shù)

上述方法可以用于護(hù)理部門指導(dǎo)喂水或給予流質(zhì)食物的1次量控制第10頁/共33頁（一）吞咽障礙臨床檢查法

（ClinicalExaminationforDysphagia，CED）

患者主觀上吞咽異常的詳細(xì)描相關(guān)的既往史：一般情況、家族史、以前的吞咽檢查、內(nèi)科、外科、神經(jīng)科和心理科病史、目前治療和用藥情況臨床觀察：胃管、氣管切開情況、營養(yǎng)/脫水、流涎、精神狀態(tài)臨床檢查：言語功能、體重、吞咽肌和結(jié)構(gòu)。第11頁/共33頁（二）口腔功能評估①唇的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下唇的位置、做唇角外展動(dòng)作以觀察抬高和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作②頜的位置：靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置、言語時(shí)頜的位置③軟腭運(yùn)動(dòng)：進(jìn)食時(shí)是否有返流入鼻腔、發(fā)“a”音5次觀察軟腭的抬升、言語時(shí)是否有鼻腔漏氣④喉的運(yùn)動(dòng)：發(fā)音的時(shí)間、音高、音量、言語的協(xié)調(diào)性⑤舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置、伸舌動(dòng)作、舌抬高動(dòng)作、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。共5項(xiàng)檢查，每項(xiàng)最低分為1分（e級），最高分為5分（a級），16分以上為相對安全。第12頁/共33頁

（三）吞咽功能評估反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)第13頁/共33頁反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

（Repetitivesalivaswallowingtest，RSST）由日本才藤榮一在1996年提出，是一種評定吞咽反射的引發(fā)功能的方法?；颊呷∽?，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動(dòng)度。高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可，對于患者因意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽從指令的，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)執(zhí)行起來有一定的困難，這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。第14頁/共33頁飲水試驗(yàn)由日本洼田俊夫在1982年提出先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評價(jià)。在5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳——正常飲水時(shí)間超過5秒鐘，或分2次喝完，均無嗆咳者——可疑分1-2次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者——異常飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。第15頁/共33頁（四）攝食-吞咽過程的評估本評估表按照Leopold等人提出的攝食-吞咽階段，通過意識(shí)程度，進(jìn)食情況，唇、舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)運(yùn)送情況，吞咽后有無食物吸入、殘留等相關(guān)項(xiàng)目來觀察和評估攝食-吞咽過程中各個(gè)階段出現(xiàn)的問題。在臨床工作中，本評估表可操作性較好，觀察的內(nèi)容較全面，能較好的反應(yīng)患者的攝食-吞咽過程，可作為治療前、中、后療效的評估和對比但本評估表僅以良、中、差作為評估的指標(biāo)，帶有一定的主觀性，未能量化。第16頁/共33頁功能性檢查

食道吞鋇造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查吞咽X線熒光透視檢查吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查測壓檢查咽部熒光核素掃描檢查超聲檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量法第17頁/共33頁食道吞鋇造影檢查

（BariumEsophagram）讓病人將一杯液體鋇劑喝下,在X線透視下進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察鋇劑由食道到胃的過程,典型的表現(xiàn)可以顯示在X光平片上。對于危重病人和臥床不起的病人，無法進(jìn)行檢查對咽部解剖結(jié)構(gòu)和含鋇食團(tuán)的動(dòng)態(tài)變化僅能由檢查醫(yī)師描述在報(bào)告上，不能進(jìn)行反復(fù)的觀察通常僅使用一種濃度的鋇劑以及一種體位，不能觀察到病人對不同濃度鋇劑的吞咽情況和不同體位下的吞咽情況若在檢查時(shí)發(fā)生分流，鋇劑流入氣管，沉積在肺泡內(nèi)，將對患者造成一定的傷害和危險(xiǎn)本檢查已較少使用第18頁/共33頁氣鋇雙重食道造影檢查

（AirContrastEsophagram）操作過程與食道吞鋇檢查相似，不同之處在于將可泡騰微粒加入鋇劑中，產(chǎn)生大量的氣泡，可以更好的觀察咽部解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，尤其在顯示邊界方面第19頁/共33頁吞咽X線熒光透視檢查

