臨床抗心律失常藥物

解剖學(xué)基礎(chǔ)心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點分為二大類：普通心肌細(xì)胞—工作細(xì)胞心房心室肌，主要為機(jī)械收縮，正常情況下無自律作用，但具有興奮性及傳導(dǎo)性；自律細(xì)胞—是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有自動節(jié)律的能力，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。當(dāng)前1頁，總共93頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)房間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯氏纖維當(dāng)前2頁，總共93頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖當(dāng)前3頁，總共93頁。心肌細(xì)胞電生理特性（1）心肌細(xì)胞具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四大生理特性（前三者為電生理特性是以肌膜的生物電活動為基礎(chǔ)）心肌細(xì)胞的興奮性：表示心肌細(xì)胞在受到刺激時產(chǎn)生的興奮能力。有效不應(yīng)期（從除極開始至3相電位-55mv）相對不應(yīng)期（從有效不應(yīng)期至復(fù)極化結(jié)束-60~-80mv）超常期（心肌繼續(xù)復(fù)極化-80~90mv）興奮域值比正常低當(dāng)前4頁，總共93頁。心肌細(xì)胞電生理特性（2）心肌細(xì)胞的自律性

正常情況下竇房結(jié)對其他潛在的起搏點控制（搶先占領(lǐng)和超速抑制）心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性

不但通過細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且通過閏盤傳遞，心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不一樣。當(dāng)前5頁，總共93頁。離子和植物神經(jīng)對心肌細(xì)胞電生理的影響（1）鉀離子高鉀--膜內(nèi)外的K+濃度差減小，即靜息電位絕對值減小與域電位差縮小，興奮性增高；如果靜息電位過度減小--致Na+通道完全失活僅有Ca++內(nèi)流構(gòu)成動作電位，興奮性減低與傳導(dǎo)性降低。

需要注意的是高K+使復(fù)極期K+外流的通透性增加，4期K+外流加速自動除極減慢，自律性降低低鉀—可使興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，伴隨3期復(fù)極延長出現(xiàn)超常期延長，潛在起搏點自律性增高。當(dāng)前6頁，總共93頁。離子和植物神經(jīng)對心肌細(xì)胞電生理的影響（2）鈣離子—與Na+內(nèi)流有競爭性抑制作用，而對靜息電位無作用。高鈣---對Na+內(nèi)流抑制增加使快反應(yīng)細(xì)胞的域電位上移，與靜息電位差距增大，興奮性降低；此外，4期背景Na+電流受抑，自動除極減慢和域電位上移，使自律性降低。低鈣—與高鈣相反；

此外，Ca++內(nèi)流減慢，使動作電位平臺期延長，不應(yīng)期相應(yīng)延長。當(dāng)前7頁，總共93頁。離子和植物神經(jīng)對心肌細(xì)胞電生理的影響（3）鈉離子：是心肌細(xì)胞外環(huán)境主要正離子。Na+的一般變化對心肌影響并不明顯。

