中國基本醫(yī)療保險適度繳費率模型與測算

中國基本醫(yī)療保險適度繳費率模型與測算

1引言2007年7月10日，國家頒布了《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，要求把不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。而且，該意見要求在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度時要考慮居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平，探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。這是繼1998年《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以后進一步完善基本醫(yī)療保險制度的重要措施之一。在基本醫(yī)療保險覆蓋面從城鎮(zhèn)職工擴大到城鎮(zhèn)居民的情況下，確立基本醫(yī)療保險適度繳費率變得十分緊迫和必要，因為基本醫(yī)療保險適度繳費率在一定程度上決定了參?；颊呖捎糜趫箐N的基本醫(yī)療費用，有助于遏制不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療費用，對于保證城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)療安全、增進社會福利、提高資源配置效率以及實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展都有重要意義。國內(nèi)外學者對于基本醫(yī)療保險適度繳費率的研究并不多見。他們對與基本醫(yī)療保險適度繳費率相關(guān)的研究主要集中在四個方面：對基本醫(yī)療服務的界定[1]、對基本醫(yī)療服務水平的確定[2]、與基本醫(yī)療保險適度繳費率相關(guān)的醫(yī)療保險體系的研究[3]、與基本醫(yī)療保險適度繳費率相關(guān)的道德風險分析[4]。國外學者一般以本國醫(yī)療衛(wèi)生體制為背景進行研究，具有較強的地區(qū)性，而且在醫(yī)療衛(wèi)生制度改進方面的相關(guān)研究受到了文化和價值觀的較大影響。國內(nèi)的研究和分析偏重于定性描述和政策宣傳，對其進行深入的理論研究和定量分析不多。本文的研究對象是在現(xiàn)收現(xiàn)付制條件下政府規(guī)定標準的中國城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)療保險適度繳費率。論文將構(gòu)建基本醫(yī)療保險適度繳費率模型，對基本醫(yī)療保險適度繳費率進行測算，并對基本醫(yī)療保險繳費率適度發(fā)展的政策選擇進行分析。2基本醫(yī)療保險適度繳費率模型2.1基本醫(yī)療保險適度繳費率含義基本醫(yī)療保險適度繳費率就是指基本醫(yī)療保險繳費率要保持在它的“度”的關(guān)節(jié)點或臨界點的范圍之內(nèi)，而不能超越這個范圍?；踞t(yī)療保險適度繳費率從本質(zhì)上講要與基本醫(yī)療保險的功能相適應?；踞t(yī)療保險的功能是：第一，要有利于保障城鎮(zhèn)人口的基本醫(yī)療安全。這是從需求方面對基本醫(yī)療保險繳費率的適度性判斷。第二，要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。這是從供給方面對基本醫(yī)療保險繳費率的適度性判斷。第三，要有利于資源的充分利用和資源的優(yōu)化配置。這是從經(jīng)濟效率角度對基本醫(yī)療保險繳費率的適度性判斷。2.2模型構(gòu)建假設假設1基本醫(yī)療服務是基本臨床醫(yī)療服務，基本醫(yī)療保險是能夠滿足基本臨床醫(yī)療服務需求的保險。假設2基本醫(yī)療保險制度采取現(xiàn)收現(xiàn)付的財務制度安排。假設3基本醫(yī)療保險費用的繳納主體是城鎮(zhèn)勞動適齡人口中的就業(yè)人口。假設4工資是職工當期收入的唯一來源，而且能夠反映職工的真實勞動力價值。假設5經(jīng)濟處于充分就業(yè)狀態(tài)。假設6生產(chǎn)的規(guī)模報酬不變，國民收入按要素進行分配。假設7基本醫(yī)療保險基金的管理費用為零。2.3數(shù)理模型以M代表一定時期內(nèi)基本醫(yī)療保險費，W代表該期內(nèi)工資收入，則基本醫(yī)療保險繳費率R可以用公式表示為為了分析的進一步深入，在基本醫(yī)療保險費與工資收入之間加入“國內(nèi)生產(chǎn)總值”這個中間變量。假設G代表國內(nèi)生產(chǎn)總值，則代表基本醫(yī)療保險費占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，代表工資總額占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，則(1)式可以改寫為其中H又可以稱為基本醫(yī)療保險水平。這一比重用來測定基本醫(yī)療保險費能否保障城鎮(zhèn)人口的基本醫(yī)療安全，同時又有利于資源的充分利用和資源的優(yōu)化配置，它是從宏觀上衡量基本醫(yī)療保險水平高低的基本指標。B又可以稱為勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)[5]。這一比重用來測定基本醫(yī)療保險是否會影。向到國民經(jīng)濟生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的正常進行。