腫瘤的診斷與管理雅培課件

腫瘤的診斷和管理雅培診斷市場部IACC產(chǎn)品專員腫瘤的概況及腫瘤標(biāo)志物的定義腫瘤標(biāo)志物（tumormarker,TM）

是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機(jī)體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和/或升高的，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等，存在于病人的血液、體液、細(xì)胞或組織中，可用生物化學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等方法進(jìn)行測定，對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、觀察療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)以及預(yù)后評價(jià)具有一定的價(jià)值。概況在工業(yè)化國家，癌癥是繼心血管疾病之后第二位常見死因。在我國，癌癥是居民死亡的主要原因之一，2000年我國居民每死亡5人中，就有一個(gè)死于癌癥。

1995年中國抗癌協(xié)會倡導(dǎo)發(fā)起的每年4月15號～21號為‘全國腫瘤防治宣傳周’（4.15全國腫瘤防治宣傳周）世界腫瘤免疫檢測市場概況：2004年市場份額世界市場份額%

2004腫瘤標(biāo)志物總銷售額=$896*MM世界范圍內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物免疫檢測市場銷量增長5%

2004年的銷售是通過PSA及特定的腫瘤標(biāo)志物如CA19-9的檢測用量增長而推動(dòng)的。預(yù)計(jì)到2009年的世界市場的年均增長率為5%，這是由于老齡人口增多所導(dǎo)致的檢測量的上升，癌癥發(fā)生率的上升以及篩查檢測的增加而推動(dòng)的全球$2.2Billion腫瘤標(biāo)志物是繼肝炎檢測之后的第二大產(chǎn)品線！Source:ADDFinance,2007PlanSalesbyAssay_Plat_Area.xls.08/24/06.試劑銷售情況理想的腫瘤標(biāo)志物關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)只從腫瘤組織內(nèi)釋放能及早檢測具有器官特異性能特異性給出腫瘤類型(大小/分期)靈敏度陽性/陰性預(yù)見值特異性TheMerckManual,2003精密度理想的腫瘤標(biāo)志物:PSA(ProstateSpecificAntigen)TM的應(yīng)用：輔助診斷、預(yù)后判斷、觀察療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)TM的腫瘤輔助診斷價(jià)值由于目前臨床常用的腫瘤標(biāo)志物在診斷惡性腫瘤時(shí)靈敏度和特異性不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷；不能作為腫瘤診斷的主要依據(jù)；TM在腫瘤監(jiān)測中的價(jià)值

腫瘤標(biāo)志物的主要臨床應(yīng)用價(jià)值是對于腫瘤的療效判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測。臨床可通過對腫瘤標(biāo)志物治療前、后及隨訪中濃度變化的監(jiān)測，來了解腫瘤治療是否有效，判斷其預(yù)后，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。為確定何種腫瘤標(biāo)志物適用于對該患者的監(jiān)測，在治療前應(yīng)做相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測。TM應(yīng)用于高危人群篩查的原則AFP－乙肝患者、PSA－50歲以上男性雅培分析項(xiàng)目的試劑批間一致性ARCHITEC1998年至2004年7年間所有腫瘤項(xiàng)目的批間差異

ARCHITECTCA15-3:Lot-to-LotConsistencyPlasmaPanelsPanel5:594.2U/mLCV:1.3%Panel1:25.8U/mLCV:0.4%Panel3:220.3U/mLCV:2.5%ARC優(yōu)秀的批與批之間的結(jié)果一致性對病人長期監(jiān)測是有效可信的BasedonHofleretal.,publishedatAACCmeeting2004,LosAngeles,CaliforniaPanel4:437.1U/mLCV:0.4%Panel2:108.3U/mLCV:2.0%ARCHITECTCA125II:Lot-to-LotConsistencyPlasmaPanelsMean(High):600.8U/mLCV:0.8%Mean(Low):43.5U/mLCV:2.6%Mean(Med):303.8U/mLCV:1.1%Excellentlottolotconsistencymeansconfidenceinresults

forlongtermpatientmonitoringBasedonHofleretal.,publishedatAACCmeeting2004,LosAngeles,California試劑設(shè)計(jì)：1-步法檢測易產(chǎn)生Hook效應(yīng)!1-步法帶有HOOK效應(yīng)分險(xiǎn),取決于試劑設(shè)計(jì).大部分制造商在其分析儀上不能靈活地運(yùn)行2-步法1-步法帶有Hook效應(yīng)(Elecsys,Centaur,Immulite均為1-步法!)+產(chǎn)生信號+IncubateWash標(biāo)記抗體與CA125結(jié)合,形成夾心;有一部分標(biāo)記抗體被樣本中過剩的CA125用完*********樣本中過剩CA125******沒有形成全部的抗原抗體夾心

