下消化道出血的診治

下消化道出血的診治李靚當(dāng)前1頁，總共48頁。何為下消化道出血？Treitz韌帶大腸當(dāng)前2頁，總共48頁。定義下消化道出血

屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸和大腸出血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。

新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。當(dāng)前3頁，總共48頁。占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。當(dāng)前4頁，總共48頁。病因良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌等。腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy潰瘍、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。當(dāng)前5頁，總共48頁。全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。當(dāng)前6頁，總共48頁。當(dāng)前7頁，總共48頁。國內(nèi)統(tǒng)計病因比例當(dāng)前8頁，總共48頁。國外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。當(dāng)前9頁，總共48頁。老人下消化道出血病因國外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%當(dāng)前10頁，總共48頁。大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。當(dāng)前11頁，總共48頁。病史患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。例如：老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。當(dāng)前12頁，總共48頁。癥狀便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。當(dāng)前13頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)1.便血:慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。

當(dāng)前14頁，總共48頁。2.全身反應(yīng):成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。當(dāng)前15頁，總共48頁。成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(<17ml/h)、血壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前16頁，總共48頁。警惕小兒消化道出血！由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!!當(dāng)前17頁，總共48頁。體征腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。當(dāng)前18頁，總共48頁。輔助檢查1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。當(dāng)前19頁，總共48頁。術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。當(dāng)前20頁，總共48頁。2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進(jìn)行檢測,國外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國內(nèi)尚未普及。當(dāng)前21頁，總共48頁。內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效。

當(dāng)前22頁，總共48頁。3.選擇性動脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。當(dāng)前23頁，總共48頁。不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動性出血才有較高陽性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時。當(dāng)前24頁，總共48頁。禁忌癥：造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。當(dāng)前25頁，總共48頁。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。當(dāng)前26頁，總共48頁。當(dāng)前27頁，總共48頁。優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測出。非侵入性。無副作用。缺點(diǎn)：陽性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。當(dāng)前28頁，總共48頁。4.放射性核素掃描:核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入?；顒有猿鲅?0.1~0.5ml/min)時，顯示出血部位陽性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。當(dāng)前29頁，總共48頁。5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。當(dāng)前30頁，總共48頁。診斷檢查程序確定消化道出血診斷估計出血量和速度判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位當(dāng)前31頁，總共48頁。上、下消化道出血鑒別當(dāng)前32頁，總共48頁。確定消化道出血嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。當(dāng)前33頁，總共48頁。出血停止/持續(xù)的判斷

出血停止：①心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；②臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③腸鳴音不再亢進(jìn)；④隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；當(dāng)前34頁，總共48頁。出血量和出血速度的估計綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征

當(dāng)前35頁，總共48頁。明確病因及出血部位

內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高。當(dāng)前36頁，總共48頁。出血停止/持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：①心律又復(fù)增快，血壓下降；②反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便③雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善；④紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高；⑤補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。當(dāng)前37頁，總共48頁。治療1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。

當(dāng)前38頁，總共48頁。

垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報道80%有效。

生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。當(dāng)前39頁，總共48頁。2.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。當(dāng)前40頁，總共48頁。注射止血：

1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。當(dāng)前41頁，總共48頁。3、術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)83%～100%。

③大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。當(dāng)前42頁，總共48頁。4.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。外科手術(shù)①手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。②對于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良。當(dāng)前43頁，總共48頁。血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。當(dāng)前44頁，總共48頁。動脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對結(jié)腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會發(fā)生腸壞死。當(dāng)前45頁，總共48頁。5.介入止血：藥物灌注：垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。腸系膜上動脈0.2-0.3U/min。腸系膜下動脈0.1-0.2U/min。當(dāng)前46頁，總共48頁。下消化道出血急診處理1、臥床休息，禁食，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、尿量及神志變化。2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常規(guī)等檢查。3、吸氧，建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克，必要時輸血?？上冉o予參附20ml靜脈注射，再給予5%G.S250ml+參附60ml靜脈滴注回陽救逆