它是從宏觀上衡量國民收入初次分配合理與否的最基本指標。所以，確定基本醫(yī)療保險適度繳費率R就可以轉(zhuǎn)化為確定適度的基本醫(yī)療保險水平H和適度的勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)B，然后把兩者相除，就會得到基本醫(yī)療保險適度繳費率。首先來確定適度基本醫(yī)療保險水平?；踞t(yī)療保險是針對基本臨床服務的醫(yī)療保險，它和基本公共衛(wèi)生計劃共同構(gòu)成了基本衛(wèi)生服務事業(yè)。從定量分析的角度看，可以把衛(wèi)生事業(yè)總費用應該占GDP的最低比重定為基本衛(wèi)生服務占GDP的適當比例。這實質(zhì)上是將對健康水平改進沒有明顯作用的衛(wèi)生服務排除在基本衛(wèi)生服務之外。假定基本公共衛(wèi)生計劃費用占基本衛(wèi)生服務總費用的適當比例為α，則基本醫(yī)療保險費占基本衛(wèi)生服務總費用的適當比例為1-α。用T來代表基本衛(wèi)生服務總費用，則基本醫(yī)療保險費M可以表示為所以，可以把基本醫(yī)療保險水平H的公式變形為其中是基本衛(wèi)生服務總費用占GDP的適當比例。其次來確定適度勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)。在生產(chǎn)規(guī)模報酬不變的情況下，適度的勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)可以借助于歐拉定理來確定。假設總量生產(chǎn)函數(shù)中只包括兩種生產(chǎn)要素，即勞動和資本，技術(shù)進步是物化在勞動和資本中的生產(chǎn)要素。假設勞動適齡人口數(shù)為，自然失業(yè)率為μ，平均實際工資為w。根據(jù)歐拉定理得到適度勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)為把(4)式和(5)式代入(2)式，得假設年輕人基本醫(yī)療費用支出為S，老年人口基本醫(yī)療費用支出是年輕人的β倍，則老年人口基本醫(yī)療費用支出為βS。設老年人口數(shù)為，勞動適齡人口數(shù)為，少年兒童人口數(shù)為，基本醫(yī)療保險水平為H，國內(nèi)生產(chǎn)總值為G，則得將上式變形，得假設用表示年輕人基本醫(yī)療費用支出占GDP的比重，則所以，城鎮(zhèn)老年人口基本醫(yī)療費用支出占GDP的比重可以表示為這樣，老年人口基本醫(yī)療費用支出總額可以表示為因為勞動生產(chǎn)要素對GDP的貢獻為，這樣，基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于老年人口基本醫(yī)療保險的繳費率應該為用基本醫(yī)療保險適度繳費率減去老年人口基本醫(yī)療保險的繳費率，將得到基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于年輕人口基本醫(yī)療保險的繳費率，即假設少年兒童人口占少年兒童人口和勞動適齡人口總數(shù)的比例為Y，即將(14)式乘以(13)式，則得到基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于少年兒童人口基本醫(yī)療保險的繳費率，即前面假設勞動適齡人口數(shù)為，則勞動適齡人口占少年兒童人口和勞動適齡人口總數(shù)的比重δ為將(16)式乘以(13)式，則得到基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于勞動適齡人口基本醫(yī)療保險繳費率，即假設推遲就業(yè)勞動適齡人口數(shù)為，則推遲就業(yè)勞動適齡人口占少年兒童人口和勞動適齡人口總數(shù)的比重σ為將(18)式乘以(13)式，則得到基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于推遲就業(yè)勞動適齡人口基本醫(yī)療保險繳費率，即3基本醫(yī)療保險適度繳費率測算假設α=25%[6]，=5%[7]，β=3[8]，推遲就業(yè)勞動適齡人口的初始就業(yè)年齡為20歲[9]?？梢砸缘谖宕稳珖丝谄詹閿?shù)據(jù)為基礎預測得到。自然失業(yè)率μ=4%[10]。社會平均工資增長率有下降的趨勢，2005-2006年為7.5%，2007-2016年為6.5%，2017-2050年為5%[10]。假定GDP的增長率在2006-2010年為8%，2010-2020年為7%[11]，2020-2030年為6%，2030-2040年為5%，2040-2050年為4%[10]。根據(jù)這些假設和數(shù)據(jù)，就可以依據(jù)前面的模型對2001-2050年中國基本醫(yī)療保險適度繳費率進行測算，把結(jié)果列于表1。表1的測算結(jié)果表明：第一，基本醫(yī)療保險適度繳費率基本保持穩(wěn)定。這說明2001-2050年間以測算的基本醫(yī)療保險適度繳費率為依據(jù)繳納基本醫(yī)療保險費能夠保持基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定性和連續(xù)性。第二，基本醫(yī)療保險適度繳費率和國際上社會醫(yī)療保險繳費率大體相當。國際上社會醫(yī)療保險繳費率大約在10%～12%左右[12]。這在一定程度上驗證了基本醫(yī)療保險適度繳費率測算模型的科學性和按照基本醫(yī)療保險適度繳費率征繳基本醫(yī)療保險費的可行性。