重度顱腦損傷病例討論

重度顱腦損傷病例討論第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日主要內容相關解剖知識病情介紹查看病人護理診斷及護理措施中醫(yī)辨證及護理疑難問題討論123456第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病情介紹我怎么了？

姓名：王成林

性別：男年齡：54歲

患者于不慎從約四米高的梯子墜落，當即昏迷，被120急送我院，途中惡心嘔吐兩次，為胃內容物。入院后立即在全麻下行左側額顳頂部硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術+額葉切除術+右側顳頂部硬膜下血腫清除術。于11.19日3：00術畢，轉入ＩＣＵ。轉入ICU后，患者一直用呼吸機輔助呼吸，11.26日患者出現雙側瞳孔散大，局部腦膜膨出，再次在全麻下行右側顳頂部腦挫裂傷腦內血腫清除術?；颊哂?1.29日停用呼吸機，行氣管切開。12.3日患者病情較前好轉，轉入我科危重病房繼續(xù)治療。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日查看病人

目前患者神志昏迷，呼之不應。對疼痛等刺激無反應。面色萎黃，呼吸急促，舌質淡，苔黃膩，脈弦?？诖?，鼻周皮膚破損處已結痂，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔3mm，右側瞳孔4mm，對光反射均遲鈍。氣管切開通暢，痰液較多。留置胃管，尿管均通暢。

Ｔ37.5~38.8oＣ

Ｐ60~97次/分

Ｒ19~24次/分

ＢＰ100~130/60~90mmHgSPO295%~98%

診斷：１、特重度顱腦外傷

（1）雙側額顳頂部腦挫裂傷硬膜下血腫并腦疝形成

（2）外傷性蛛網膜下腔出血

（3）繼發(fā)性腦干損傷。（4）右側額顳頂部腦挫裂傷內血腫并腦疝形成

2、雙側肺部創(chuàng)傷性濕肺

第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。外側裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是算是視覺刺激的主要中心，因些被稱為視覺皮層。顳葉：主要處理聽覺刺激，由許多處理聽覺、語言和某方面記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺、壓力、溫度和疼痛等知覺，并能調節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計劃、情感、問題解決，以及部分的語言和運動（運動皮層）有關。相關解剖知識第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日相關解剖知識第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例討論——護理診斷1意識障礙：-與腦組織嚴重受損有關2清理呼吸道無效—與因意識障礙而不能自行排痰

及臥床使痰液淤積有關。3體溫過高—與下丘腦受損，肺部感染有關4皮膚完整性受損—病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓有關5潛在的護理問題（1）墜床（2）誤吸（3）上消化道出血（4）癲癇、呼吸驟停（5）廢用性的肌萎縮和關節(jié)僵硬第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理診斷——意識障礙主要表現：深昏迷相關因素

1大面積腦挫裂傷。2繼發(fā)性的腦干損傷

第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理措施：1密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無腦疝的先兆癥狀，如有異常及時配合醫(yī)生給予處理2保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時吸痰。4預防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。

5做好生活護理。

第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理診斷——清理呼吸道無效主要表現：

1.兩肺聞及較多痰鳴音。2.意識障礙不能自行排痰。

3.痰液粘稠不易吸出。

相關因素：

1因意識障礙而不能自行排痰。

2臥床使痰液淤積。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理措施：1、給予氣切面罩吸氧。每日霧化吸入至少2次，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的。痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。2、保持室內空氣新鮮，每日用紫外線循環(huán)風消毒1～3次，每日通風2次，每次15-30分鐘。3、保持氣管切開通暢，每日更換喉墊至少2次。4、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內。5、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。

第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理診斷——體溫過高主要表現：

1高熱，體溫在37.5℃~38.8之間。

2伴有呼吸增速及脈搏增快等。

相關因素：

腦干受損，肺部感染所致體溫升高。

第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理措施：1監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。

2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽或冰枕。

（3）降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。3.經上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑使用藥物或冬眠低溫療法降溫4.隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。第十三頁，共二十六頁?022年，8月28日皮膚完整性受損

