壓力性損傷護(hù)理質(zhì)控細(xì)則及集束化管理措施

壓力性損傷護(hù)理質(zhì)控細(xì)則及集束化管理措施護(hù)理質(zhì)量結(jié)果指標(biāo):院內(nèi)壓瘡發(fā)生率定義（1）指標(biāo)定義：NPUAP2016（美國國家壓瘡咨詢委員會）2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓瘡是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。（2）醫(yī)院獲得性壓瘡:又稱院內(nèi)壓瘡，是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡，也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡。入院24小時內(nèi)發(fā)生的應(yīng)納入社區(qū)獲得性壓瘡。（3）院內(nèi)壓瘡發(fā)生率:指統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)與周期內(nèi)住院患者總數(shù)的百分比。（4）壓瘡現(xiàn)患率:指在某一特定時點住院患者中已經(jīng)發(fā)生壓瘡的總?cè)藬?shù)與該時點住院患者總數(shù)的百分比。2.指標(biāo)意義（1）通過監(jiān)測，可分析院內(nèi)壓瘡發(fā)生的趨勢、特征及其影響因素（2）采取針對性的護(hù)理措施與管理，進(jìn)一步減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生（3）減少患者的直接和間接傷害同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率=x100%統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)分子：為某一統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者新發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)。如果院內(nèi)壓瘡患者從醫(yī)院一個科室轉(zhuǎn)入另一科室，或同一住院期間內(nèi)多次發(fā)生，僅作為1例計算。分母：取該統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總?cè)藬?shù)，可以為上一統(tǒng)計周期末在院患者數(shù)+新入院患者數(shù)，也可以采用本統(tǒng)計周期出院患者數(shù)+統(tǒng)計周期末在院患者數(shù)。某一特定時點住院患者壓瘡病例數(shù)4.壓瘡現(xiàn)患率=×100%該時點住院患者總數(shù)分子：為某一特定時點確認(rèn)為壓瘡的病例數(shù)，含院外帶入壓瘡患者與院內(nèi)壓瘡患者。分母：該時點在院患者總數(shù)。壓瘡現(xiàn)患率常使用于流行病學(xué)普查，便于了解壓瘡現(xiàn)存情況，能客觀反映病人壓瘡現(xiàn)狀。5.壓力性損傷的記錄與上報病區(qū)：床號：姓名：年齡：性別：住院號：入院時間：出院時間：建表時間：診斷：APACHELL：來源：科內(nèi)發(fā)生（）院內(nèi)帶入（）院外帶入（）難免壓瘡（）部位：分期：大?。築raden評分：其他皮膚問題：護(hù)理措施：體位管理：下床活動（）自主臥位（）被動臥位（）減少摩擦力和剪切力：正確移動（）床頭抬高小于30°（）側(cè)臥位大于30°（）減壓用具：氣墊床（）抗壓翻身墊（）水墊（）皮膚護(hù)理：動態(tài)評估壓瘡危險因素（）動態(tài)評估皮膚（）保持皮膚清潔干爽（）潤膚霜應(yīng)用（）受刺激物浸潤區(qū)使用皮膚保護(hù)物（）紙尿片或紙尿褲應(yīng)用（）尿套、留置尿管應(yīng)用（）造口袋或其他收集器材的應(yīng)用（）其他（）營養(yǎng)支持：熱量蛋白質(zhì)攝入（）腸內(nèi)營養(yǎng)（）腸外營養(yǎng)（）保持出入量平衡（）營養(yǎng)師會診（）傷口處理：局部傷口換藥其他：知識宣教（）轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)：部位分期大小Braden評分護(hù)理措施惡化：部位分期大小Braden評分護(hù)理措施自動出院記錄人：一、壓力性損傷護(hù)理質(zhì)控細(xì)則1.