血栓與止血檢驗(yàn)在臨床上應(yīng)用

出血與血栓性疾病的檢查河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hebeiprojectuniversitymedicalschool臨床檢驗(yàn)教研室clinicalexaminationfacultyworkingoffice

劉孝武LiuXiaowu

當(dāng)前1頁(yè)，總共64頁(yè)。一、概述

血液的液體狀態(tài)是保證血液在血管內(nèi)正常循環(huán)、維持機(jī)體生理功能的必要條件，血液的液體狀是通過(guò)止血功能來(lái)保持的。正常人體的止血、抗凝血功能包括血管、血小板、凝血因子、纖溶系統(tǒng)等幾種因素。它們通過(guò)本身的促凝和抗凝作用，組成了血液內(nèi)功能復(fù)雜的對(duì)立統(tǒng)一系統(tǒng)，通過(guò)機(jī)體的生理調(diào)節(jié)保持著動(dòng)態(tài)平衡，使生理狀態(tài)下血液在血管中不斷流動(dòng)，既不溢出血管之外,又不凝固于血管中。一旦此種平衡遭到破壞，則可導(dǎo)致各種出血或血栓形成。

當(dāng)前2頁(yè)，總共64頁(yè)。出血與血栓形成是機(jī)體正常的止血與抗凝血及纖溶功能動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所致的一種病理生理過(guò)程。以自發(fā)性出血或輕度損傷后過(guò)度出血或出血不止為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病統(tǒng)稱(chēng)為出血性疾病，如血友病、血管性血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癱、血小板無(wú)力癥等；由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成而導(dǎo)致機(jī)體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血的一類(lèi)疾病統(tǒng)稱(chēng)為血栓性疾病，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血栓形成等。出血與血栓性疾病嚴(yán)重威脅人體健康乃至生命，特別是血栓性疾病的發(fā)病率和死亡率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，已成為當(dāng)今基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要課題。當(dāng)前3頁(yè)，總共64頁(yè)。出血與血栓性疾病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及血管壁、血小板、凝血因子、抗凝物質(zhì)、纖溶成分和血流狀態(tài)等多種因素。近年來(lái)，隨著生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，從細(xì)胞、分子和基因水平對(duì)出血與血栓性疾病的發(fā)病機(jī)制有了更深人的認(rèn)識(shí)，大量靈敏、特異、簡(jiǎn)便、快捷的實(shí)驗(yàn)方法和診斷指標(biāo)也不斷地被開(kāi)發(fā)和應(yīng)用于臨床，尤其是半自動(dòng)或全自動(dòng)血栓與止血分析儀器的廣泛使用，為臨床提供了更多和更有意義的實(shí)驗(yàn)診斷數(shù)據(jù)，促進(jìn)了臨床出血與血栓性疾病的診斷、治療和預(yù)防水平的不斷提高。當(dāng)前4頁(yè)，總共64頁(yè)。二、出血與血栓疾病與臨床心內(nèi)科：心梗、溶栓抗凝治療神內(nèi)科：腦梗塞、溶栓治療傳染科：重癥肝炎,VK因子缺乏,DIC。外科：DIC,DVT、VK因子缺乏,器官移植。骨科：血友病婦產(chǎn)科：DIC、習(xí)慣性流產(chǎn)、VWD、兒科：遺傳性凝血因子缺乏，血小板功能缺陷血液科：血友病、VWD，GT。當(dāng)前5頁(yè)，總共64頁(yè)。PEinDVTpatients11.1–44.7%DVTinPEpatients42–66%>90%DVTinvolvelowerlimbs數(shù)據(jù)源于1741中國(guó)靜脈血栓患者BycourtesyofZhaoYongqiang,PUMCH,Beijing當(dāng)前6頁(yè)，總共64頁(yè)。PulmonaryThromboembolismDeepVeinThrombosis靜脈血栓栓塞(VTE)當(dāng)前7頁(yè)，總共64頁(yè)。AcuteDVTVenogram當(dāng)前8頁(yè)，總共64頁(yè)。

流行病學(xué)調(diào)查及國(guó)內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病9介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科當(dāng)前9頁(yè)，總共64頁(yè)。三、出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷出血性疾病

