公共科目培訓(xùn)

EBM

EvidenceBasedMedicine蘇州市立醫(yī)院趙中臨床循證故事（一）熊利澤院長(zhǎng)講的循證醫(yī)學(xué)故事第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、“長(zhǎng)江學(xué)者”計(jì)劃特聘教授、世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)常務(wù)理事兼亞澳區(qū)主席熊利澤結(jié)合其自身在國(guó)內(nèi)的行醫(yī)經(jīng)歷和海外多個(gè)國(guó)家的留學(xué)見聞，在2014年6月7日于鄭州舉辦的“2014研究型醫(yī)院高峰論壇”上分享了一個(gè)他親身經(jīng)歷的一個(gè)有關(guān)應(yīng)用研究成果的故事。臨床循證故事（一）熊利澤院長(zhǎng)剛參加工作不久時(shí)，麻醉科的老主任告誡他給病人輸血時(shí)要盡量選用冷藏存儲(chǔ)時(shí)間久的血漿，因?yàn)檫@樣的血漿比較“干凈”，里面的病毒經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的冷藏已經(jīng)被殺死或者滅活，輸這樣的血漿能降低病人的死亡率，但后來他出國(guó)留學(xué)時(shí)經(jīng)過查證證明了冷藏存儲(chǔ)時(shí)間久的血漿會(huì)增大病人的死亡率。臨床循證故事（一）查證結(jié)果：

1997的一個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，冷凍時(shí)間與病人存活率呈負(fù)相關(guān);

2010年同樣有實(shí)驗(yàn)室和大量觀察性研究表明，長(zhǎng)時(shí)間保存的紅細(xì)胞，經(jīng)過一系列生物化學(xué)和生物力學(xué)改變，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡，功能喪失（例如低氧誘導(dǎo)的紅細(xì)胞血管舒張釋放功能的喪失），輸注后可引起嚴(yán)重的不良后果。

2012年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院一項(xiàng)匯總了2010年5月以前發(fā)表的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究結(jié)果的meta-分析，對(duì)冷藏血和新鮮血輸注的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入409,966個(gè)病例，主要為心臟外科手術(shù)及創(chuàng)傷病人，以死亡率為主要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，保存時(shí)間長(zhǎng)的冷藏血與死亡率的增高顯著相關(guān)。臨床循證故事（一）進(jìn)一步查證結(jié)果：

2010年，MCMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)部，采用時(shí)間以來分層多變Cox回歸模型，評(píng)價(jià)冷藏血輸注對(duì)住院病人死亡率風(fēng)險(xiǎn)的影響。納入4933例急重癥心血管病病人，平均輸血量3袋，平均血液冷藏時(shí)間17天，結(jié)果顯示，心血管病住院病人的死亡率歲血液冷藏時(shí)間逐漸延長(zhǎng)而持續(xù)遞增。

2011年，一項(xiàng)對(duì)心梗病人所做的回顧性研究結(jié)果表明，急性心梗病人輸注冷藏血后死亡、復(fù)發(fā)、感染、腎\肺損傷、炎癥和血栓發(fā)生頻率比輸注新鮮血組更高。

2014年，為了確定經(jīng)皮冠脈介入（PCI）病人輸血與不良心臟結(jié)局的關(guān)系，杜克大學(xué)臨床研究所和耶魯大學(xué)內(nèi)科合作，完成了一項(xiàng)對(duì)全美范圍醫(yī)院PCI（2009年7月--2013年3月在CathPCI注冊(cè)）病人進(jìn)行的隊(duì)列研究，結(jié)果表明，全美醫(yī)院接受PCI的病人中，輸血與院內(nèi)不良心臟事件增臟的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。循證（二）臨床現(xiàn)狀：現(xiàn)有的臨床診療措施一半缺乏科學(xué)依據(jù)

循證（二）臨床現(xiàn)狀：美國(guó)國(guó)立癌癥研究院教授CovellDG告訴我們：醫(yī)生每天面臨多少臨床問題？WegeneratequestionsAbout5timesforeveryin-patientcaseandtwiceforevery3clinicpatients.Thusforeachdayof25patientsseen,wegenerate~15questions.Wegetanswersforlessthanathird(33%)ofthem.每個(gè)住院病人平均產(chǎn)生5個(gè)問題，每3個(gè)門診病人產(chǎn)生2個(gè)；假如每天看25個(gè)病人，通常產(chǎn)生至少15個(gè)臨床問題，只有1/3的問題自己能回答，其余均需要檢索文獻(xiàn)-外部證據(jù)。循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：

前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，著名心臟病專家CharlesSidneyBurwell教授一語(yǔ)驚人：“在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識(shí)都會(huì)被證明是錯(cuò)誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯(cuò)誤的?！?/p>

-resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：隨畢業(yè)后時(shí)間延長(zhǎng)，知識(shí)老化加速循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的技能隨畢業(yè)年限遞減錯(cuò)誤的、不必要的診療每天都在發(fā)生錯(cuò)誤的診療在美國(guó)每年有10萬人死于可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤。每年約100萬人因醫(yī)院的錯(cuò)誤治療而受到傷害。LucianLeape,HarvardSchoolofPublicHealth.August9,2009醫(yī)生本來是想要拯救他的病人，但結(jié)果反而加速了病人的死亡。MondayMorning.2013-5,May2010醫(yī)療錯(cuò)誤成為人類第8大死因循證（二）

EBM(Evidence-basedmedicine)

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。由加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett于1990年首先提出

基本概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）的經(jīng)典定義：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的意愿和價(jià)值，制定出病人的處理方案”-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.何為循證醫(yī)學(xué)？（三）PatientConcerns病人意愿EBMClinicalExpertise醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能Bestresearchevidence最佳證據(jù)基本概念循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素循證醫(yī)學(xué)（三）美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教授LouisR.Caplan教授指出：循證醫(yī)學(xué)之所以被提倡，是由于一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣，一些無效或有害的療法卻廣泛使用，經(jīng)常是高額的醫(yī)療費(fèi)用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法，病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意。醫(yī)務(wù)人員不能利用這些成果的主要原因是不懂正確的檢索方法和不了解合適的信息通道，而循證醫(yī)學(xué)提供了一種新的方法讓醫(yī)生去實(shí)現(xiàn)新的臨床模式和學(xué)習(xí)模式。循證醫(yī)學(xué)（三）對(duì)于當(dāng)今中國(guó)惡化的醫(yī)患關(guān)系，Summerskill認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展將有助于減少醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)相互信任度。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)要求以患者為中心，基于最佳證據(jù)，讓患者更多地了解有效信息，患者可以參與臨床決策。Summerskill還指出，在促進(jìn)已有充分證據(jù)支持的有效干預(yù)手段的廣泛應(yīng)用，減少那些沒有證據(jù)支持，無益而有害的治療手段的應(yīng)用以及那些缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療手段如何開展臨床研究等方面仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

《Lancet》主編Bill

Summerskill：循證醫(yī)學(xué)有助于減少醫(yī)患矛盾改變醫(yī)生的傳統(tǒng)的期刊閱讀習(xí)慣，循證醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)生應(yīng)該把學(xué)習(xí)重點(diǎn)放到臨床上常見的病人特殊問題上來。這就使得EBM成為我們終身學(xué)習(xí)指導(dǎo)和基于問題學(xué)習(xí)的過程。Insteadofroutinelyreviewingthecontentsofdozensofjournalsforinterestingarticles,EBMsuggeststhatyoutargetyourreadingtoissuesrelatedtospecificpatientproblemsasencountered.

ThismakesEBMalife-longself-directedandproblem-basedlearningprocess.循證臨床實(shí)踐是醫(yī)生終身學(xué)習(xí)和基于問題的知識(shí)更新的最佳方式，能夠幫助臨床醫(yī)生不斷的更新自己的知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟（四）

收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟提出臨床問題?臨床問題診斷/Diagnosis預(yù)后/Prognosis治療/Therapy病因-傷害/Harm這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步一病人被狗咬了，上一家醫(yī)院求醫(yī)，護(hù)士和病人都想知道是否需要使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)士檢索了Pubmed庫(kù)找到一篇Meta分析，文獻(xiàn)指出：狗咬患者的感染率平均為14%，抗生素使用可把感染的風(fēng)險(xiǎn)降至7%。Forevery100peoplewithdogbites,treatmentwithantibioticswillsave7frominfection.Treating14(NNT)peoplewithdogbiteswillprevent1infectionYouexplainthesenumberstothepatientalongwithpossible consequencesandpatientdecidesnottotakeantibiotics. Onafollowupvisityoufindoutthathedidnotgetinfected.

GlasziouP,DelMarC,SalisburyJ.EBPWorkbook,2nd.ed.BMJBooks,2007.收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟針對(duì)所提出的臨床問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究基本步驟收集證據(jù)24臨床證據(jù)：針對(duì)臨床存在的病因/危害、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等問題，運(yùn)用臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的原理和方法，對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施后獲得的結(jié)果。

POEMs證據(jù)Patient-OrientedEvidencethatMatters醫(yī)生在實(shí)踐中最常遇到的臨床問題采用終點(diǎn)指標(biāo)(endpoint)如果結(jié)果真實(shí)，有可能改變我們的實(shí)踐。給出證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度

--SlawsonandShaughnessy

DOEs

證據(jù)

醫(yī)療方案應(yīng)基于POEMs證據(jù)Disease-Oriented

Evidence

對(duì)了解疾病過程很重要采用即時(shí)指標(biāo)(immediate)

其結(jié)果不能代表整個(gè)病程的

“終極結(jié)果”，常引起誤導(dǎo)。循證臨床實(shí)踐實(shí)際上是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)療過程開展循證臨床實(shí)踐

之必備知識(shí)開展循證臨床實(shí)踐

之必備知識(shí)社區(qū)試驗(yàn)CommunityTrial橫斷面研究/CrossSectional科學(xué)研究Research隊(duì)列研究Cohort病例對(duì)照Case-Control相關(guān)性Correlational觀察性O(shè)bservational定性QualitativeStudyInterview實(shí)驗(yàn)性Experimental描述性Descriptive隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)RandomizedClinicalTrial非隨機(jī)臨床試驗(yàn)Non-RandomizedClinicalTrial分析性Analytical病例研究/病例報(bào)告CaseStudies/ReportsCambronJA.StudyDesign.Lombard:NationalUniversityofHealthSciences;2008.證據(jù)類型26動(dòng)物研究、體外研究病例系列/病例報(bào)告病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析前瞻性、與金標(biāo)準(zhǔn)盲比(tests)開展循證臨床實(shí)踐

之必備知識(shí)證據(jù)分級(jí)2023/3/9同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析不完全同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析單個(gè)RCT可信區(qū)間窄單個(gè)RCT可信區(qū)間寬全或無RCT同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析不完全同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析單個(gè)隊(duì)列研究或低質(zhì)量RCT（隨訪<80%）單個(gè)隊(duì)列研究或低質(zhì)量RCT（隨訪<80%）可信區(qū)間寬結(jié)局研究同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析不完全同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析單個(gè)病例對(duì)照研究病例系列（低質(zhì)量隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究）未經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的專家意見、實(shí)驗(yàn)室研究、理論研究證據(jù)分級(jí)開展循證臨床實(shí)踐

之必備知識(shí)開展循證臨床實(shí)踐

之必備知識(shí)證據(jù)推薦加拿大MacMaster大學(xué)教授Hynes告訴我們：在初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)，醫(yī)生要保持自己專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)更新，將需要在一年365天中每天閱讀17篇同行評(píng)議文章（Peer-ViewsArticles）-即SCI論文；不到15％的發(fā)表文章是有用的；臨床試驗(yàn)質(zhì)量總是參差不齊。我們將對(duì)獲得的大量文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)才能應(yīng)用于臨床實(shí)踐。臨床醫(yī)生必須大量閱讀最新文獻(xiàn)才能保持自己的知識(shí)更新。EBM宣言文章指出：

Guyatt博士：未來的臨床醫(yī)生，其決策不應(yīng)僅依靠教科書、權(quán)威專家或資深上級(jí)醫(yī)生的意見，而應(yīng)有效整合當(dāng)前最佳研究證據(jù)；

Guyatt博士強(qiáng)調(diào)了循證醫(yī)學(xué)是一種新的規(guī)范，明確提出臨床決策應(yīng)該基于RCT和Meta分析的結(jié)論；住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的目標(biāo)之一，是訓(xùn)練其高效檢索文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)和正確應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床決策的能力。Vickers1998循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心技能是高效的文獻(xiàn)檢索悉尼大學(xué)教授DoigGS等指出（2003）：高效的文獻(xiàn)檢索和證據(jù)規(guī)則的應(yīng)用是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的兩個(gè)核心技術(shù)?！β档呐R床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)綜述和循證臨床指南等是他們非常有用的證據(jù)資源。通過簡(jiǎn)短的文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)，臨床醫(yī)生可能在10分鐘內(nèi)完成床旁證據(jù)檢索，并且獲得他們臨床問題的47%的答案。Vickers1998常用生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)

-Pubmed/Medline-ISIWebofKnowledge（SCI/SCIE）-EMBASE-GoogleScholarVickers1998被NLMLSTRC（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館文獻(xiàn)選擇技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)）收錄的期刊

Scopeandcoverage學(xué)科覆蓋范圍qualityofcontent文獻(xiàn)內(nèi)容的質(zhì)量qualityofeditorialwork編輯工作質(zhì)量productionquality產(chǎn)品質(zhì)量audience讀者群全球只有約15-20%的推薦生物醫(yī)學(xué)雜志能被Medline收錄-ChristineWickman,MarieMonikKIB

Pubmed/Medline-

全球最重要的生物醫(yī)學(xué)信息資源及主要特點(diǎn)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟Vickers1998循證證據(jù)評(píng)價(jià)的三大原則三大原則Vickers1998不同臨床問題對(duì)應(yīng)不同類型證據(jù)循證證據(jù)評(píng)價(jià)的三大原則臨床問題類型TypeofQuestion建議最好的研究類型SuggestedbesttypeofStudyTherapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/Harm病因/傷害RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis預(yù)后Cohortstudy>casecontrol>caseseriesPrevention預(yù)防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam

臨床檢查Prospective,blindcomparisontogoldstandardCost成本效益分析Economicanalysis原則一Vickers1998循證證據(jù)評(píng)價(jià)的三大原則證據(jù)級(jí)別從高到低的優(yōu)先應(yīng)用原則證據(jù)的類型、研究的設(shè)計(jì)、方案實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用可靠性原則二Vickers1998循證證據(jù)評(píng)價(jià)的三大原則（三）采用當(dāng)前最佳臨床證據(jù)的原則

當(dāng)針對(duì)某個(gè)臨床問題沒有高級(jí)別的證據(jù)時(shí)，就要選用最新的級(jí)別稍微低一點(diǎn)的證據(jù)；如果這些SR、Meta分析、RCT等都沒有，那么專家觀點(diǎn)和教科書也可以作為證據(jù)用于臨床決策參考。原則三Vickers1998注意事項(xiàng)：◆證據(jù)醫(yī)學(xué)并不是完全否認(rèn)專家意見?！暨^去人們過多迷信個(gè)別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”而忽略了知識(shí)的更新，認(rèn)為他們的經(jīng)驗(yàn)是金科玉律?！艏偃邕@些專家的經(jīng)驗(yàn)來源于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)方法保證的臨床研究或者來自動(dòng)物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究以及過時(shí)的教科書或者是主觀臆斷的經(jīng)驗(yàn)，輕信這類權(quán)威專家意見就容易導(dǎo)致臨床決策的嚴(yán)重錯(cuò)誤。◆但如果是建立在證據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)就值得推崇。特別關(guān)注循證證據(jù)評(píng)價(jià)的三大原則證據(jù)分級(jí)

根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個(gè)等級(jí)A級(jí)：全部隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：非隨機(jī)的對(duì)照研究D級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察E級(jí)：專家意見基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)Vickers1998目前國(guó)際通常采用的EBM證據(jù)分類收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟臨床決策

臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。

將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。

通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況病人意愿社會(huì)意識(shí)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)

當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容,這就是臨床實(shí)踐的過程。

要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。

臨床實(shí)踐的過程是臨床決策實(shí)施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。評(píng)價(jià)46臨床場(chǎng)景：在某教學(xué)醫(yī)院工作的1名住院醫(yī)生遇到1例43歲的男性病人,因癲癇大發(fā)作就診。過去從無類似發(fā)作,近期沒有頭傷史。飲酒每周1-2次,發(fā)病當(dāng)天沒有飲酒。腦CT正常。腦電圖僅為非特異性改變。病人很想知道他癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性有多大。傳統(tǒng)的處理方法:根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的意見,這位住院醫(yī)生告訴病人,復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)存在(但不知道多大),不要開車,繼續(xù)服藥,門診隨訪。病人對(duì)復(fù)發(fā)的可能性仍然不清楚。循證舉例（一）47

循證實(shí)踐的方法:(1)提出問題:這位住院醫(yī)生對(duì)自己提出問題是：是否知道首發(fā)癲癇的