危險因素評估（1）新入院患者首次Braden評分并記錄分值（2）轉(zhuǎn)科患者入院首次Braden評分并記錄分值（3）復(fù)評條件1：當(dāng)病情發(fā)生變化時（如高熱、失禁、活動能力發(fā)生改變、大手術(shù)后等），存在皮膚損傷危險因素，需要復(fù)評（4）復(fù)評條件2：Braden評分≤18-13分低中危險患者每周2次評估并有記錄；Braden評分≤12分高危病人每日評估并有記錄；Braden評分≤9分極高危病人每班評估并有記錄（5）壓瘡風(fēng)險評估分值與實際病情相符預(yù)防措施落實（1）患者床單位平整，清潔，無潮濕（2）患者衣服平整、清潔、無潮濕、無皺褶，對皮膚無壓痕（3）體位管理：根據(jù)病情需要，選擇合適臥位，側(cè)臥時采取30度側(cè)臥，半臥位時采取<30度<30min，雙下肢擺放功能位，必要時使用翻身墊、三角墊、海綿墊等輔助工具（4）對Braden評分≤18分低?；颊吒鶕?jù)病情需要，采取必要的干預(yù)措施（5）對Braden評分≤14分中?；颊弑仨毑扇「深A(yù)措施（符合指南推薦）（6）Braden評分≤12分高?；颊撸扇≌_的干預(yù)措施，建立翻身卡，定時填寫并與患者實際相符；使用氣墊床或其他減壓床墊；高危病人做好保護(hù)足跟、潮濕的管理、摩擦力和剪切力的管理（7）已發(fā)生壓力性損傷的患者，根據(jù)病情采取正確的護(hù)理措施，建立翻身卡，定時填寫并與患者實際相符；（8）病區(qū)護(hù)士知曉所在科室的壓瘡或高危壓力性損傷患者情況（9）各種管道擺放固定方法正確，如：胃管、尿管、氣管插管、手術(shù)引流管及骨突部位皮膚等沒有受壓受損傷（10）與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)如：心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機、支具等引起的皮膚沒有受壓受損傷（11）健康宣教：對Braden評分≤18分患者，做皮膚管理的宣教，檢查護(hù)士對患者或家屬的健康教育，包括壓瘡發(fā)生的原因、預(yù)防的措施（如：翻身的頻率、翻身技巧、體位管理、皮膚的清潔等）傷口處理（1）壓力性損傷上報表，患者傷口鑒別診斷正確（2）正確評估壓力性損傷，包括易發(fā)生部位、分期、大小、深度、有無潛行、竇道，傷口滲液，傷口的疼痛情況，以往的處理方法等（3）根據(jù)傷口評估的情況制定有效的治療方案處理傷口，并在護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄（4）每周評估傷口的狀況，傷口如惡化或無進(jìn)展，及時請會診，更改治療方案護(hù)理記錄 （1）護(hù)理記錄單中描述術(shù)語規(guī)范，并體現(xiàn)連續(xù)性（2）護(hù)理記錄頻次要求：Braden評分≤18分-13分患者，護(hù)理記錄單1周至少2次記錄；Braden評分≤12分高危病人每日至少1次記錄；Braden評分≤9分極高危病人每班至少1次記錄；壓瘡患者每班至少一次記錄（3）記錄有部位、大小、分期及敷料應(yīng)用的描述；更換敷料時有對皮膚或壓瘡現(xiàn)況的評估描述壓力性損傷管理制度（1）掌握壓力性損傷的上報流程 （2）掌握難免壓瘡申報條件（3）掌握壓力性損傷的最新分期（6期）及護(hù)理措施（4）掌握壓力性損傷的干預(yù)措施（如：體位管理、潮濕管理、支撐面的選擇）（5）壓力性損傷、難免壓瘡、器械相關(guān)性、粘膜性等壓力性損傷及失禁性皮炎上報有無漏報二、集束化管理措施（1）正確使用《壓瘡風(fēng)險評估單》，做好家屬皮膚情況及保護(hù)措施的告知（2）能正確使用Braden評分量表，每天評估1次（3）根據(jù)壓瘡分險評估能選擇正確的預(yù)防措施（4）床單位整潔，掌握翻身頻率，至少q2h翻身-次(Bundle)（5）能正確選用保護(hù)器具，如氣墊床、水墊、水枕、美皮康等（6）掌握摩擦力和剪切力、潮濕、營養(yǎng)等管理（7）能進(jìn)行壓瘡的分期的鑒別（8）根據(jù)壓瘡分級情況及處理措施的效果，能及時申請壓瘡護(hù)理會診三、申報難免壓瘡必須符合以下條件：必備條件：Braden評分≤12分；強迫體位、病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，如昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能