血栓性疾病

血栓前狀態(tài)止血治療鑒測(cè)溶栓當(dāng)前10頁(yè)，總共64頁(yè)。（一）出血性疾病實(shí)驗(yàn)室診斷出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一般應(yīng)遵循以下原則：①密切結(jié)合病史、家族史和臨床表現(xiàn)，有目的地進(jìn)行篩查與確診試驗(yàn)檢查。②實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)從常用、簡(jiǎn)便試驗(yàn)開(kāi)始，有必要時(shí)再進(jìn)行技術(shù)要求高、較復(fù)雜的試驗(yàn)。③對(duì)部分已認(rèn)識(shí)較深入的疾病，可從細(xì)胞、分子、基因水平進(jìn)行全面檢查，最終再做出診斷。④出血性疾病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，各種試驗(yàn)的靈敏度、特異性均有差別，所反映的病理變化既不相同但又可能有交叉，有時(shí)需要多次、定期復(fù)查并排除一些相關(guān)疾病或藥物的干擾，切忌根據(jù)某一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)或某一次檢查就做出診斷，有些實(shí)驗(yàn)結(jié)果還需動(dòng)態(tài)觀察。當(dāng)前11頁(yè)，總共64頁(yè)。1、出血性疾病常用篩選試驗(yàn)（1）出血時(shí)間(BT)是能較好地反映初期止血功能的一項(xiàng)試驗(yàn)，疑有血管壁、血小板結(jié)構(gòu)與功能異常時(shí)。如血小板無(wú)力癥對(duì)BT延長(zhǎng)的患者應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)確診試驗(yàn)。（2）血小板計(jì)數(shù)(PLT)是重要的篩選試驗(yàn)。對(duì)每位疑有出血性疾病的患者都應(yīng)常規(guī)性地計(jì)數(shù)血小板。（3）PT、APTT、TT聯(lián)合應(yīng)用①PT、APTT、TT均正常：除正常人外，見(jiàn)于遺傳性與獲得性FXIII缺陷、α２抗纖溶酶缺陷、血小板質(zhì)與量異常、血管壁異常所致的出血和凝血因子的亞臨床輕度缺陷②PT延長(zhǎng)、APTT、TT正常:多為遺傳性或獲得性FⅦ缺陷③APTT延長(zhǎng)、PT、TT正常：常見(jiàn)于內(nèi)源凝血因子缺陷，如血友病、血管性血友病④PT、APTT延長(zhǎng)，TT正常：見(jiàn)于遺傳性或獲得性FI、FⅡ、FV、FX缺陷癥和抗磷脂抗體綜合征等。⑤PT、APTT和TT均延長(zhǎng)：見(jiàn)于異?？鼓镌龆?/p>

當(dāng)前12頁(yè)，總共64頁(yè)。2、通過(guò)篩選試驗(yàn)對(duì)出血性疾病進(jìn)行初步分類(lèi)臨床上，BT、PLT、PT、APTT、TT五項(xiàng)試驗(yàn)是最常用的選篩試驗(yàn)，纖溶活性也可用FDP和DD篩查，聯(lián)合運(yùn)用這幾項(xiàng)檢查可對(duì)出血性疾病進(jìn)行初步分類(lèi)(見(jiàn)表１)。出血性疾病也可通過(guò)這些檢查得到初步診斷(見(jiàn)表2)，以便于進(jìn)一步選擇特異性診斷試驗(yàn)進(jìn)行確診。當(dāng)前13頁(yè)，總共64頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共64頁(yè)。（二）血栓性疾病實(shí)驗(yàn)室診斷引起血栓性疾病的因素較多，但歸納起來(lái)主要與三種因素有關(guān)。①血管壁損傷，局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞抗血栓活性減弱或喪失，內(nèi)皮下促凝血組分暴露、血管通透性增高、局部血液濃縮而易誘發(fā)血栓形成。②血液成分改變：包括血漿成分和血細(xì)胞的異常，血小板數(shù)量增多或功能亢進(jìn)、凝血因子含量或活性增高、抗凝物質(zhì)作用減弱或缺乏、纖溶活性低下、白細(xì)胞數(shù)量增多或質(zhì)量異常、紅細(xì)胞數(shù)量增多、聚集性增高或變形能力降低，導(dǎo)致血液凝固性增高、易形成血栓。③血流狀態(tài)異常：血流緩慢或停滯、局部形成渦流、血液黏度增高，均有利于局部促凝血成分濃度增高或激活，促進(jìn)血栓形成。當(dāng)前15頁(yè)，總共64頁(yè)。１、血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷原則可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢查并結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。與出血性疾病不同的是，沒(méi)有更多的簡(jiǎn)單試驗(yàn)可用于血栓性疾病的篩查。一般是在臨床檢查、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、家族史的基礎(chǔ)上進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查。（1）無(wú)癥狀個(gè)體一般沒(méi)有必要對(duì)普通人群進(jìn)行血栓性疾病篩查，血栓性疾病患者親屬檢查有價(jià)值，如果不存在相同的缺陷，可除外其血栓性疾病。有陽(yáng)性家族史的婦女口服避孕藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行檢查，避免增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大型外科手術(shù)前的患者，可選擇適當(dāng)?shù)暮Y選試驗(yàn)，包括TT、APTT、PT、FIB、四項(xiàng)試驗(yàn)及DD，如果有異?？蛇x擇有關(guān)確診試驗(yàn)，基本同血栓性疾病患者的檢驗(yàn)。當(dāng)前16頁(yè)，總共64頁(yè)。2、血栓性疾病試驗(yàn)(1)篩選試驗(yàn)：TT、APTT、PT、FIB四項(xiàng)檢查具有一定意義。異常纖維蛋白原血癥患者TT可明顯延長(zhǎng)。狼瘡抗凝物、FⅫ缺陷可使APTT延長(zhǎng)。有PC、PS缺陷或APC-R時(shí)，PCAT縮短。機(jī)體存在活動(dòng)性血栓形成時(shí)，血漿DD增高。(2)確診試驗(yàn)：篩選試驗(yàn)異?？蛇M(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)成分的含量或活性測(cè)定。但篩選試驗(yàn)正常并不能除外某些異常，如FⅡ基因突變、AT缺陷、PAI-1增多癥等。血漿同型半胱氨酸增高也是促進(jìn)血栓形成的重要因素，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行測(cè)定。對(duì)已經(jīng)確基因點(diǎn)突變所致的血栓病，如FII20210A突變、FVLeiden突變，可以進(jìn)行基因診斷。對(duì)于一些有復(fù)雜基因異常的病例，如AT、PC、PS缺陷，一般不必做基因檢查，從蛋白水平檢查即可臨床診斷。當(dāng)前17頁(yè)，總共64頁(yè)。（三）血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)(PTS)是指由多種因素引起的血液極易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài)，此時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞或血漿成分發(fā)生了某些有利于促進(jìn)血栓形成的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化，而這些變化可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查得以反映出來(lái)。PTS是一種血栓與止血的異常狀態(tài)，可以由分子遺傳缺陷的易栓癥所致，也可以由多種獲得性血栓與止血因素異常引起。處于PTS的患者可能有以下臨床后果：①無(wú)明顯誘因而自發(fā)性出現(xiàn)血栓形成，導(dǎo)致血栓性疾病。②存在某些誘因如妊娠、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)、口服避孕藥等，誘發(fā)血栓形成。③可能長(zhǎng)期無(wú)血栓發(fā)生。當(dāng)前18頁(yè)，總共64頁(yè)。1、血栓前狀態(tài)實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)的選擇一般性的血栓與止血檢查：如BT、PLT、MPV、PT、APTT、TT等，對(duì)診斷或研究PTS缺乏足夠的敏感度和特異性。1)反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激的分子標(biāo)志物：血漿vWF、TM含量升高在一定程度上可反映血管內(nèi)皮的異常。2)反映血小板功能亢進(jìn)與活化的分子標(biāo)志物ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、活化血小板膜糖蛋白分子、血小板膜CD63則可作為血小板完全活化的標(biāo)志。3)反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：血漿F1+2與TAT等4)反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-二聚體增高等5)反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液流變特性的改變可通過(guò)血液黏度、紅細(xì)胞流變性的異常得到反映。血液黏度增高、紅細(xì)胞變形性降低或聚集性增高，將嚴(yán)重影響微循環(huán)的血液灌流，促進(jìn)血小板聚集、凝血因子活化。