高鈉----明顯增高時0相內(nèi)流加快，傳導(dǎo)性增加，另一方面4期背景電流也加速，自動除極加快，自律性增高；低鈉----與上相反。當(dāng)前8頁，總共93頁。離子和植物神經(jīng)對心肌細(xì)胞電生理的影響（4）迷走神經(jīng)—釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致K+通道的通透性提高，K+外流。產(chǎn)生靜息電位絕對值增大，距域電位差距擴(kuò)大，興奮性下降；復(fù)極過程K+外流加快，使動作電位縮短，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca++減少，心房肌收縮功能下降；由于K+外流增加，導(dǎo)致最大復(fù)極電位絕對值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自動除極速度減慢。此外，迷走神經(jīng)還抑制房室結(jié)的慢反應(yīng)細(xì)胞，減少Ca++內(nèi)流，出現(xiàn)心率減慢，興奮性傳導(dǎo)減慢，心房肌收縮性減弱，心輸出量減少。當(dāng)前9頁，總共93頁。離子和植物神經(jīng)對心肌細(xì)胞電生理的影響（5）交感神經(jīng)釋放NE—主要作用增加慢通道的通透性，促進(jìn)Ca++內(nèi)流提高自律性：4相Ca++背景電流加速，自動除極速度加快；NE使K+通透性降低，K+外流減少，自動除極化加速，自律性增高；在慢反應(yīng)細(xì)胞：0相Ca++內(nèi)流加速，使房室結(jié)興奮傳導(dǎo)加速；NE使復(fù)極期K+外流加快，復(fù)極加速，不應(yīng)期縮短。當(dāng)前10頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（1）心率及心動節(jié)律的改變，心臟沖動起源點和/或沖動傳導(dǎo)分布的異常均稱為心律失常。Hoffman和Cranefield在70年代即提出起源與傳導(dǎo)的異常學(xué)說。沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常沖動形成及傳導(dǎo)異常A、自律性異常1：正常自律改變2：異常自律形成A、傳導(dǎo)緩慢及傳導(dǎo)阻滯（竇房、房室阻滯）A、并行心律B、觸發(fā)活動1：早期后除極2：遲發(fā)后除極B、單向阻滯及折返機(jī)制C、傳導(dǎo)阻滯/電反射及發(fā)射B、由于4相除極引起的緩慢傳導(dǎo)當(dāng)前11頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（2）沖動形成異常---自律性異常正常自律性機(jī)制：由參加正常舒張期自動自動除極化形成的起搏電流的動力學(xué)和電流大小改變而引起的自律性變化稱之。而且由此而引起的心律失常治療原則為病因治療為主。異常自律性機(jī)制：由非正常離子流激活心肌細(xì)胞包括在生理狀態(tài)下的非自律細(xì)胞出現(xiàn)很高的自律性稱之。當(dāng)前12頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（3）沖動形成異常---觸發(fā)活動指沖動的形成是由于前一個動作電位后的第二次閾值除極化即所謂的后除極。早期后除極：是指動作電位第二相或第三相發(fā)生的振蕩電位；遲發(fā)后除極：發(fā)生在動作電位完全或接近完全復(fù)極時的一種短暫的振蕩除極。當(dāng)前13頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（4）沖動傳導(dǎo)異常----折返機(jī)制產(chǎn)生折返的三個基本條件：必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導(dǎo)徑路；回路中有一條必須具備單向傳導(dǎo)阻滯；從回路傳來的激動時程必須比原先心肌的不應(yīng)期長。當(dāng)前14頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（5）形成單向阻滯的機(jī)制有三個心肌細(xì)胞不應(yīng)性不平衡：即心肌細(xì)胞間不應(yīng)期的差異性；心肌細(xì)胞的解剖構(gòu)象：如小束蒲氏纖維插入大塊肌肉團(tuán)塊中，當(dāng)沖動到此后不能繼續(xù)傳導(dǎo)；遞減性傳導(dǎo)：指在激動傳導(dǎo)過程中由于動作電位0相上升速率與幅度逐漸減少引起傳導(dǎo)緩慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。當(dāng)前15頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（6）當(dāng)前16頁，總共93頁。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制（7）沖動形成合并傳導(dǎo)異常—并行心律并行心律的發(fā)生必須要具備二個條件心臟內(nèi)存在一個異位興奮灶；傳入阻滯（或傳出阻滯），即可允許異位激動傳出到周圍心肌而成為有效激動。當(dāng)前17頁，總共93頁。抗心律失常藥物的分類及特點一、臨床分類法窄譜

利多卡因、慢心律及苯妥英鈉等主要用于室性心律失常；

維拉帕米主要治療室上性心律失常；廣譜

如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等對二者均有效。當(dāng)前18頁，總共93頁。抗心律失常藥物的分類及特點Na+內(nèi)流抑制劑：奎尼丁、普魯卡因酰胺等K+外流促進(jìn)劑：利多卡因、苯妥因鈉等?-受體阻滯劑：倍他樂克等動作電位時程延長劑：溴卞胺、胺碘酮等鈣拮抗劑：維拉帕米等膜反應(yīng)性效應(yīng)分類法當(dāng)前19頁，總共93頁。抗心律失常藥物的分類及特點I類：Ia：減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時程。