（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）

Mosher首次提出使用X線熒光透視檢查來進(jìn)行吞咽障礙的研究，并采用了吞咽X線熒光透視檢查（VFSS），被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制的“金標(biāo)準(zhǔn)（GoldStandard）”第20頁/共33頁觀察四個(gè)方面的問題吞咽啟動(dòng)過度延遲或不能啟動(dòng)發(fā)生與吞咽有關(guān)的吸入鼻咽部返流吞咽口咽部食物殘留不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓不能反映咽部的感覺功能第21頁/共33頁吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查

（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）

局麻下電視內(nèi)窺鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔至口咽部，先評價(jià)舌、軟腭、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能讓病人吞咽經(jīng)美藍(lán)染色技術(shù)染成藍(lán)色的液體、濃湯及固體等不同粘稠度的食團(tuán)，觀察吞咽啟動(dòng)的速度、吞咽后咽腔（尤其在梨狀隱窩和會(huì)厭谷）殘留，以及是否出現(xiàn)會(huì)厭下氣道染色，評估對食團(tuán)的清除能力及估計(jì)吸入的程度

第22頁/共33頁評估咽部粘膜感覺的新技術(shù)——內(nèi)窺鏡下咽喉感覺功能測定（FlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSensoryTesting，F(xiàn)EESST）在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下，將內(nèi)窺鏡的遠(yuǎn)端放在距杓部、杓會(huì)厭皺襞或聲帶表面5mm處，通過送氣通道發(fā)放壓力值在2-10mmHg之間的氣體脈沖，以引出聲襞內(nèi)收為感覺的閾值壓力值＜4mmHg為正常感覺閾值壓力值為4-6mmHg為感覺中度減退壓力值＞6mmHg為感覺嚴(yán)重減退提供了對咽喉感覺進(jìn)行定量評估的可能性第23頁/共33頁測壓檢查（Manometry）是目前唯一能定量分析咽部力量的檢查手段第24頁/共33頁咽部熒光核素掃描檢查

（BolusScintigraphy）通過在食團(tuán)中加入半衰期短的放射性核素如：99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA），用伽瑪照相機(jī)獲得放射性核素濃集圖像（condensedimage）對食團(tuán)的平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及清除率即吞咽的有效性和吸入量作定量分析這項(xiàng)技術(shù)被廣泛的應(yīng)用于測定各種治療后的食團(tuán)清除率第25頁/共33頁超聲檢查

（Ultrasonography）通過放置在頦下的超聲波探頭定性分析口腔期、咽部期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)功能及舌骨與喉的提升，食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況及咽腔的食物殘留情況超聲檢查對發(fā)現(xiàn)舌的異常運(yùn)動(dòng)有明顯的優(yōu)越性，尤其在兒童患者中超聲檢查也有自身的局限性，它一般只能觀察到吞咽過程的某一階段，而且由于咽喉中氣體的影響不能得到上食道括約?。║ES）的清晰的影像第26頁/共33頁表面肌電圖檢查

（SurfaceElectromyography，SEMG）

表面肌電圖（SEMG）的使用，提供了一種直接評估吞咽時(shí)口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性的檢查方法，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練但由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍的電活動(dòng)的總和，因此要獲得特定肌肉的數(shù)據(jù)以及對運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）進(jìn)行定量分析存在困難第27頁/共33頁脈沖血氧定量法

（PulseOximetry）吞咽障礙患者大約有1/3會(huì)發(fā)生吸入水、食物進(jìn)入呼吸道，其中40%患者吸入是無癥狀的。原理是根據(jù)血中還原及氧合血紅蛋白對手指探頭上發(fā)出的紅光及紅外線呈現(xiàn)不同的吸收特征臨床確診的吸入與脈沖血氧定量法測得的動(dòng)脈血氧飽和度下降密切相關(guān)第28頁/共33頁康復(fù)治療直接治療間接治療第29頁/共33頁直接治療低頭進(jìn)食——減少食物落入氣管的發(fā)生率頭轉(zhuǎn)向患側(cè)——食團(tuán)進(jìn)入健側(cè)咽[一側(cè)咽麻痹]頭轉(zhuǎn)向健側(cè)——食物位于健側(cè)口腔[一側(cè)舌麻痹]頭前傾——口腔容積增大，等待吞咽反射[吞咽延遲]頭后仰——促使舌的傳送[舌功能障礙]身體前傾20度——舌骨肌張