產(chǎn)后出血研究生講課 終結(jié)

CaseReport孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時(shí)于下午17:00收入院。入院時(shí)宮口開大2cm。胎心監(jiān)護(hù)胎心持續(xù)160-170次/分，宮縮時(shí)無(wú)減速

19:30自然破水，羊水約100ml，Ⅰ度污染，查宮口近全

20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘6分，10分鐘10分問(wèn)題：是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因素？當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，立即予以縫合，在縫合傷口過(guò)程中即在胎兒娩出后20分鐘時(shí)產(chǎn)婦煩躁不配合問(wèn)題：診治思路？如何處理？當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？可否早期診斷？哪些因素提示可早期診斷？當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識(shí)。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測(cè)預(yù)防處理當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血≥400ml或胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。

二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%

（稱重法和容積法）國(guó)外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。三、病因（etiology

）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。子宮收縮乏力病因全身性因素產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宮過(guò)度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。

胎盤因素(1)胎盤剝離不全

(2)胎盤剝離后滯留

(3)胎盤嵌頓

(4)胎盤粘連

(5)胎盤植入

(6)胎盤和(或)胎膜殘留當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等影響凝血功能，發(fā)生DIC當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。產(chǎn)后出血測(cè)量方法①容積法②稱重法③面積法④休克指數(shù)

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降>3g（1500ml）⑦血球壓積：下降3%約失血500ml

當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。失血性休克的分級(jí)分級(jí)

SI失血量(mL)

心率(次/分)

血壓

呼吸(次/分)

尿量(ml/h)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)

0.5-1<1000

10-15%

≤100

正常

14-20

>30

輕度焦慮Ⅱ(輕度)

11000-150015-25%

>100

下降>20-30

>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)

1-1.5>1500-200025-30%

>120

顯著下降>30-40

5-20

萎靡Ⅳ(重度)

1.5-2>2000

35-45%>140

極度下降

>40

無(wú)尿昏睡當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。

臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。

軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：會(huì)陰裂傷：按程度分3度

I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂Ⅲ度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷(后者又稱會(huì)陰IV度撕裂）

臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過(guò)高、子宮張力過(guò)大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。

產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。

六、預(yù)防（prevention）

產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。

處理

針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤因素：

3.軟產(chǎn)道損傷：

4.凝血機(jī)制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法

手法按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞子宮切除當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。按摩子宮(Massage)當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h總量60U100μg2mg600μg3mg起效時(shí)間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時(shí)間30-60分12小時(shí)2小時(shí)不詳，2小時(shí)？2-3小時(shí)應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和性一線預(yù)防用藥單次給藥預(yù)防用藥初步止血后預(yù)防后續(xù)再出血強(qiáng)而有力發(fā)生大出血時(shí)治療性用藥縮宮素缺乏時(shí)替代應(yīng)用預(yù)防性用藥需提前給藥作用較強(qiáng)，預(yù)防性用藥需提前用藥作用部位僅對(duì)子宮體有作用，對(duì)子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強(qiáng)宮體張力和宮內(nèi)壓宮體和子宮下段副作用個(gè)體敏感性差異較大，抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應(yīng)較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應(yīng)較重，嘔吐腹瀉當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。宮腔填紗7～8cm寬，5～7m長(zhǎng)，4～6層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)。宮腔填紗記錄宮底高度預(yù)防感染24小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。

（4）血管結(jié)扎術(shù)

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)。

子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)

當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。子宮B-Lynch縫合術(shù)當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。

子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。

胎盤因素

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。

軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)。

凝血機(jī)制障礙

妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血

2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。補(bǔ)充血容量及糾正休克

保持靜脈通路補(bǔ)充新鮮血補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒當(dāng)前43頁(yè)，總共52頁(yè)。補(bǔ)液原則

首選晶體液---可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液當(dāng)前44頁(yè)，總共52頁(yè)。

輸血—強(qiáng)調(diào)成分輸血

濃縮紅細(xì)胞:血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約1g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％當(dāng)前45頁(yè)，總共52頁(yè)。

輸血治療

新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L當(dāng)前46頁(yè)，總共52頁(yè)。輸血治療

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，對(duì)大量