主要表現：

意識障礙。

相關因素：病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日護理措施：

1．制定翻身時間卡，至少每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。也可用新型可放坐便器的床墊，患者中藥灌腸后及時接便以減少對病人的拖、拉等摩擦力。3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。4．注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力5.加強口腔，會陰，肛門皮膚護理，給予每日口腔護理，尿道口護理2次，保持清潔，預防感染。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥——顱內出血護理措施：

1監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現異常，及時報告醫(yī)師。

2避免顱內壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物。

（2）翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。

（3）保持呼吸道通暢；低流量吸氧。

（4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。

（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。

3一旦發(fā)現顱內出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。

（1）準確應用脫水藥物，觀察脫水效果。

（2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。

（3）配合做好再次手術準備。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥——癲癇護理措施：

１

持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。

２遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、魯米那，預防癲癇發(fā)作。

３加強癲癇發(fā)作時的護理：（1）專人守護。

（2）大發(fā)作時置牙墊，防止舌咬傷。

（3）不強行按壓病人，防止關節(jié)脫臼或骨折。

（4）及時解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥——廢用性的肌萎縮和關節(jié)僵硬護理措施：

早期功能鍛煉，以防止關節(jié)廢用性攣縮。①保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個上肢放在1個枕頭上,肘、腕、手指諸關節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關節(jié)略曲,在膝下放1個小枕頭,腿外側放沙袋,以防其外展、外旋。足下放墊袋,以防足下垂。②被動運動可予以肢體按摩及關節(jié)的被動活動:按摩時應輕柔緩慢,避免強拉硬捏。對關節(jié)處做無痛范圍內的屈、伸、內旋、外展被動活動,先大關節(jié),后小關節(jié)。作髖關節(jié)和肘關節(jié)活動時,注意手法柔和,活動幅度不宜過大,應≤90度。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例討論——中醫(yī)辨證及護理中醫(yī)護理辯證分析

癥屬腦氣逆亂，為腦部外傷后腦絡受損、氣滯血瘀、經絡不通；病久可致心脾不足或氣血兩虛、腦失所養(yǎng)，痰濕內生、濁蒙清竅。1.高熱患者邪熱熾盛，熱入營血，擾亂心神，固見高熱不退，神昏。（1）病室溫度要適宜室溫可保持在20℃~22℃，另外,還要保持病室空氣新鮮,周圍環(huán)境安靜,室內光線應柔和,避免強光刺激.（2）飲食宜清淡、細軟易消化以流質、半流質為宜，汗出較多應注意補充水分。（3）針刺法可選用大椎、曲池、合谷、風池等穴,用毫針刺法或十宣放血法降溫（4）刮痧法中暑高熱病人可在兩肋部、夾脊部、肘窩等部位進行刮痧（5）中藥灌腸法根據病情可給予中藥煎湯灌腸通便,也能夠降溫退熱2促醒針灸：水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中耳穴：額、腦、內分泌、神門、交感灌腸：醒腦寧第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日通過護理取得的成效1、全身皮膚良好，未發(fā)生壓瘡2、病人未發(fā)生墜床、跌倒及其它繼發(fā)性損傷3、病人意識障礙較前減輕由深昏迷狀到可自動睜眼。4、體溫基本控制在理想范圍內。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例討論——疑難問題解決方案營養(yǎng)失調：低于機體需要量

相關因素：

1因意識障礙不能進食。

2高熱，代謝增加。

主要表現：

意識障礙，持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃。

第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日疑難問題解決方案——營養(yǎng)失調

護理措施：

1、指導病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一起商量確定病人的營養(yǎng)需要。

2、制定飲食計劃，包括進食種類、次數、量及食物溫度?？捎糜诒秋暤牧髻|食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應在攝氏38～40度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫升。開始時膳食宜少量、清淡，逐漸加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。

3、遵醫(yī)囑靜脈補充能量

第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日疑難問題解決方案——肺部感染護理措施：1.保持病房內空氣清新，每日以循環(huán)風空氣消毒2~3次。2.及時吸痰，每日更換喉墊兩次，痰液多時隨時更換。3.注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。4.吸痰時注意無菌操作。第二十三頁，共二十六頁，2