Ib：稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位。

Ic：顯著減慢傳導(dǎo)，，輕微延長動作電位。II類：-受體阻滯劑減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。III類：延長動作電位。IV類：鈣通道阻滯劑,阻斷鈣通道。VaughanWilliams分類法1979年在美國斯坦福大學(xué)提出了亞組分類當(dāng)前20頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—奎尼丁

（Quinidine）1914年發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用；1921年證實在心房顫動中的作用；1922年應(yīng)用于室性心動過速；近50年來證實該藥是有效的藥物。一、作用機(jī)理主要抑制Na+通道，使其內(nèi)流（包括快速內(nèi)流和背景內(nèi)流）明顯下降，同時對K+外流和Ca++內(nèi)流也有抑制作用。0相抑制為有效不應(yīng)期延長；4相Na+內(nèi)流和

K+外流使自動除極減慢，自律性下降。當(dāng)前21頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—奎尼丁二、作用機(jī)理（電生理效應(yīng)）主要是抑制鈉離子的跨膜運動；其次為抑制鈣離子內(nèi)流；還具有局部麻醉作用及通過抗膽堿能作用間接阻斷，受體產(chǎn)生低血壓(尤以胃腸外給藥更易產(chǎn)生)；當(dāng)前22頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—奎尼丁二、電生理效應(yīng)竇房結(jié)與心房肌，為奎尼丁直接作用；注意奎尼丁對竇律者可加快心率，可能為反射性交感所致；奎尼丁抗膽堿能作用加快房室間傳導(dǎo)；直接作用為延長有效不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)；直接作用在治療濃度時才出現(xiàn)，間接作用在給藥早期即出現(xiàn)；且阻滯迷走神經(jīng)，能使房室傳導(dǎo)加快，對心房顫動或撲動和陣發(fā)性心動過速病人，用藥后心率可進(jìn)一步加快，加重循環(huán)障礙，因此，必須在應(yīng)用足量強(qiáng)心苷的基礎(chǔ)上應(yīng)用奎尼丁。對房室旁路通過延長不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)，對房顫或房撲時消除房性心律失常，還可減慢心室率；浦氏纖維系統(tǒng)有抑制作用；中毒劑量可使其起搏頻率增加。當(dāng)前23頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—奎尼丁三、副作用主要為奎尼丁暈厥；低血壓與α受體阻滯有關(guān)；負(fù)性肌力作用，與抑制心房肌有關(guān)；少數(shù)有血小板減少；部分可有藥物熱。當(dāng)前24頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

（Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan）藥理學(xué)：為Ia類，電生理與奎尼丁相似，抑制快Na離子內(nèi)流，降低心房、房室結(jié)、心室肌的傳導(dǎo)速度，降低自主節(jié)律性，延長心房室動作電位時間及有效不應(yīng)期，抑制心房室的興奮性，減低心肌收縮力。有明顯的抗膽堿作用，可使竇房、房室結(jié)傳導(dǎo)加快。當(dāng)前25頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

（Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan）藥動學(xué)口服吸收好，90%，口服300mg后30分鐘至3小時出現(xiàn)治療作用。分布全身，可透過胎盤。主要腎臟排泄。當(dāng)前26頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

（Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan）注意事項過敏、青光眼、長QT者等禁忌；預(yù)激、前列腺肥大、低血糖血鉀等慎用；不良反應(yīng)可致心臟停博、出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速?？诟伞⒈忝氐仁?、精神抑郁等。當(dāng)前27頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—雙異丙吡胺

（Disopyramide,又名丙吡胺,Rythmodan）藥物相互作用與奎尼丁、心律平、異博定等有延長傳導(dǎo)；嚴(yán)禁與喹喏酮類（加替沙星等）索他洛爾等合用；（延長QT）嚴(yán)禁與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅、阿奇酶素等）影響細(xì)胞色素P450代謝。增加華法林的抗凝作用。與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生低血糖及低血壓等。當(dāng)前28頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—胺碘酮