當(dāng)前19頁(yè)，總共64頁(yè)。2、彌散性血管內(nèi)凝血DIC是一種全身性血栓一出血綜合征，可以發(fā)生于多種疾病的病程之中。誘導(dǎo)DIC的病因十分復(fù)雜，但導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能減弱，導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛性微血栓形成，血小板和凝血因子大量消耗使血液呈低凝狀態(tài)，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身性出血。(2)DIC的常用診斷試驗(yàn)1)血小板計(jì)數(shù):2)凝血酶原時(shí)間(PT)：3)血漿纖維蛋白原(FIB)：4)纖維蛋白單體(FM)：DD。特殊診斷試驗(yàn)：AT、PLG、F1+2、TAT、PAP等當(dāng)前20頁(yè)，總共64頁(yè)。(四)抗栓和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗栓和溶栓是臨床預(yù)防和治療血栓性疾病的最常用手段，若所用藥物劑量不足，常常難達(dá)到預(yù)期的抗栓或溶栓效果；但用藥過(guò)量，又可引起出血等并發(fā)癥。因此，臨床需要選擇一些指標(biāo)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，確保有效的抗栓和溶栓治療。1．抗凝血治療(1)口服抗凝藥：維生素K拮抗劑-華法林最常用，預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)，INR為1．5～2．5；治療DVT、肺梗死(PE)、一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)，INR為2．0～2．8，治療心肌梗死(MI)、動(dòng)脈血栓和人工心瓣膜置換術(shù)、反復(fù)DVT和PE患者，INR為2．5～3．0。當(dāng)前21頁(yè)，總共64頁(yè)。(2)普通肝素(uFH)：用中等以上劑量治療的患者均需要監(jiān)測(cè)，一般首選活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，APTT延長(zhǎng)在對(duì)照血漿的1.5～2.5倍,可達(dá)到合適的抗凝血作用(3)低分子量肝素(LMWH)：靜脈持續(xù)滴注、肝腎功能明顯異常時(shí)，則需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。預(yù)防性用藥應(yīng)維持在0.2～0.4AFXaU／ml。也應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量變化。當(dāng)前22頁(yè)，總共64頁(yè)。(4)降纖維蛋白原藥物：應(yīng)用降纖維蛋白原藥物，如蛇毒類(lèi)藥物的治療過(guò)程中，可選用血漿纖維蛋白原(FIB)和血小板數(shù)量(PLT)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使FIB和PLT分別維持在1.25～1.5g／L和(50~60)×109／L水平。當(dāng)前23頁(yè)，總共64頁(yè)。2．抗血小板治療目前，臨床最常用的是阿司匹林和氯吡格雷，兩種藥物可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。監(jiān)測(cè)試驗(yàn)可選用ADP和花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)，使血小板最大聚集率維持在參考區(qū)間上限的30％~50％，血小板數(shù)量在(50~60)×109／L為宜。監(jiān)測(cè)阿司匹林療效時(shí)，AA誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)最敏感；監(jiān)測(cè)氯吡格雷療效時(shí)，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)最敏感；監(jiān)測(cè)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，ADP和AA誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)可同時(shí)選用。當(dāng)前24頁(yè)，總共64頁(yè)。3．溶栓治療溶栓藥物主要包括鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和重組的組織纖溶酶原激活物(rt-PA)等，用藥后使血栓中纖維蛋白溶解，但也導(dǎo)致血液中纖維蛋白原(FIB)降解，血漿FIB降低，F(xiàn)DP增高。因此，可選用血漿FIB和FDP定量、凝血酶時(shí)間(TT)作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)。一般認(rèn)為：在溶栓治療過(guò)程中，維持血漿FIB在1.2～1.5g／L、FDP在300~400mg／L、TT延長(zhǎng)在參考區(qū)間上限的1.5～2.5倍最為適宜。當(dāng)前25頁(yè)，總共64頁(yè)。四、止凝血基礎(chǔ)（一）初期止血血管損傷后的正常止血（hemostasis）過(guò)程可分為初期止血（primaryhernostasis）、血液凝固（coagulation）階段。初期止血主要涉及血管壁和血小板，若兩者出現(xiàn)異常，則可能導(dǎo)致出血或血栓性疾病。初期止血檢查一般包括血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血管壁與血小板的相互作用、血小板功能、血小板膜糖蛋白和血小板自身抗體等。當(dāng)前26頁(yè)，總共64頁(yè)。初期止血當(dāng)前27頁(yè)，總共64頁(yè)。（二）血液凝固血液凝固（凝血）：形態(tài)：血液由液體狀態(tài)---凝膠狀態(tài)。本質(zhì)：纖維蛋白原---纖維蛋白?；緦W(xué)說(shuō)——凝血瀑布學(xué)說(shuō)。當(dāng)前28頁(yè)，總共64頁(yè)。1、凝血因子凝血因子有14個(gè)，包括12個(gè)經(jīng)典的和激肽釋放酶原及高分子量激肽原。國(guó)際凝血因子命名委員會(huì)用羅馬數(shù)字命名I-ⅩⅢ、PK(激肽釋放酶原)及HMWK(高分子量激肽原)。Ⅵ是Ⅴ的活化形式已廢除。Ⅳ為（Ca2+）其它均為蛋白質(zhì)，統(tǒng)稱(chēng)為凝血蛋白。根據(jù)凝血因子作用和特性分為四組：當(dāng)前29頁(yè)，總共64頁(yè)。四組凝血因子（1）維生素K依賴(lài)性：合成依賴(lài)VitK，有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種（氨基N端有γ-羧基谷氨酸殘基，合成必須依賴(lài)維生素K）（2）接觸凝血因子：通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，包括Ⅻ、Ⅺ、PK、HMWK