錯(cuò)誤低值結(jié)果沒有結(jié)合的標(biāo)記抗體抗原被清洗掉CA125與微粒子結(jié)合包被抗體的微粒子含有CA125的樣本加入標(biāo)記抗體雅培腫瘤標(biāo)志物的試劑設(shè)計(jì)化學(xué)發(fā)光免疫分析※定量2-步法檢測SCC與微粒子結(jié)合含有SCC的樣本加入吖啶酯標(biāo)記的SCC單克隆抗體包被SCC單克隆抗體的微粒子++Incubate標(biāo)記抗體與SCC結(jié)合形成雙抗體夾心******Wash清洗未結(jié)合物質(zhì)Incubate****加入預(yù)激發(fā)液和激發(fā)液ReadWash二步法檢測無Hook效應(yīng)降低HAMA效應(yīng)HAMA干擾機(jī)制:假陽性夾心法形成,雖然無反應(yīng)物雅培腫瘤標(biāo)志物的試劑設(shè)計(jì)封閉劑的添加、稀釋液降低HAMA效應(yīng)2-步法檢測雅培腫瘤標(biāo)志物的試劑設(shè)計(jì)AFP：均值為680.3ng/ml的質(zhì)控樣本,全國111家實(shí)驗(yàn)室測得的結(jié)果最大值為1029.2ng/ml，最小值為5.1ng/mlCEA：

有研究報(bào)道，使用12種不同的CEA試劑盒檢測某一混合血清中CEA的濃度，結(jié)果其差異超過100%。

導(dǎo)致分析間誤差的主要原因是沒有測定的標(biāo)準(zhǔn)化，包括缺乏統(tǒng)一的抗原、抗原成分、校正品和參考方法等從全國室間質(zhì)量評價(jià)看腫瘤標(biāo)志物測定中存在的問題如何保證結(jié)果的準(zhǔn)確性？從全國室間質(zhì)量評價(jià)看腫瘤標(biāo)志物測定中存在的問題臨床免疫測定標(biāo)準(zhǔn)化的目的，就是要改善實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而提高不同的實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的可比性。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的先決條件是，標(biāo)準(zhǔn)品和檢測物應(yīng)該是相同的，否則標(biāo)準(zhǔn)化就無從談起。但目前的許多臨床免疫測定項(xiàng)目中，標(biāo)準(zhǔn)品往往沒有達(dá)到這一要求。雅培免疫測定的溯源性：注:Fujirebio為世界知名腫瘤抗體生產(chǎn)公司，在CA125、CA153無國際標(biāo)準(zhǔn)物物的情況下，F(xiàn)ujirebio被稱為‘CA125、CA153檢測金標(biāo)準(zhǔn)’TPSAassayFreePSAWorldHealthOrganization’s90:10standard（96/670）準(zhǔn)確的結(jié)果AFPWorldHealthOrganizationFirstInternationalstandard72/225準(zhǔn)確的結(jié)果CEAWorldHealthOrganizationFirstInternationalstandard73/601準(zhǔn)確的結(jié)果ARCHITECTCA153、CA125以Fujirebio*標(biāo)準(zhǔn)物為標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確的結(jié)果ARCHITECTCA199XR使用Fujirebio*抗體，追溯到放免標(biāo)法準(zhǔn)確的結(jié)果SCC定標(biāo)液可追溯到內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)如IMx可比性完善的質(zhì)控體系——涵蓋腫瘤標(biāo)志物測定的范圍腫瘤標(biāo)志物檢測臨床應(yīng)用的基本原則（討論稿）中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會 /腫瘤標(biāo)志物專家委員會

1．實(shí)驗(yàn)室必須使用國家有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的儀器和試劑，做好室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，以保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、重復(fù)性和可比性。

