普外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)早2。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3。醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī).制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任5、建立衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1。依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量2門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求.三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，護士，按照制度，程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2由上級醫(yī)生負責評1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室職業(yè)的醫(yī)生、護士均已注冊。3、職業(yè)醫(yī)生、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求.6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、一切醫(yī)療行為中無收受回扣?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責.重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度，重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理那辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護士未注冊的,當月質(zhì)控考評為零.發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者,當月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者,當月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分?核心制度缺失的不得分，少一條扣一分.隨機抽查醫(yī)護人員1?2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分.發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分.無相應(yīng)預(yù)案不得分無聯(lián)系渠道酌情扣分無科室梯隊建設(shè)項目、制度和實施措施的酌情扣分.無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分7分15分5分5分10分5分10分9分9分10分5分5分5分10分10分10分20分10分20分10分10分30分4分4分6分6分3分4分3分4分

價與核對住院診療品和精神藥品管理條例》未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不4分（藥物，手術(shù)/介入、《醫(yī)院感染管理辦法》。服從門診部安排者視其情8分康復(fù)）計劃/方案的適1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活節(jié)輕重，酌情扣分.4分宜性，并記入病歷.動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂4分3。應(yīng)用臨床實踐指南相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)替者不得分.4分和臨床路徑指導(dǎo)臨床章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。未嚴格執(zhí)行者，視其情況扣6分診療工作；應(yīng)用臨床1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急分。6分路徑使診療流程標準預(yù)案和醫(yī)療救助方案。無監(jiān)督措施不到位視其情2分化2?有與相關(guān)部門或上級主管部況酌情扣分。3分4.加強對急救藥品及門的聯(lián)系渠道。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。2分器材的管理,搶救設(shè)1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建未達比例者不得分。3分備、設(shè)施齊備，完好，設(shè)目標、制度和實施措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得3分急救儀器處于備用狀2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)分。2分^態(tài)。教育的培訓(xùn)計劃和實施目不符合書寫規(guī)范者酌情扣2分5。加強護理缺陷管標。分。3分理，制定并實施不良3.每年對本科室專業(yè)技術(shù)人不符合書寫規(guī)范者酌情扣3分事件報告和管理制員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)分。3分度。教育進行考評。未及時上報疫情者不得分。4分6.按照醫(yī)囑要求觀察1.學科帶頭人具備承擔省級未嚴格遵照疫檢，分檢制度，5分病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病以上（含省級）繼續(xù)教育項酌情扣分.7分歷書寫規(guī)范要求》進目的能力。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌3分行記錄。2.學科帶頭人在本專業(yè)省級情扣分。5分7.貫徹落實《醫(yī)院感以上（含省級）學術(shù)組織人未做好尢菌操作，酌情扣分3分染管理方法》和相關(guān)委員以上職務(wù)。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度3分技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)1、科室嚴格執(zhí)行《門診醫(yī)療工不得分。3分節(jié)的醫(yī)院感染控制工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌3分作，有效預(yù)防和控制醫(yī)安排.情扣分4分院感染.2門診醫(yī)師按時上班，堅持專家未按照規(guī)定及時進行處置4分五、患者服務(wù)與持續(xù)門診，不套排，不隨意停診，不的視其情況酌情扣分.2分改進（50分）隨意頂替，更不允許進修生，實未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。3分1.醫(yī)療服務(wù)的可及性習生上門診未成立搶救小組的不得分。2分與連貫性。3嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會未隨時對病情變化進行記3分2.維護患者的合法權(quán)診制。錄的酌情扣分。3分益。4對門診醫(yī)師“合理檢查,合理治科室未進行疑難病討論的3分3患者投訴與糾紛處療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措不得分.3分理。施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。3分4患者及其家屬教育5做好等待就診病人出現(xiàn)病情無診療路徑的不得分，診療3分與溝通。變化的搶救方案和急救措施（有次序混亂的不得分。3分5就診環(huán)境管理。突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案未落實相應(yīng)核心制度的，視3分6?；颊咴u估及完整搶救物品配備）.其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行，該2分六、患者安全目標與6副咼以上職稱門診所占比例〉項不得分。對核心制度落實2分持續(xù)改進（50分）60%不到位的，視其情況酌情扣2分1?嚴格執(zhí)行查對制度，7在病人外出檢查未歸時,，醫(yī)分。2分準確識別患者的身份.生不能擅自離崗。未達到規(guī)定要求的每一項3分2?嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部分及術(shù)式發(fā)生錯誤。2?嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部分及術(shù)式發(fā)生錯誤。3。提高用藥安全。4、建立實驗室“危急值”報告制度。防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少壓瘡發(fā)生。主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1。根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測3。病區(qū)醫(yī)院感染防控。4教育與培訓(xùn)八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分）1.實行手術(shù)分級管理、確保手術(shù)質(zhì)量.2.實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險。2.積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提咼患者術(shù)后生活質(zhì)量九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）腹腔鏡下診斷和治療。2。三級醫(yī)院評審技術(shù)扌口一分5分未達到規(guī)定要求的每一項3分扣一分。10分急救藥品過期、變質(zhì)不得7分分；未按規(guī)定要求固定基7分數(shù)、未做到班班交班及交班7分無記錄每一項扣0。5分.7分抽查3名護士，未達到要求7分各扣一分。5分無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與5分處理流程的不得分，不符合4分要求的各扣0。5分.4分無不良事件的防范措施、上4分報制度及流程的不得分；隱4分瞞不報者不得分.7分抽查3名護士，查對制度執(zhí)4分行不到位,每人扣1分，遺囑15分漏執(zhí)行扣2分。7分未按要求管理不得分；交接15分記錄執(zhí)行不到位扣1分。8分藥品混裝、裸裝各扣1分；25分藥敏標識不規(guī)范扣0。5分；25分咼危藥品無紅色標識扣125分分.8分對高?；颊呶催M行風險評5分估扣1分;無警示標識扣112分分；護理措施落實不到位，20分患者發(fā)生燙傷，墜床、非難8分免壓瘡不得分.8分執(zhí)行有缺陷的每項扣一分。5分一項不符合要求扣一分.4分體溫單填寫不全每一項扣25分0。5分。5分醫(yī)囑處理不及時扣一分；未5分做到班班查對扣一分。5分一項不符合要求扣0。5分.5分抽查3名護士，不熟悉上述30分內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分.執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范扣0.5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。監(jiān)測不達標不得分；資料記1門診病例書寫規(guī)范，符合要求。2門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。2嚴格遵照預(yù)檢，分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度2、普通患者入院后由當班就醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后醫(yī)生和護士立即進行初步評估，立即通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案,并立即執(zhí)行.1普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診療方案,72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施.2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組,并由副主任醫(yī)生及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論,確定診療方案，并加以實施。急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行.1根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療途徑,根據(jù)專業(yè)特點，盡指標。指標。3?臨床路徑及單病