（3）對(duì)凝血酶敏感的因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ（4）其他因子：Ⅲ（TF）、Ⅳ（Ca2+）當(dāng)前30頁(yè)，總共64頁(yè)。2、凝血瀑布學(xué)說(shuō)當(dāng)前31頁(yè)，總共64頁(yè)。3、凝血的新概念

TF-Ⅶa①

③TFPIⅨ

Ⅸa

Ⅷa

ⅩⅩa

Ⅴa

ⅡThrombin

②

Ⅺ

ⅪFibrinogenFibrin

④TF不僅存在于血管內(nèi)皮等組織中，還存在于單核細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中。當(dāng)受到內(nèi)毒素、抗原刺激后會(huì)被激活而啟動(dòng)凝血。為某些惡性腫瘤有血栓形成現(xiàn)象，以及DIC的發(fā)病機(jī)理找到了新的解釋。當(dāng)前32頁(yè)，總共64頁(yè)。（三）血液凝固的調(diào)節(jié)系統(tǒng)血液凝固系統(tǒng)受到若干因素的調(diào)節(jié)，即凝血控制論。包括對(duì)凝血各階段的制限和對(duì)纖維蛋白的降解，分別為抗血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng).1、抗血液凝系統(tǒng)

（1）.細(xì)胞抗凝：a.單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬及清除作用b.肝細(xì)胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作用物質(zhì)（AT-Ⅲ）c.內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放PGI2、TM、t-PA當(dāng)前33頁(yè)，總共64頁(yè)。（2）體液抗凝A.抗凝血酶Ⅲ及肝素：AT-Ⅲ主要由肝及內(nèi)皮細(xì)胞合成，肝素由肥大細(xì)胞合成，與AT-Ⅲ協(xié)同，增強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝活性。（約占生理抗凝活性的60%）b.蛋白Ｃ系統(tǒng)：PC、PS、TM、APC、EPCRc.TFPI：抑制TF-Ⅶa復(fù)合物當(dāng)前34頁(yè)，總共64頁(yè)。3、蛋白C系統(tǒng)當(dāng)前35頁(yè)，總共64頁(yè)。4、纖溶系統(tǒng)（一）組成：

1.t-ＰＡ（組織型纖溶酶原激活物）2.u-ＰＡ（尿激酶型纖溶酶原激活物）3.ＰＬＧ（纖溶酶原）4.ＰＬ（纖溶酶）5.纖溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物當(dāng)前36頁(yè)，總共64頁(yè)。當(dāng)前37頁(yè)，總共64頁(yè)。2.纖維蛋白（原）降解機(jī)制及降解產(chǎn)物當(dāng)前38頁(yè)，總共64頁(yè)。五、診斷血栓與止血疾病實(shí)驗(yàn)與臨床

