創(chuàng)傷 特殊創(chuàng)傷的急救

多發(fā)傷一、復(fù)合傷二、目錄CONTENTS孕婦創(chuàng)傷三、章節(jié)1多發(fā)傷基本介紹同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷幾個(gè)容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷

顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開(kāi)放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2023/3/928死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反應(yīng)強(qiáng)烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見(jiàn)，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。部分患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時(shí)給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，很容易導(dǎo)致呼吸停止。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需?？茣?huì)診等，容易延誤診斷。多數(shù)情況下多發(fā)傷是閉合傷與開(kāi)放傷同時(shí)存在，易使一些經(jīng)驗(yàn)不足的救護(hù)人員注意力集中在開(kāi)放性外傷或易于察覺(jué)的病情上，而忽視了隱蔽的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，加之患者由于耐受力很強(qiáng)或有意識(shí)障礙，容易造成救護(hù)人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷急救措施對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術(shù)前準(zhǔn)備9、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)10、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再次查體，再次復(fù)查，再次評(píng)估再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。章節(jié)2復(fù)合傷基本介紹兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。復(fù)合傷復(fù)合傷的臨床特征?1、傷情重??????●ISS＞16分占絕大多數(shù)??????●多系統(tǒng)、多器官??????●早期低氧血癥＞90%????????呼吸困難型????????隱蔽型?復(fù)合傷的臨床特征?2、休克多?＞50%????????嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激????????急性大出血????????心泵效率↓????????胸、腹→67%???????休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%????????＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%

復(fù)合傷的臨床特征?3、易漏診????損傷部位多；明顯、隱蔽同在?●原因?：開(kāi)放、閉合并存；傷員不能如實(shí)訴述傷情；檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)?●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷?4、處理順序矛盾?●復(fù)合傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約50%需手術(shù)?●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾?●抓住危及生命的要害?●先急后緩，先重后輕?????胸→腹→顱→四肢復(fù)合傷的評(píng)估?A（Airmay）氣道是否通暢?●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管?●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口?●血凝塊——上呼吸道阻塞?●上、下頜骨折——?dú)獾廓M窄?●義齒、嘔吐物——?dú)獾雷枞?●喉鳴言——?dú)獾啦蝗枞麖?fù)合傷的評(píng)估?B（Breathing）呼吸是否正常?●鎖骨上窩、肋間隙下陷——?dú)獾雷枞裾衬?、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷?●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑?●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳復(fù)合傷的評(píng)估?C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲?●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓?●正常血液占體重比率——男7.6??女7?.2?（7%）?●輕度休克——失血為血容量10-20%?●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h?●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷?●收縮壓?：橈A—80mmHg???腹A—70mmHg??頸A—60mmHg?●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54?????※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4??????※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3??????※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3?●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因??????*嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%??????*腹外傷伴肝脾破裂………………80%??????*嚴(yán)重骨盆骨折……35%??????*嚴(yán)重四肢骨折……25%??????*復(fù)合傷…………50%～70%復(fù)合傷的評(píng)估?D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐?●瞳孔變化?????※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈—該例病損?????※一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí)????????↓—該側(cè)海馬回疝?????※一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意?????????識(shí)正常—?jiǎng)友跱損傷?????※對(duì)側(cè)散大，光反應(yīng)消失—腦疝晚期?????※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）?????※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）?●肢體活動(dòng)?????※肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)偏癱??????????0級(jí)——癱瘓（完全失動(dòng)）????1級(jí)——指、趾微動(dòng)??????2級(jí)——肢體水平移動(dòng)?3級(jí)——能抗地心引力動(dòng)作????4級(jí)——肌力輕度減退?????※肌張力——被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?????????肌張力增高，反射亢進(jìn)——錐體束受累?????????肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張——腦干損傷?復(fù)合傷的評(píng)估?E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷●C=cardiac（心臟）??●P=pelvis（骨盆）?●R=respiratory（呼吸）??●L=limb（四肢）?●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動(dòng)脈）?●A=spina（脊髓）??????●N=nerves（神經(jīng)）?●H=head（頭顱）?●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形?●二摸：B、BP、捻發(fā)音、波動(dòng)感、壓痛?●三聽(tīng)：呼吸音?●四問(wèn)：病史復(fù)合傷的急救處理●先救命，后治傷?●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況?????????※通氣障礙????????※循環(huán)障礙??????????????※未控制的活動(dòng)性出血?搶救的程序VICP-V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧-I（