表12001-2050年中國基本醫(yī)療保險適度繳費率測算數(shù)值(%)注：少年兒童人口的年齡界限為0～14歲；勞動適齡人口的年齡界限為：男子：15～59歲，女子：15～54歲。第三，基本醫(yī)療保險適度繳費率具有可控性?；踞t(yī)療保險水平是基本維持穩(wěn)定的。在這種情況下，基本醫(yī)療保險適度繳費率的高低主要取決于勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)的大小。勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)由勞動適齡人口、自然失業(yè)率、實際工資和GDP這些因素共同決定。因此，可以通過對上述四個參數(shù)的調(diào)整來影響勞動生產(chǎn)要素分配系數(shù)的大小，進而對基本醫(yī)療保險適度繳費率的大小進行調(diào)控。第四，基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于老年人口基本醫(yī)療保險的繳費率占相當大的比重。基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于老年人口基本醫(yī)療保險的繳費率的變化基本上反映了2001-2050年這段時期人口老齡化的變化趨勢。第五，基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于少年兒童人口基本醫(yī)療保險的繳費率不算高且基本保持穩(wěn)定。這說明，勞動適齡就業(yè)人口還有能力負擔建立少年兒童人口基本醫(yī)療保險所需要的資金，建立少年兒童人口基本醫(yī)療保險不會對2001-2050年這段時期基本醫(yī)療保險繳費率的穩(wěn)定性產(chǎn)生太大影響。第六，基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于勞動適齡人口基本醫(yī)療保險的繳費率穩(wěn)中有降。這說明基本醫(yī)療保險適度繳費率中有越來越多的繳費率用于老年人口和少年兒童人口基本醫(yī)療保險。這種變化趨勢是2001-2050年間中國人口年齡結(jié)構(gòu)變化的客觀反映。第七，基本醫(yī)療保險適度繳費率中用于推遲就業(yè)勞動適齡人口基本醫(yī)療保險的繳費率很低且基本保持穩(wěn)定。這說明把推遲就業(yè)勞動適齡人口納入基本醫(yī)療保險體系不會大幅度增加2001-2050年間基本醫(yī)療保險適度繳費率。4基本醫(yī)療保險繳費率適度發(fā)展的政策選擇要實現(xiàn)中國基本醫(yī)療保險繳費率適度發(fā)展，至少需要以下幾項政策來配套進行。第一，逐步并軌城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。有必要在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提高等條件允許的情況下實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度并軌。二者并軌后，可以把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率從現(xiàn)行的占社會平均工資的8%統(tǒng)一提高到相應年份的基本醫(yī)療保險適度繳費率。提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率后，由勞動適齡就業(yè)人口負擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需要的費用。第二，弱化并取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在現(xiàn)行運行模式下產(chǎn)生了一系列弊端，應當弱化并取消個人賬戶。在弱化并取消個人賬戶之后，仍然可以把基本醫(yī)療費用支付分成兩部分，一部分為基本醫(yī)療門診費用，另一部分為基本醫(yī)療住院費用，用報銷基本醫(yī)療門診費用的辦法代替原有基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支出。第三，以共保率為中心對基本醫(yī)療住院費用的需求方進行控制?；咀≡横t(yī)療保險應該取消起付線。取消起付線后，起付線原有的功能完全可以通過共保率的調(diào)整來實現(xiàn)。根據(jù)中國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度安排，就可以認定基本住院醫(yī)療費用大致在。元到職工年平均工資4倍之間。這樣就可以根據(jù)基本住院醫(yī)療費用分段對25%～0%的共保率進行劃分（在共同保險中，一般認為共保率達到20%～25%，醫(yī)療服務的需求有明顯的降低，國際上一般醫(yī)療保險的共保率都在20%左右。許多經(jīng)濟學家認為，當共保率達到30%時，就能有效規(guī)避患者過度消費醫(yī)療服務的道德風險。中國基本醫(yī)療保險共保率可以參考上述經(jīng)驗數(shù)值，考慮到中國人均可支配收入還比較低的現(xiàn)實，在取消基本醫(yī)療保險起付線后，把最高共保率提高到25%。當基本住院醫(yī)療費用達到一定數(shù)值后，該醫(yī)療服務的需求價格彈性變?yōu)?，或者該疾病的發(fā)生概率接近于0，不存在對該醫(yī)療服務過度需求的道德風險，因此可以把最低共保率取值為0。這樣，基本醫(yī)療住院費用的共保率就可以隨著醫(yī)療費用的增加在25%～0%之間逐級累退）。具體的劃分辦法是：假設可以把25%～0%的共