血栓與止血的檢驗(yàn)研究進(jìn)展較快，在凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)各種因子及其抑制物和活化標(biāo)志物的檢測(cè)方面有了較大發(fā)展?，F(xiàn)在介紹血栓與止血檢驗(yàn)主要項(xiàng)目與臨床應(yīng)用。根據(jù)在疾病診斷治療過(guò)程中的作用，可將血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分為兩類(lèi)，即篩查試驗(yàn)和確證試驗(yàn)。當(dāng)前39頁(yè)，總共64頁(yè)。國(guó)內(nèi)常用的篩選試驗(yàn)：出血時(shí)間測(cè)定（BT)凝血時(shí)間測(cè)定（CT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血小板平均體積（MPV）部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）纖維蛋白原定量測(cè)定（FＩＢ）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）D－二聚變體(D-dimer)測(cè)定當(dāng)前40頁(yè)，總共64頁(yè)。用于確定診斷試驗(yàn)有⑴診斷血管病：血管性假性血友病因子（vWF）測(cè)定血漿內(nèi)皮素－1（ET－1）測(cè)定血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）測(cè)定⑵用于血小板功能的估計(jì)：

血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）血小板α－顆粒釋放試驗(yàn)（GMP－140）血栓烷素B2測(cè)定當(dāng)前41頁(yè)，總共64頁(yè)。用于確定診斷試驗(yàn)有⑶凝血因子分析：Ⅷ、Ⅹa、Ⅲ等因子的活性測(cè)定及含量分析凝血酶原標(biāo)志物（凝血酶原片段F1＋2）測(cè)定纖維蛋白原片斷A肽、B肽等。⑷纖溶系統(tǒng)測(cè)定：組織纖溶酶原激活物（t-PA)纖溶酶原激活物抑制物（PAI）等。當(dāng)前42頁(yè)，總共64頁(yè)。上述試驗(yàn)主要用于：⑴出血性疾病的診斷例：血友病、血小板病等。⑵血栓前（易栓）狀態(tài)的分析⑶彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷⑷藥物治療的監(jiān)測(cè)(抗凝血療法、溶栓治療、抗血小板治療及降纖治療⑸手術(shù)前檢測(cè)及治療當(dāng)前43頁(yè)，總共64頁(yè)。根據(jù)國(guó)際血栓與止血委員會(huì)（ICTH）

國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）世界衛(wèi)生組織（WHO）美國(guó)國(guó)家臨床化驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCIS）對(duì)目前醫(yī)院的實(shí)際情況和血栓與止血實(shí)驗(yàn)室檢查的篩選試驗(yàn)規(guī)定。將：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）纖維蛋白原定量測(cè)定（FIB）做為《血凝四項(xiàng)》當(dāng)前44頁(yè)，總共64頁(yè)。（二）出血時(shí)間測(cè)定及臨床意義1參考值2、5－9、5min（出血時(shí)間測(cè)定器法）從破裂或損傷的血管中，血液自行流出至血小板栓子形成暫時(shí)止血過(guò)程，許多病理因素可影響這一過(guò)程而出血不止。