2．使用不同方法、不同試劑測定同一種腫瘤標(biāo)志物時(shí)，其結(jié)果可能出現(xiàn)差異。為此同一患者在治療前后及隨訪中，應(yīng)采用同一種方法和試劑；在更換檢測方法和試劑時(shí)，應(yīng)作比對。腫瘤標(biāo)志物檢測的質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本的要求——室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)包括陰性和陽性低值和高值質(zhì)控血清，要能涵蓋腫瘤標(biāo)志物測定的范圍。ARCHITECT、AXSYM:所有腫瘤標(biāo)志物（除去CA153），都可提供3個(gè)水平的質(zhì)控品，符合腫瘤標(biāo)志物檢測的質(zhì)控要求。甲胎蛋白(AFP,1-fetoprotein)7095%的原發(fā)性肝癌患者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高。但尚未發(fā)現(xiàn)AFP含量與腫瘤大小、惡性程度等有關(guān)系。AFP含量顯著升高一般提示原發(fā)性肝細(xì)胞癌。AFP中度升高也常見于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg攜帶者。癌胚抗原(CEA,Carcinoembryonicantigen)患有結(jié)腸腺癌的病人，CEA含量通常很高。而在2050%的良性消化系統(tǒng)及肺部疾患中，CEA含量通常不超過10ng/ml。吸煙者也常見CEA升高。CEA測定主要用于指導(dǎo)結(jié)腸癌治療及隨訪。CEA測定不適用于普通人群的癌癥篩查。因?yàn)镃EA正常不能排除惡性疾病的存在

CA19-9CA19－9測定有助于胰腺癌（敏感性70－87％）的鑒別診斷和病情監(jiān)測。對于肝膽管癌，CA19－9測定值提供50－75％診斷敏感性。由于粘蛋白主要從肝臟清除，某些患者輕微的膽汁郁積便可導(dǎo)致血清CA19－9水平明顯升高。CA19－9升高也見于胃腸道和肝的多種良性和炎癥病變。常規(guī)腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用(一)UrologicalCancer泌尿系統(tǒng)腫瘤DiagnosticTestsfortheManagementofProstateCancerFreePSA是一個(gè)反射測試項(xiàng)目FreePSA是作為一個(gè)TPSA反射檢測TPSA總PSA反射檢測FREEPSA如果結(jié)果在

4.0ng/ml-10.0ng/ml之間*BasedonAxSYMFreePSApackageinsertclaim.Somecustomersmayvalidatetheirownreflexranges11血液％fPSA＝fPSA/tPSA×100PSA血清檢查的現(xiàn)實(shí)情況PSA的正常值為4ng/ml

在2~10ng/ml有交叉情況假陽性會在4-10ng/ml出現(xiàn).65%良性錯(cuò)判假陰性會在2-4ng/ml出現(xiàn).20%癌癥漏檢%游離PSA的臨床應(yīng)用＃3：

幫助確認(rèn)癌癥轉(zhuǎn)移的可能性

囊外腫瘤生長與否是前列腺切除術(shù)后癌癥發(fā)展的良好危險(xiǎn)指示因子。并是選擇治療方法的重要因子。

%fPSA提供了獨(dú)特的,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義重大的，獨(dú)立的，有關(guān)于患者有處于病理3期前列腺癌（癌細(xì)胞已擴(kuò)散出前列腺）危險(xiǎn)的臨床相關(guān)信息。在對有關(guān)患有臨床局限性腫瘤及低危前列腺癌患者的治療方法進(jìn)行選擇時(shí)，推薦對這個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行檢測.PSA+DRE%fPSA:在PSA在4-10ng/ml和DRE陰性PSA+DRE篩查和檢測tPSA+DRE:用于篩查,發(fā)現(xiàn)病例,或預(yù)后判斷

tPSA:治療隨訪和監(jiān)測

%fPSA:在tPSA在4-10ng/ml和DRE陰性的鑒別診斷前列腺腫瘤:重要臨床指南EGTM,EuropeanGrouponTumorMarkers;ACS,AmericanCancerSociety;NACB,NationalAcademyofClinicalBiochemistry.批間一致性WHO

Standarization

90:10符合臨床靈敏度要求Equimolarity等分子檢測Cuttoff4.0

ng/mlEGTM二步法fPSA:鑒別診斷優(yōu)于cPSA我們的檢測測試的是什么?總PSA總PSA以及總PSA(tPSA)

