陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表

附件4受理編號(hào)：受理時(shí)間：陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表企業(yè)名稱（章）：填報(bào)日期：年月日填表說(shuō)明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由受理申請(qǐng)旳考核主體填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒(méi)有填寫旳內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠旳可另附承諾書本單位承諾，在申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化綜合考核中所提交旳資料所有真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起旳一切后果。本單位經(jīng)自評(píng)，安全生產(chǎn)原則化到達(dá)如下等級(jí)：□優(yōu)良□合格□不合格法定代表人：?jiǎn)挝簧w章：年月日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表填表日期年月日企業(yè)名稱企業(yè)地址郵政編碼工商注冊(cè)地營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)置時(shí)間聯(lián)絡(luò)人職務(wù)聯(lián)絡(luò)資質(zhì)類別及等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)有效期企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)和事故狀況安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)狀況：安全生產(chǎn)事故狀況：企業(yè)安全原則化自評(píng)結(jié)論施工企業(yè)意見(jiàn)施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化自評(píng)價(jià)過(guò)程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核。企業(yè)負(fù)責(zé)人：（公章）

年月日考核主體受理意見(jiàn)審查人簽字：（公章）年月日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化年周期自評(píng)表企業(yè)名稱：評(píng)價(jià)時(shí)間：年月日評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)成果零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無(wú)施工項(xiàng)目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場(chǎng)行為0.3匯總分?jǐn)?shù)=1\*GB3①=表A-1~A-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=2\*GB3②=匯總分?jǐn)?shù)=1\*GB3①×0.6+A-5×0.4評(píng)價(jià)意見(jiàn)：評(píng)價(jià)人員（簽名）評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）注：企業(yè)評(píng)價(jià)時(shí)，根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)原則》（JGJ/T77-2023）附錄A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5進(jìn)行評(píng)價(jià)，將分值匯總于本表，并將分項(xiàng)評(píng)分表附后。

近三年內(nèi)企業(yè)承建項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化考核成果匯總表企業(yè)名稱（公章）：竣工項(xiàng)目清單序號(hào)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理考核主體（站）考核成果編號(hào)備注平均得分企業(yè)自評(píng)負(fù)責(zé)人簽字：填表人：