2出血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：⑴血小板減少癥：①先天性血小板功能異常；如：血小板無(wú)力癥、血小板貯存池病。當(dāng)前45頁(yè)，總共64頁(yè)。②獲得性血小板功能異常如：尿毒癥、藥物影響、異常蛋白血癥、骨髓增生性疾病。⑵血管壁異常如:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、海綿狀血管瘤。⑶凝血因子異常性疾病某些嚴(yán)重的凝血因子缺乏：如：Ⅹ、Ⅺ及無(wú)纖維蛋白原血癥。3出血時(shí)間縮短見(jiàn)于：高凝狀態(tài)、血栓性疾病。4出血時(shí)間測(cè)定還用于手術(shù)前的篩選和抗血小板藥物的監(jiān)控，以免發(fā)生出血。當(dāng)前46頁(yè)，總共64頁(yè)。（三）凝血時(shí)間（CT）測(cè)定及臨床意義凝血時(shí)間試驗(yàn)是指血液自血管抽出放入試管中，從液態(tài)的溶膠狀態(tài)變?yōu)榘牍腆w狀態(tài)所需的時(shí)間。1參考值5~10min(玻璃管法）10~19min（塑料管法）２CT延長(zhǎng)①因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ血漿水平減低，如血友病甲、乙等；②嚴(yán)重的凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原缺乏，如肝疾患、維生素K缺乏、口服抗凝劑以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。③纖溶活性增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增加。④存在病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、狼瘡樣抗凝物質(zhì)等。當(dāng)前47頁(yè)，總共64頁(yè)。３CT縮短①高凝狀態(tài)如：DIC的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液、凝血因子的活性增高；②血栓性疾病如：心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗塞、深部靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合癥和腎病綜合癥等。４凝血時(shí)間作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素治療DIC或血栓性疾病，或是心血管系統(tǒng)手術(shù)、預(yù)防靜脈血栓形成時(shí)，作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以調(diào)整肝素的用量，既要達(dá)到一定的低凝狀態(tài)，又要防止出血。

一般維持在基礎(chǔ)值的2倍左右（試管法16~24min)為宜。當(dāng)前48頁(yè)，總共64頁(yè)。（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）測(cè)定的臨床意義在370C條件下，以白陶土激活Ⅻ和Ⅺ因子，以腦磷脂(部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化凝血活酶時(shí)間。是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。注:腦磷脂是將兔腦粉中的組織凝血活酶,去除參與外源途徑的蛋白部分后所得的磷脂,故稱(chēng)當(dāng)前49頁(yè)，總共64頁(yè)。

APTT實(shí)驗(yàn)原理血漿激活劑磷脂(或血小板)ⅪaⅪCa2+ⅨaⅧ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

ⅤaⅩaⅩ+++Ca2+Ca2+ⅫⅫaⅨ纖維蛋白(凝塊)鈣磷脂記錄時(shí)間PF3當(dāng)前50頁(yè)，總共64頁(yè)。１參考值男性：37±3．3（31．5~43．5）s女性：37．5±2．8（32~43）s

受檢者測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10秒以上方有臨床意義。２臨床意義同凝血時(shí)間測(cè)定。①對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較凝血時(shí)間敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ∶C小于25％的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，所以APTT延長(zhǎng)的最常見(jiàn)疾病為血友病。此時(shí)可進(jìn)一步作糾正試驗(yàn)，來(lái)確定是由于某個(gè)因子的缺乏或抗凝物質(zhì)的增多引起APTT時(shí)間延長(zhǎng)，即可診斷。當(dāng)前51頁(yè)，總共64頁(yè)。②APTT縮短

凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高，血小板增多癥，高凝狀態(tài)；DIC高凝期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液；血栓性疾病：心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗死、深靜脈血栓、妊娠高血壓綜合癥和腎病綜合癥。靜脈穿刺不順利混入組織液。

