圍手術(shù)期手術(shù)使用抗菌藥物

圍手術(shù)期手術(shù)使用抗菌藥物第1頁(yè)/共23頁(yè)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下

2.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%3.門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%4.急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%5.病原微生物送檢率：非限制級(jí)不低于30%；限制級(jí)不低于50%；特殊限制級(jí)不低于80%；還要注意無(wú)菌體液送檢率?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)

第2頁(yè)/共23頁(yè)1.預(yù)防一種或兩種特定病原菌2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。若原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則2治療性應(yīng)用4預(yù)防性應(yīng)用內(nèi)科及兒科外科(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理1.診斷為細(xì)菌性感染者2.盡早查明感染病原3.按照藥物的作用特點(diǎn)4.綜合患者、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)重要！1.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征2.預(yù)防用抗生素的選擇3.預(yù)防用抗生素的用藥時(shí)機(jī)4.預(yù)防用抗生素的療程框架介紹：第3頁(yè)/共23頁(yè)目錄：一.手術(shù)切口分類二.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的三.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程四.常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表五.臨床工作中的注意事項(xiàng)第4頁(yè)/共23頁(yè)1.清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。2.清潔-污染手術(shù)（II類切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。3.污染手術(shù)（III類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。手術(shù)切口分類：第5頁(yè)/共23頁(yè)一外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第6頁(yè)/共23頁(yè)二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程1預(yù)防用抗菌藥物指征：I類切口原則上不需要預(yù)防用藥，只有以下情況需要預(yù)防使用：手術(shù)范圍大，或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一般是超過(guò)2小時(shí)，或者是超過(guò)該手術(shù)一般的手術(shù)時(shí)間）；涉及重要臟器，如：大血管、頭顱、眼部、心臟等；異物植入術(shù)；高齡（>70）;糖尿病、腫瘤、免疫功能低下以及營(yíng)養(yǎng)不良的患者等。II類切口，以及部分III類切口（涉及進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)）術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第7頁(yè)/共23頁(yè)二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：下列手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)的患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。I類切口腫物切除術(shù)、骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、取活檢術(shù)、白內(nèi)障等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程第8頁(yè)/共23頁(yè)2預(yù)防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程第9頁(yè)/共23頁(yè)可按病情選藥，若術(shù)前感染未完全控制，所選藥物能覆蓋手術(shù)總可能感染的病原菌，則圍手術(shù)期間不需要換藥；若術(shù)前感染已經(jīng)得到控制則圍手術(shù)期應(yīng)按預(yù)防用藥選藥。按手術(shù)部位常見致病菌選藥：①手術(shù)切口部分常見的致病菌：金黃色葡萄球菌②涉及膽道、胃腸道、泌尿道、女性生殖道的常見菌：G-③下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口腔黏膜的頭頸部手術(shù)的常見菌：厭氧菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。預(yù)防厭氧菌感染選用甲硝唑。第10頁(yè)/共23頁(yè)

預(yù)防用藥不能選擇:

青霉素類[引起過(guò)敏性休克]、頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）[保護(hù)頭霉素在治療中的作用]、氨基糖苷類[毒副作用大，具有耳、腎毒性]、喹諾酮類（泌尿外科選擇環(huán)丙沙星除外）[變態(tài)反應(yīng)大]等抗菌藥物在頭孢菌素中．一代頭孢對(duì)葡萄球菌具有最強(qiáng)的殺菌活性．但對(duì)于革蘭陰性腸道桿菌．則其殺菌活性不如二代頭孢．更不如三代頭孢。因此，預(yù)防頭、頸、四肢手術(shù)后切口感染，宜選用一代頭孢(頭孢唑啉，頭孢拉定)；在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時(shí)，則廣泛使用二代頭孢(頭孢呋辛等)。在復(fù)雜、有污染的大手術(shù)也可以使用三代頭孢(頭孢曲松等)；四代頭孢一般不用于預(yù)防。下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷)且有明顯污染時(shí)．預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋常見的厭氧菌．一般是加用甲硝唑或克林霉素。二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程第11頁(yè)/共23頁(yè)3預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)：

靜脈滴注給藥在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。（在病房給藥為時(shí)過(guò)早，應(yīng)予摒棄）剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在夾住臍帶后給藥。需腸道準(zhǔn)備者術(shù)前24h內(nèi)給藥。萬(wàn)古霉素可術(shù)前>2h給藥.必須保證抗生素有效濃度覆蓋手術(shù)的全過(guò)程。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血>1500ml，術(shù)中應(yīng)給予第二劑；使用半衰期較長(zhǎng)的抗生素則無(wú)需補(bǔ)充給藥（如：頭孢曲松）。達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的濃度避免個(gè)體差異造成的濃度不夠二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程第12頁(yè)/共23頁(yè)4預(yù)防用抗菌藥物的療程：接受清潔手術(shù)者（I類切口），抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者（II類切口）的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)（III類切口）可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。二外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時(shí)機(jī)、療程第13頁(yè)/共23頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照38號(hào)文《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。但是在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無(wú)適應(yīng)證而用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機(jī)會(huì)，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定。附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第14頁(yè)/共23頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第15頁(yè)/共23頁(yè)注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第16頁(yè)/共23頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g；可加用甲硝唑0.5g乳腺手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g周圍血管外科手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g腹外疝手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g胃十二指腸手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g闌尾手術(shù)頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g肝膽系統(tǒng)手術(shù)頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g心臟大血管手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g泌尿外科手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g婦科手術(shù)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑0.5g剖宮產(chǎn)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物改良表第17頁(yè)/共23頁(yè)急診來(lái)了喝酒的需要手術(shù)的病人，如何選擇圍手術(shù)期抗菌藥物？雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（比如：頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”，抑制了肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。第18頁(yè)/共23頁(yè)根據(jù)說(shuō)明書和相關(guān)文獻(xiàn)查閱：引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有頭孢類和咪唑衍生物。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號(hào)）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。因此，有關(guān)喝酒患者圍手術(shù)期預(yù)防選用抗菌藥物的建議：克林霉素、頭孢硫脒、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星（泌尿外科手術(shù)）。第19頁(yè)/共23頁(yè)臨床藥師點(diǎn)評(píng)圍手術(shù)期抗菌藥物病歷時(shí)，在選擇手術(shù)病歷的時(shí)候要注意：手術(shù)抽樣需剔除非手術(shù)操作病歷：1.內(nèi)窺鏡診斷或治療：支氣管鏡、喉鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、食管鏡、胃鏡、結(jié)直腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡。