中國(guó)型糖尿病指南解析

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）誕生背景——項(xiàng)坤三當(dāng)前1頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防

…

…當(dāng)前2頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前3頁(yè)，總共55頁(yè)。驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%左右,亦即每12個(gè)成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬(wàn),亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人當(dāng)前4頁(yè)，總共55頁(yè)。我國(guó)幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況1.全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國(guó)14省市30萬(wàn)人口中國(guó)糖尿病調(diào)查報(bào)告.中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84當(dāng)前5頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84當(dāng)前6頁(yè)，總共55頁(yè)。我國(guó)糖尿病流行情況有以下特點(diǎn)：在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時(shí)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加當(dāng)前7頁(yè)，總共55頁(yè)。我國(guó)糖尿病流行情況有以下特點(diǎn)未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的48%。應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識(shí)，定期對(duì)高危人群進(jìn)行普查表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30kg/m2。與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭當(dāng)前8頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前9頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前10頁(yè)，總共55頁(yè)。血糖異常分型當(dāng)前11頁(yè)，總共55頁(yè)。如何減少糖尿病漏診率？?jī)H查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查指南當(dāng)前12頁(yè)，總共55頁(yè)。歐洲/中國(guó)心臟調(diào)查：

僅查FPG糖尿病的漏診率較高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

漏診2/3中國(guó)心臟調(diào)查漏診80％當(dāng)前13頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前14頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病的管理：

血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)當(dāng)前15頁(yè)，總共55頁(yè)。HbA1c<6.2%時(shí)PPG貢獻(xiàn)為80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280當(dāng)前16頁(yè)，總共55頁(yè)。餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280當(dāng)前17頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病的管理：飲食治療當(dāng)前18頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%當(dāng)前19頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共55頁(yè)。碳水化合物含量與糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比≥65%糖尿病患病率減少王德隴：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2002綜合報(bào)告：67.當(dāng)前21頁(yè)，總共55頁(yè)。在合理的飲食結(jié)構(gòu)下，阿卡波糖有更好效果指南：

α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者當(dāng)前22頁(yè)，總共55頁(yè)。我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)與其他國(guó)家比較與英美人群相比，我國(guó)純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高占每日功能百分比當(dāng)前23頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前24頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過(guò)對(duì)餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素當(dāng)前25頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共55頁(yè)。中國(guó)人體型比不上西方人肥胖我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30kg/m2——引自”中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）“當(dāng)前28頁(yè)，總共55頁(yè)。拜唐蘋?在中國(guó)患者控制血糖效果顯著Panchangyu，etal.ClindrugInvest2007;27(6):397-405(n=2550)當(dāng)前29頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前30頁(yè)，總共55頁(yè)。老年糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病的特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國(guó)外報(bào)告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等當(dāng)前31頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前33頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前34頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖的可能誘因和對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備。運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入

酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。當(dāng)前35頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.當(dāng)前36頁(yè)，總共55頁(yè)。強(qiáng)化血糖控制增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重低血糖人數(shù)/年（%）傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療英國(guó)前瞻性糖尿病研究的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.當(dāng)前37頁(yè)，總共55頁(yè)。降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素當(dāng)前38頁(yè)，總共55頁(yè)。胰島素較口服藥更易誘發(fā)嚴(yán)重低血糖口服降糖藥嚴(yán)重低血糖事件/100病人年胰島素02468101213倍DiabetesCare2003;26:1176–1180蘇格蘭N=86551年當(dāng)前39頁(yè)，總共55頁(yè)。低血糖發(fā)生率（％）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈磺脲類胰島素促泌劑誘發(fā)的低血糖1.CulyCR,etal.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4171–4176安慰劑那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%癥狀性低血糖發(fā)生率（％）2當(dāng)前40頁(yè)，總共55頁(yè)。拜唐蘋控制血糖，具有“消峰去谷”作用EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.當(dāng)前41頁(yè)，總共55頁(yè)。拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?+格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?組0%5%10%15%20%25%30%29％10％0低血糖發(fā)生比例（％）N＝842型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100mg/日;優(yōu)降糖3.5mg/日當(dāng)前42頁(yè)，總共55頁(yè)。拜唐蘋?與胰島素合用減少低血糖發(fā)生率實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素

預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(Glucobay)?當(dāng)前43頁(yè)，總共55頁(yè)。《中國(guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前44頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病慢性并發(fā)癥：

糖尿病患者大血管病變患病率高患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.當(dāng)前45頁(yè)，總共55頁(yè)。來(lái)自25個(gè)國(guó)家的110個(gè)研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90歐洲心臟調(diào)查：

超過(guò)2/3的冠心病患者合并高血糖71%當(dāng)前46頁(yè)，總共55頁(yè)。中國(guó)心臟調(diào)查：

約80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中國(guó)7個(gè)城市52家醫(yī)院（n=3513）當(dāng)前47頁(yè)，總共55頁(yè)。與空腹血糖相比

餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率DECODA研究當(dāng)前48頁(yè)，總共55頁(yè)。拜唐蘋?顯著降低IGT和2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.當(dāng)前49頁(yè)，總共55頁(yè)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防當(dāng)前50頁(yè)，總共55頁(yè)。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.當(dāng)前51頁(yè)，總共55頁(yè)。強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：大慶研究3143.8飲食控制4246–危險(xiǎn)下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(xiǎn)(%)飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)照DiabetesCare1997;20:537–44.當(dāng)前52頁(yè)，總共55頁(yè)。NEnglJMed2001;344:1343–50.

對(duì)照組生