結(jié)合及游離PSA的總量怎么來判斷一個(gè)檢測是否標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)=與標(biāo)準(zhǔn)方法比較，回收率為0%的偏倚偏倚為+/-10%的檢測方法是可接受的(我們將在后面進(jìn)行綜述)陽性偏倚=檢測未很好地標(biāo)準(zhǔn)化

陰性偏倚=檢測未很好地標(biāo)準(zhǔn)化如何判斷一個(gè)檢測是否是等分子檢測?10%fPSA30%fPSA50%fPSA一個(gè)標(biāo)本中的總PSA與游離PSA的比例不同導(dǎo)致回收率不相同。當(dāng)游離PSA含量上升，偏倚上升，則等分子檢測非等分子檢測各品牌試劑表現(xiàn)

根據(jù)檢測方式分組的各總PSA復(fù)合體的平均PSA回收率哪一種方法是標(biāo)準(zhǔn)化和等分子檢測的?

哪種方法是可接受的、邊緣性的或者不可接受的

?各品牌試劑表現(xiàn)

不可接受的方法：陽性偏倚超過10%

邊緣性可接受的方法：一些標(biāo)本超過10%的偏倚

不可接受邊緣性可接受注意游離PSA百分比檢測的臨床意義

DPCImmuliteBayerImmuno1BeckmanHybritechTosohAIADPCImmulite3rdGenPSA偏倚可接受的范圍(+/-10%)注意即使在可接受的方法中，%偏倚的差別(方法8=羅氏)。

PSA檢測標(biāo)準(zhǔn)化和等分子檢測的證明材料205家實(shí)驗(yàn)室參與研究1AbbottArchitectAcceptable2DPCImmulitePSADPCImmulite2000PSAUnacceptable3BayerADVIACentaurandACS180Acceptable4BayerImmuno1Unacceptable5BeckmanHybritechUnacceptable6OrthoClinicalDiagnosticsVitrosECiAcceptable7PerkinElmerDELFIAAcceptable8RocheE170/RocheElecsys2010Acceptable9TosohAIA-1800/TosohAIA-21Borderline10DPCImmulite2000ThirdGenerationPSABorderline11AbbottAxSYM/AbbottIMxAcceptableAnnClinBiochem2006;43:35–48女性腫瘤管理卵巢、子宮、乳腺癌的診斷TheNewARCHCA125IITheNewARCHCA15-3

CA125CA125升高可見于卵巢癌患者外，還可見于子宮內(nèi)膜癌、乳房癌、胃腸道癌和其它惡性腫瘤。各種惡性腫瘤引起的腹水也可見CA125升高。CA125升高也可見于多種婦科良性疾病，如卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜病、宮頸炎及子宮肌瘤等。盡管CA125是非特異的指標(biāo)，卻是迄今為止用于監(jiān)測卵巢癌病人治療效果、觀察疾病發(fā)展的最重要指標(biāo)。CA15-3CA15-3的測定可輔助乳腺癌病人的治療監(jiān)測。與其他臨床和診斷措施相結(jié)合，CA15－3動(dòng)態(tài)測定有助于II期和III期乳腺癌病人治療后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)；監(jiān)測乳腺癌轉(zhuǎn)移病人對治療的反應(yīng)性。全球婦女惡性腫瘤中排位第一位，最常見的惡性腫瘤——乳腺癌乳腺癌的轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在初次診斷時(shí)，也可以發(fā)生在初次治療后任何時(shí)候。達(dá)到70%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者對系統(tǒng)性細(xì)胞毒素藥物治療或內(nèi)分泌治療有效。因此及早的發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)是非常重要的。腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用(二)AmericanCancerSociety2Kulpaetal.,ClinChem2002;48(11):1931-1937肺癌的類型：Smallcelllungcancer(SCLC小細(xì)胞肺癌)在所有肺癌中占20%左右Non-smallcelllungcancer(NSCLC非小細(xì)胞肺癌)在所有肺癌中占80%左右3種主要類型:鱗狀上皮細(xì)胞癌：在所有肺癌中占25-30%左右腺癌：在所有肺癌中占40%左右Large-cellundifferentiatedcarcinomas(10-15%ofalllungcancers)Mixedsmallcell/largecellcarcinoma(ifthelungcancerexpressescharacteristicsofbothSCLC&NSCLC混合型)ARCHITECTSCC是用來監(jiān)測這種類型的肺癌SCC在肺癌中的臨床應(yīng)用