種質(zhì)量控制。3.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”力達到診療流程的標準化。2。執(zhí)行臨床路經(jīng)的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特點是核心制度必須落實。1）交接班制度:實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班對病區(qū)患者進行交接，并有記錄?危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度:入院2小時應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師查房，住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次.危重病人隨時查看、副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次、住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房,周末應(yīng)有主治醫(yī)師以及上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房、3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度:擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持進行。5）手術(shù)分級制度:病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度。6）會診制度:急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置;精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行.8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽用血知情同錄不全扣1分無菌物品及過期不得分，放置不規(guī)范扣0。5分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分.用后物品處理不規(guī)范扣1分.垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分.未按要求執(zhí)行不得分不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者代理人簽字的不得分.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善的酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分.未向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)不得分環(huán)境臟亂，遭到病人投訴不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分無患者病情評估不得分.住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分.未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分。未簽署知情同意書不得分.手術(shù)患者無腕帶識別標示不得分。術(shù)前準備工作不充分的酌意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收，輸血有記錄。病區(qū)的搶救藥品、器材設(shè)備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，補充及時。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝,無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄、保證護理人員對急救儀器能正確操作。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)胡管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記.毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓶回收。藥品分柜放置，標志明確；藥品標識明確；藥品標識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標示.保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體,檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并情扣分。無手術(shù)部位識別標志制度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)分險評估制度與工作流程不得分.發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分.出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。無“危險值“報告登記不得分。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分.無相應(yīng)警示標識不得分。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。無相應(yīng)評估與報告制度不得分.出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相關(guān)的健康教育使其情況酌情扣分.未進行該項目時酌情扣分.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分.未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情扣分。違反抗生素使用原則的酌情扣分。違反喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分.每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止.未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。有記錄.護理計劃及時落實到位，措施有針對性.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求.1.護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。2護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動.護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步"洗手法，定期接受衛(wèi)生監(jiān)測。各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。使用中的消毒夜有監(jiān)測，有標識，無過期.用后物品處理規(guī)范。8?垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時.1.應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪的連貫性。2?各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3.患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán).1.患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風險與益處,費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者在知情上午情況下有選擇的權(quán)利。2?科室具有告知患者及其法定不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。未按要求執(zhí)行的不得分。未按要求操作的不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分抽查醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足酌情扣分。未實行手術(shù)分級管理制度的不得分.未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分,無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分.未執(zhí)行審批制度不得分。未嚴格按照術(shù)前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對,無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通,告知不得分.術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分,無術(shù)后治療與護理計劃不得分。手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。無“非計劃手術(shù)"相關(guān)分析記錄不得分。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分,未建立隨訪機制不得分.未達要求酌情扣分.未完成規(guī)定項目的不得分。未達要求酌情扣分未達要求酌情扣分代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意"3.保護患者隱私勸，尊重民族習慣、宗教信仰。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值和信仰以及維護患者和家屬的權(quán)利。2科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。1?？剖覒?yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境.2。保護患者的隱私。1.科室負責對患者進行病情管理。2?患者病情評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。1。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查隊制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。3。建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時,表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。建立手術(shù)部位識別標志制度。3?嚴格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁

^忌。1。必須執(zhí)行“危急值"報告制度.2?科室對“危急值"報告應(yīng)有登記。3?臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)；立即重復(fù)檢查。病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生.建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。認真實施有效的預(yù)防壓瘡的處理。1。醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2。針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇.3?主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。按照<醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。嚴格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時必須要有病院微生物的支持。嚴格執(zhí)行“圍生期抗生素使

用標準”術(shù)前30分鐘至2小時類應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，1類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素,2類切口48小時內(nèi)停用抗生素，3類切口抗生素使用3至7天類停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別疋血、尿、便、痰后其他體液。積極配合醫(yī)院耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌手術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范.2可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理制度符合規(guī)范?一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3常用無菌敷料缸應(yīng)每