（AmiodaroneHydrochloride）1961年發(fā)現(xiàn)，1967年作為抗心絞痛藥物；70年代初發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用；1976年我國仿制成功并用于臨床；1985年美國僅批準(zhǔn)為有威脅的心律失常治療藥物；當(dāng)前29頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—胺碘酮一、作用原理抑制鉀通道，延長動作電位，為復(fù)極抑制劑代表藥物。還可抑制鈣通道，從而影響竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能。二、藥代動力學(xué)吸收好90%，但吸收慢，單劑為5~21小時，文獻(xiàn)報告為15~115天。當(dāng)前30頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—胺碘酮三、副作用發(fā)生率較高大于25%；小劑量發(fā)生少，與時間成正比；部分撤藥后較長時間才能消失；可引起竇靜止，嚴(yán)重SA或AV阻滯需安裝起搏器；肺部毒反應(yīng)是另一較嚴(yán)重表現(xiàn)，常見為肺彌散性間質(zhì)纖維化，發(fā)生率為0.5~1.5%，死亡率為10%.甲狀腺功能異常是另一常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為T4或反T3升高，T3降低，對癥處理可不必停藥。角膜沉著發(fā)生高達(dá)90%。此外，還可見光過敏1~10%，或暴露體外皮膚呈藍(lán)灰色。神經(jīng)系統(tǒng)副作用為周圍神經(jīng)病，四肢近端大肌群肌病及中樞神經(jīng)病變，嚴(yán)重運動障礙、最嚴(yán)重為共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)前31頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—索他洛爾

（sotalol）藥效學(xué)兼有II類和III類抗心律失常藥的非選擇性β受體阻滯劑。低濃度為β受體阻滯劑；高濃度為III類作用。當(dāng)前32頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—索他洛爾藥動學(xué)口服生物利用度100%；2.5-4小時達(dá)高峰；肝臟不代謝,主要腎臟排泄.半衰期為12小時;本藥通過胎盤,對胎兒有影響.當(dāng)前33頁，總共93頁。常見抗心律失常藥物—索他洛爾不良反應(yīng)致心律失常作用.乏力、抑郁、睡眠障礙等哮喘、肌肉疼痛、腹瀉、消化不良等；當(dāng)前34頁，總共93頁。伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長復(fù)極Naegeli.IntJCardiol.2005:283當(dāng)前35頁，總共93頁。

富馬伊布利特（ibutilidefumarate）是一種新型的III類抗心律失常藥物

1996年被美國FDA批準(zhǔn)用于持續(xù)性房顫和房撲的快速復(fù)律。當(dāng)前36頁，總共93頁。一、離子通道機(jī)制1、抑制K+通道延長動作電位時程延長有效不應(yīng)期

終止折返性快速房性心律失常但對傳導(dǎo)速度影響較小

IkrINAICa-L當(dāng)前37頁，總共93頁。2、激活慢的內(nèi)向鈉電流是其它Ⅲ類抗心律失常藥物沒有的作用更強(qiáng)，更快速的轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫3、促進(jìn)平臺期的鈣內(nèi)流易誘發(fā)早期后除極，誘發(fā)心律失常當(dāng)前38頁，總共93頁。二、電生理作用特點1、竇房結(jié)降低自律性，延長動作電位時程，輕度減慢竇性心率。2、心房肌延長有效不應(yīng)期，延長動作電位時程，降低電轉(zhuǎn)復(fù)房顫所需的能量。當(dāng)前39頁，總共93頁。3、房室結(jié)延長房室結(jié)的動作電位時程，延長房室結(jié)和希蒲系的有效不應(yīng)期。4、心室肌延長有效不應(yīng)期、心室肌的動作電位時程和QTc間期。延緩復(fù)極，增加心室復(fù)極的離散度。5、房室旁路延長旁路的有效不應(yīng)期當(dāng)前40頁，總共93頁。三、臨床藥理學(xué)特征