“Inourstudy,SCC-AgconcentrationshadprognosticvalueforsurvivaloftheSquamousCellLungCancerpatient.”2SCC檢測具有極好的組織學(xué)鑒別作用ProGRP >100:Lungcancer >150-200:SCLCNSE >35ng/ml:

HighprobabilityofSCLCSCC >2ng/ml:

HighprobabilityofNSCLC >2.5(Mo):

HighprobabilityofSquamousCelllungcancerKEYMARKERSLUNGSCC在宮頸癌中的臨床應(yīng)用幫助選擇治療類型:

每3個(gè)月患者血清SCC值可幫助決定選擇放射療法或手術(shù)治療預(yù)后價(jià)值:

在診斷IB和IIA期的腫瘤時(shí)，如果SCCAg的值高，那么復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就增高3倍，這和腫瘤的直徑、分級和淋巴轉(zhuǎn)移無關(guān).

治療前高SCC值可作為高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇輔助治療的依據(jù).監(jiān)測/復(fù)發(fā):

SCC濃度上升先于癌癥復(fù)發(fā)。2次連續(xù)的SCC升高預(yù)示76%的腫瘤惡化或復(fù)發(fā).

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二位最常見的惡性腫瘤，在中國女性中發(fā)病率居第一位。全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌。80%-90%宮頸癌為鱗狀細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物對于腫瘤組織學(xué)的指示作用腫瘤標(biāo)志物濃度高于正常值上限的患者人數(shù)613631337303020406080SCCCEACYFRA21.1鱗癌腺癌腺鱗癌“SCC血清濃度與組織學(xué)類型明確相關(guān)。在鱗癌中，其濃度及靈敏度都將會有明顯升高?！?56位患者被診斷為宮頸癌組織學(xué)發(fā)現(xiàn)：

119/156=鱗癌25/156=腺癌12/156=腺鱗癌使用3類標(biāo)志物進(jìn)行檢測:SCC,CEA及CYFRA21.1

正常值上限:SCC(2ng/mL),CEA(5ng/mL)及CYFRA21.1(3.3ng/mL)Source:MolinaR,et.al.“CYFRA21.1inPatientswithCervicalCancer:ComparisonwithSCCandCEA.”AnticancerResearch25:1765-1772.2005.“我們的結(jié)果明確表明：CEA及CYFRA21.1的聯(lián)合檢測較之獨(dú)立運(yùn)用SCC檢測在靈敏度方面幾乎沒有提升作用.”“SCC是針對鱗狀上皮細(xì)胞癌診斷靈敏度最高的標(biāo)志物.”EGTMGuidelines歐州腫瘤標(biāo)志物專家組對宮頸癌的

指南和推薦

EGTM=EuropeanGrouponTumorMarkers歐州腫瘤標(biāo)志物專家組hCG?cf(cf=corefragment)Source:PracticeGuidelinesandRecommendationsforUseofTumorMarkersintheClinic.”NationalAcademyofClinicalBiochemistry.pg19.2002.

對于鱗狀細(xì)胞癌，,

SCCisthemarkerofchoice!Basedoncurrentlyavailableevidence,theuseofCEA,TPA,CYFRA21.1,hCG,hCG?cfforcervicalcancerisnotrecommended.關(guān)鍵點(diǎn)單克隆抗體---確保高度的一致性(可長達(dá)4年以上,批間差控制在<5%CV,含高值和低值),符合NACB的要求————長期穩(wěn)定的試劑供應(yīng)嚴(yán)格按照NCCLSEP5-A或EP5-T2的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行精密度檢測堅(jiān)決使用二步法,避免HOOK效應(yīng),降低HAMA效應(yīng),符合NACB的要求稀釋液的使用,降低HAMA效應(yīng)完善的質(zhì)控體系——涵蓋腫瘤標(biāo)志物測定的范圍具有反射測試和比率計(jì)算功能,增加鑒別判斷的能力(FPSA/TPSA)腫瘤免疫試劑:菜單比較ABBOTTVSRoch

供應(yīng)商AbbottAbbottRoche系統(tǒng)AxSYMARCHITECTElecsys/ModularAFPX+XB2Micro+X*CA125XXXCA15-3XXXCA19-9+++CA72-4XCEAXXXTotalPSAXXXFreePSAXXXComplexPSACyfra21-1XS-100XNSEXPepsinogenI&IIJapanSCC+強(qiáng)勢支持材料分析菜