③監(jiān)控：在使用肝素抗凝治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物的用量：一般維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1．5~3．0倍）為宜（75~100s之間）。當(dāng)前52頁(yè)，總共64頁(yè)。ⅦCa2+磷脂ⅩⅤ磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血漿試劑Ⅲ記錄時(shí)間（PT）ⅦaⅩaPT的實(shí)驗(yàn)原理磷脂磷脂凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血漿試劑凝血酶原血漿試劑凝血酶凝血酶當(dāng)前53頁(yè)，總共64頁(yè)。（四）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）PT的報(bào)告方式：①以患者及正常對(duì)照的PT的秒（S）數(shù)報(bào)告②以患者PT（S）／正常對(duì)照（S）的比值（PTR）報(bào)告③在口服藥物治療監(jiān)控時(shí)以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）報(bào)告④?chē)?guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）規(guī)定不再用百分比（活動(dòng)度）報(bào)告1參考值為11－14s，超過(guò)正常對(duì)照3s以上方有臨床意義。PTR1±0．15。INR0．8~1．5INR值的計(jì)算INR＝PTRISIISI：國(guó)際敏感度指數(shù)當(dāng)前54頁(yè)，總共64頁(yè)。2PT延長(zhǎng)①外源凝血系統(tǒng)的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原減低，如先天性某因子缺乏和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥；獲得性的見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶、維生素K缺乏癥；廣泛而嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)性損傷，如：肝炎及肝硬化：急性DIC消耗低凝期；血液循環(huán)中抗凝物質(zhì)存在。3PT縮短DIC早期呈高凝狀態(tài)；口服避孕藥；血栓栓塞性疾病。4監(jiān)控：用于口服香豆素類(lèi)等抗凝劑治療的監(jiān)控，如“華法令”預(yù)期值約為參考值的兩倍左右；PT值維持在1．3~2．5倍（25~30s)，PTR為1、3~1、5（最大不超過(guò)2），INR為2~3為宜。當(dāng)前55頁(yè)，總共64頁(yè)。為什么APTT、PT、PLT計(jì)數(shù)三項(xiàng)目作為手術(shù)前出血傾向的診斷指標(biāo)？①為了避免術(shù)中出血，手術(shù)前進(jìn)行出血傾向的檢查是非常必要的由于影響止血的因素很多，又不能做所有的試驗(yàn)，用這三項(xiàng)作為篩選。②過(guò)去所用出血時(shí)間Duke法、凝血時(shí)間玻片法等敏感性差已淘汰，而出血時(shí)間測(cè)定器和凝血時(shí)間試管法操作復(fù)雜、又不利于標(biāo)準(zhǔn)化，不適合常規(guī)使用。③PLT計(jì)數(shù)能反映血小板數(shù)量減少引起變化的疾病，臨床上較常見(jiàn)，而質(zhì)量變化的疾病多是遺傳性疾病，發(fā)病率較低，且基本上能在臨床表現(xiàn)、體征、病史中反映出來(lái)。④APTT和PT對(duì)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)途徑凝血因子較敏感，為此，進(jìn)行APTT、PT的檢查可防止由凝血因子缺乏而引起的出血傾向。從以上所述手術(shù)前選擇APTT、PT、及PLT計(jì)數(shù)基本可達(dá)到篩選的目的。當(dāng)前56頁(yè)，總共64頁(yè)。（五）纖維蛋白原定量測(cè)定（Fg)及臨床意義1參考值2、22~4、22g／L2纖維蛋白原增加：是一種急性時(shí)相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，常見(jiàn)于下列疾?。孩鸥腥荆憾狙Y、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核、及長(zhǎng)期的局部炎癥。⑵無(wú)菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病酸中毒等。⑶心血管疾病：腦血栓、血栓性靜脈炎、心肌梗塞、動(dòng)脈硬化癥。⑷其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高。當(dāng)前57頁(yè)，總共64頁(yè)。3纖維蛋白減少：⑴原發(fā)性纖維蛋白缺乏癥是一種先天性極為罕見(jiàn)的遺傳性疾病。⑵繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少的原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致：如胎盤(pán)早剝分娩時(shí)羊水進(jìn)入血管形成血栓，引起DIC，激活纖溶酶，溶解纖維蛋白，使其減少。⑶其它：肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?、急性黃色肝萎縮。惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)、砷、氯仿、四氯化碳中毒和天門(mén)酰胺治療白血病等都可出現(xiàn)纖維蛋白減少。4監(jiān)控：溶栓治療范圍：1、2~1、5g／L，＜1、2g／L時(shí)引起病人出血。當(dāng)前58頁(yè)，總共64頁(yè)。（六）凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）及臨床意義以標(biāo)準(zhǔn)凝血酶溶液裂解受檢血漿中的纖維蛋白原形成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時(shí)間為凝血酶時(shí)間。如纖維蛋白原量或質(zhì)有異?；虼嬖谘h(huán)抗凝血酶類(lèi)物質(zhì)，則凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。TT時(shí)間延長(zhǎng)被甲苯胺藍(lán)糾正，可認(rèn)為存在肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)。1參考值：正常人TT一般在16~18s，超過(guò)正常對(duì)照3s或在20s以上視為延長(zhǎng)；如正常對(duì)照在20s以上，則超過(guò)5s為延長(zhǎng)。當(dāng)前59頁(yè)，總共64頁(yè)。2TT延長(zhǎng)：