首過效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射約5％～10％原型經(jīng)尿排泄。約80%－90%經(jīng)過肝臟代謝半衰期平均6小時(2～12小時)藥動學(xué)與劑量、年齡、性別、左室功能、肝、腎功能無關(guān)當(dāng)前41頁，總共93頁。四、臨床應(yīng)用伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房顫。綜合多項臨床研究結(jié)果：當(dāng)前42頁，總共93頁。轉(zhuǎn)復(fù)AF的成功率可達(dá)到50－60%轉(zhuǎn)復(fù)AFL的成功率可達(dá)到60－80％轉(zhuǎn)復(fù)時間為19＋15minAF及AFL患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)率<10%復(fù)律不成功無其他并發(fā)癥對電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％當(dāng)前43頁，總共93頁。四、臨床應(yīng)用即使復(fù)律失敗也可使快速心房調(diào)搏終止房撲的成功率增加對預(yù)激綜合征伴房顫患者使用安全，可延長旁路有效不應(yīng)期對伴有心力衰竭的患者，AF/AFL轉(zhuǎn)復(fù)功率高，且對血流動力學(xué)無影響，心功能狀態(tài)無進(jìn)一步惡化當(dāng)前44頁，總共93頁。五、用法與用量心電監(jiān)護(hù)至停止注射后4小時，或QTc間期恢復(fù)至基礎(chǔ)時。糾正低鉀血癥和低鎂血癥。靜脈給藥：體重>60kg

予1mg10min內(nèi)靜注若10min后心動過速未終止，可以再次予相同劑量體重<60kg

首次及隨后注射量均為0.01mg／kg

當(dāng)前45頁，總共93頁。六、不良反應(yīng)多形性室性心動過速（發(fā)生率4.3%），尖端扭轉(zhuǎn)型室速（發(fā)生率1.7％），絕大多數(shù)在靜脈用藥起40min以內(nèi)。單形性室性心動過速、室性早搏、低血壓、束支阻滯、心動過緩等（發(fā)生率0.06%~2.3%）非特異反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、眩暈等，總發(fā)生率約為14%

當(dāng)前46頁，總共93頁。調(diào)節(jié)多離子通道廣譜抗心律失常實驗結(jié)果顯示：穩(wěn)心顆?？赊卓笰ngII對人心房肌細(xì)胞膜鉀電流的作用，同時還可拮抗AngII對人心房肌細(xì)胞膜鈣電流的作用?？娠@著減輕AngII誘導(dǎo)的正常人心房肌細(xì)胞及房顫心房肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載提示：穩(wěn)心顆粒調(diào)節(jié)人心房肌細(xì)胞鉀、鈣通道的作用，是其抗心律失常作用的重要機(jī)制當(dāng)前47頁，總共93頁。房、室性早搏Holter療效與對照組比較，療效相當(dāng)P〉0.05參與研究單位:北京醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北大一院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中山大學(xué)一附院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、長春中心醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、廈門市中山醫(yī)院當(dāng)前48頁，總共93頁。治療用藥建議非器質(zhì)性心律失常單獨服用穩(wěn)心顆粒或鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒，1－2袋/次3次/日口服器質(zhì)性心律失常包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病癥治療：單用穩(wěn)心顆?；蚵?lián)合用藥當(dāng)前49頁，總共93頁。治療用藥建議房早、室早1、穩(wěn)心顆粒2、受體阻滯劑（或心律平、胺碘酮）+穩(wěn)心顆粒竇性心動過速1、鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒2、受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒房撲、房顫1、轉(zhuǎn)復(fù)后鞏固治療——單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心。2、非發(fā)作期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作——單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心用藥提示1、聯(lián)合用藥時，穩(wěn)心可服用常規(guī)劑量，相應(yīng)減少西藥用量2、西藥撤藥時，服用穩(wěn)心鞏固治療3、心功能不全患者，尤其適用穩(wěn)心4、穩(wěn)心常規(guī)劑量1－2袋/次，3次/日，口服當(dāng)前50頁，總共93頁。2012穩(wěn)心顆粒作用機(jī)制新突破

——選擇性心房晚鈉電流抑制作用穩(wěn)心顆粒選擇性抑制心房鈉電流可有效抑制房顫當(dāng)前51頁，總共93頁。穩(wěn)心顆粒治療房顫國際最新成果IKur通道僅在心房肌細(xì)胞存在：抗心律失常藥物的靶向治療：1.特異性治療鏈接當(dāng)前52頁，總共93頁。穩(wěn)心顆粒治療房顫國際最新成果：抗心律失常藥物的靶向治療：2.選擇性治療鏈接心房肌和心室肌存在同一種離子通道，藥物選擇性或更強(qiáng)地阻斷心房或心室肌細(xì)胞的該通道當(dāng)前53頁，總共93頁。心律失常的治療原則有嚴(yán)重癥狀有預(yù)后意義治療，否則不需治療當(dāng)前54頁，總共93頁。常見心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常早搏室上性心動過速心房顫動、心房撲動室性心動過速當(dāng)前55頁，總共93頁。緩慢型心律失常病竇綜合征無癥狀－不需要治療有灌注不足癥狀是否有可以糾正的原因？減慢心率藥物、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲減臨時或永久起搏藥物治療作用有限異丙腎上腺素：弊>利阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，總量<3mg當(dāng)前56頁，總共93頁。緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治療是否是藥物引起的，是否有缺血的原因－病因治療β阻滯劑－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多數(shù)需要起搏治療當(dāng)前57頁，總共93頁。緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)III°AVB－所有患者均應(yīng)起搏治療急診室治療臨時起搏器排除地高辛中毒和藥物影響急診藥物治療效果差，有導(dǎo)致室顫的風(fēng)險當(dāng)前58頁，總共93頁。快速型心律失常

房性早搏無器質(zhì)性心臟病部分與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的早搏，可考慮使用β受體阻滯劑可選用普羅帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制癥狀伴有心肌缺血或心力衰竭原發(fā)病控制后能好轉(zhuǎn),不需長期抗心律失常藥物當(dāng)前59頁，總共93頁。室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏檢出率無冠心病男性：33%，冠心病男性：58%無冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏檢出率14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%當(dāng)前60頁，總共93頁。室性早搏預(yù)后無器質(zhì)性心臟病，室早不影響預(yù)后病變本身比室早更重要:左室功能與死亡率的相關(guān)性比室早更強(qiáng)，室早反映了疾病的嚴(yán)重程度，并不直接導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常當(dāng)前61頁，總共93頁。室性早搏AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無癥狀的室早或非持續(xù)性室速當(dāng)前62頁，總共93頁。心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進(jìn)入開盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗隨訪：平均9.7個月心律失常死亡：

氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%當(dāng)前63頁，總共93頁。CAST研究：盡管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以減少室性早搏，但增加猝死率

當(dāng)前64頁，總共93頁。室上性心動過速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動過速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射當(dāng)前65頁，總共93頁。選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮？禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動力學(xué)異常時應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率>95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫

當(dāng)前66頁，總共93頁。室性心動過速反復(fù)發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟病－半數(shù)以上合并心肌?。ǚ屎裥曰驍U(kuò)張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等－較少見來源于右室流出道來源于左室間隔部當(dāng)前67頁，總共93頁。右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率>90%首選藥物：普羅帕酮70~140mg靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米當(dāng)前68頁，總共93頁。左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返,較易誘發(fā)至持續(xù)

又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米10mg，1～2分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率>90%，預(yù)后好當(dāng)前69頁，總共93頁。致心律失常性右心室發(fā)育不良藥物治療可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效當(dāng)前70頁，總共93頁。房撲的處理控制心室率維拉帕米5～10mgIV，5mg/kg/min維持地爾硫卓0.25mg/kg減慢心室率腺苷一過性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動波顯露，有助診斷，但不終止房撲當(dāng)前71頁，總共93頁。房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)I類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時，必須確保已用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)當(dāng)前72頁，總共93頁。心房顫動藥物治療

恢復(fù)和維持竇性心律控制心室率抗凝治療當(dāng)前73頁，總共93頁。當(dāng)前74頁，總共93頁。當(dāng)前75頁，總共93頁。復(fù)律治療－頓服（Pillinthepocket）新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%只能用于無器質(zhì)性心臟病的患者院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重<70kg;600mg,體重>70kg），院外心悸發(fā)作時可頓服，有效性達(dá)94%

當(dāng)前76頁，總共93頁。抗心律失常治療中的某些特殊問題在1785年Withering通過對洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)它具有致心律失常的作用1964年Selzer等描述了奎尼丁暈厥Podrid等用非侵入電生理監(jiān)測在4000為病人用11種藥物，其發(fā)生率為9%，每種藥物6~19%Zipes等對412例患者進(jìn)行1080例次實驗心律失常發(fā)生率為4%抗心律失常藥物的致心律失常作用當(dāng)前77頁，總共93頁?？剐穆墒СＶ委熤械哪承┨厥鈫栴}侵入性電生理研究

Podrid對248例次研究發(fā)生率為18%；Morganroth254例用氟卡胺發(fā)生率12%Stavens報道心律平發(fā)生率為19%Horowitz等報道為16%抗心律失常藥物的致心律失常作用當(dāng)前78頁，總共93頁?？剐穆墒СＶ委熤械哪承┨厥鈫栴}藥物致心律失常的類型抗心律失常藥物的致心律失常作用

原有心律失常加重

誘發(fā)新的心律失常1、發(fā)作持續(xù)時間、頻率及次數(shù)增加；2、發(fā)作類型程度加重1、室上性心律失常2、室性心律失常3、心動過緩當(dāng)前79頁，總共93頁?？剐穆墒СＶ委熤械哪承┨厥鈫栴}藥物劑量與血漿濃度過高；特異質(zhì)反應(yīng)電解質(zhì)紊亂植物神經(jīng)系統(tǒng)活動影響血流動力學(xué)影響致心律失常的發(fā)生原因和誘因當(dāng)前80頁，總共93頁。抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物致心律失常的臨床處理心動過緩心動過速

室上速

室性心動過速洋地黃其他藥洋地黃QT正常延長尖端扭轉(zhuǎn)停原有藥物++++++++++++++++起搏++++++++++心肺復(fù)蘇++++++++電擊除顫++++鉀制劑++++++鎂制劑+利多卡因++++++++++Ia組、胺碘酮+++++苯妥英鈉++++普奈洛爾+++++++++溴卞胺+++++慢心律++++阿托品/異丙腎++++++當(dāng)前81頁，總共93頁。抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥體內(nèi)過程激活部位藥物吸收受體親合力組織分布遞質(zhì)爭奪血漿蛋白結(jié)合組織敏感肝臟代謝藥物效應(yīng)重疊清除排泄當(dāng)前82頁，總共93頁?？剐穆墒СＫ幬锏南嗷プ饔眉奥?lián)合用藥奎尼丁----增高地高辛血濃度競爭橫紋肌NaKATP酶減少腎小管主動分泌排泄增加胃腸道吸收心律平----降低其濃度氟卡胺----增加濃度膜穩(wěn)定劑無影響如丙比胺、乙馬塞嗪、利多卡因、慢心律等鈣拮抗劑----增高血濃度胺碘酮---增加濃度通過減少腎及腎外途徑清除，減少在組織中的分布容積藥動學(xué)相互作用—地高辛當(dāng)前83頁，總共93頁?？剐穆墒СＫ幬锏南嗷プ饔眉奥?lián)合用藥胺碘酮可被奎尼丁、普魯卡因胺增高濃度也有報道硝苯定增加胺碘酮濃度?受體阻滯劑通過減少肝臟血流增加利多卡因濃度慢心律以肝臟代謝為主，凡影響肝藥酶的藥物均可改變半衰期及血藥濃度藥動學(xué)相互作用—膜穩(wěn)定劑當(dāng)前84頁，總共93頁?？剐穆墒СＫ幬锏南嗷プ饔眉奥?lián)合用藥

藥動學(xué)相互作用—?受體阻滯劑?受體阻滯劑（脂溶性）與維拉帕米合用濃度增加?受體阻滯劑與氟卡胺有協(xié)同作用濃度均增高當(dāng)前85頁，總