血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療指南

-.z.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療指南IDSA摘要診斷:血管內(nèi)導(dǎo)管的病原學(xué)培養(yǎng)一般原則1．如果懷疑病人存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），應(yīng)該1在拔除導(dǎo)管后，送檢導(dǎo)管進(jìn)行病原學(xué)檢查；如果病人不存在CRBSI癥狀和體征，無需對所有拔出的導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)性病原學(xué)檢查(A-II)。2．不推薦對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定性的肉湯培養(yǎng)(A-II)。3．對于中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)該對導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，而不是導(dǎo)管皮下潛行段(B-III)。4．如果病人留置的是抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管，對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導(dǎo)管所含抗感染物質(zhì)的拮抗劑(A-II)。5．對5cm導(dǎo)管尖端進(jìn)行半定量培養(yǎng)（roll-plate法）時(shí)，如果菌落計(jì)數(shù)超過15cfu，可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植。對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)（sonication，超聲提取）時(shí)，如果菌落計(jì)數(shù)超過102cfu，可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植(A-I)。6．如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染，并且穿刺點(diǎn)處有滲液或者分泌物，應(yīng)用拭子取樣送檢病原學(xué)培養(yǎng)和革蘭染色(B-III)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，包括動(dòng)脈導(dǎo)管

Short-term

catheters,

including

arterial

catheters7．對于短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，建議使用roll

plate法進(jìn)行常規(guī)的臨床病原學(xué)檢查(A-II)。8．如果懷疑存在肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染，建議對轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)(A-II)。長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管

Long-term

catheters9．如果穿刺點(diǎn)（insertion

site）和導(dǎo)管頭（catheter

hub）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)均小于15cfu/plate，強(qiáng)烈建議血管內(nèi)導(dǎo)管不是血流感染的感染源(A-II)。10．如果懷疑存在CRBSI，拔除導(dǎo)管后，在對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)的同時(shí)，導(dǎo)管皮下穿刺頭（venous

access

subcutaneous

port）存有的液體也應(yīng)該進(jìn)行定量培養(yǎng)(B-II)。診斷：血培養(yǎng)11．在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)（見圖1）(A-I)。12．如果條件允許，應(yīng)該由專業(yè)的靜脈穿刺小組來抽取血標(biāo)本(A-II)。13．經(jīng)皮靜脈穿刺取血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達(dá)到消毒效果，應(yīng)保證消毒劑與皮膚的接觸時(shí)間和風(fēng)干時(shí)間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。14。如果通過血管內(nèi)導(dǎo)管取血，應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），應(yīng)保證消毒劑的風(fēng)干時(shí)間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。15．如果懷疑病人存在CRBSI，應(yīng)該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位(A-II)。16．如果不能由外周靜脈抽血，應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔的端口抽取2份以上血標(biāo)本(B-III)。這種情況下，是否應(yīng)該從所有腔的端口抽血送檢，目前尚無定論(C-III)。17．CRBSI的確診需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1）至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I)；2）外周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果，定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽性時(shí)間差（DTP）達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)(A-II)。如果血標(biāo)本從血管內(nèi)導(dǎo)管不同的腔抽取，如果定量培養(yǎng)提示一份標(biāo)本的致病微生物的菌落計(jì)數(shù)是另一份標(biāo)本的3倍以上，此時(shí)提示可能存在CRBSI(B-II)，此時(shí)是否可以利用血培養(yǎng)報(bào)陽性的時(shí)間差來解釋血培養(yǎng)結(jié)果，目前尚無定論(C-III)。18．定量血培養(yǎng)時(shí)，從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取的血標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)如果較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。19．測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報(bào)警出現(xiàn)陽性的時(shí)間，從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取的血標(biāo)本，報(bào)警陽性的時(shí)間如果較外周靜脈標(biāo)本提前2小時(shí)以上，高度提示CRBSI(A-II)。20．定量血培養(yǎng)或者記錄報(bào)警陽性時(shí)間差時(shí)，應(yīng)在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應(yīng)該相同(A-II)。21．針對CRBSI的抗感染藥物治療結(jié)束后，是否應(yīng)常規(guī)送檢血培養(yǎng)，目前尚無定論(C-III)。處理血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的一般原則22．計(jì)算抗感染藥物治療的療程時(shí)，從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)的那天起開始計(jì)算(C-III)。23．在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如達(dá)福普隆(A-II)。24．利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實(shí)(A-I)。25．對可能存在的革蘭陰性菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)本病房或者醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種，例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復(fù)方制劑，必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。26．如果懷疑發(fā)生CRBSI的病人存在粒缺、感染嚴(yán)重存在膿毒癥癥狀等情況，為了覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌（MDR），例如銅綠假單胞菌，或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥，直至病原學(xué)結(jié)果回報(bào)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果可進(jìn)行降階梯治療(A-II)。27．懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股靜脈導(dǎo)管，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療時(shí)，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(A-II)。28．如果留置深靜脈導(dǎo)管病人存在膿毒癥癥狀，存在以下任一危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該考慮病人可能存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療：完全靜脈高營養(yǎng)，長期使用廣譜抗菌藥物，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植或者實(shí)體臟器移植病人，留置股靜脈導(dǎo)管，機(jī)體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。29．對擬診血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時(shí)，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時(shí)可以使用氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療：病人既往3個(gè)月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物，本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。30．如果血管內(nèi)導(dǎo)管必須要保留，可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時(shí)如果封管不可行，可通過已經(jīng)定植致病菌的導(dǎo)管給予全身抗菌藥物(C-III)。31．存在以下情況時(shí)，抗感染藥物的療程應(yīng)該為4～6周：血管內(nèi)導(dǎo)管拔除后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后72小時(shí)以后血培養(yǎng)仍為陽性），金葡菌感染時(shí)建議等級為A-II，其他致病菌為C-III；病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎；小兒病人發(fā)生骨髓炎。成人并發(fā)骨髓炎時(shí)療程建議為6～8周。（見圖2、3）(A-II)。32．長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時(shí)以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌(A-II)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌時(shí)，應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-II)。33．如果試圖保留感染相關(guān)的血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管：經(jīng)72小時(shí)以上針對性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性(B-II)。34．長期或者短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標(biāo)本經(jīng)外周靜脈抽?。?，排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。35．留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，血管內(nèi)導(dǎo)管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點(diǎn)有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導(dǎo)管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導(dǎo)管的前提下進(jìn)行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時(shí)使用抗感染藥物封管(B-II)。36．治療小組可提前制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，一旦病人血培養(yǎng)陽性，病原學(xué)結(jié)果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療，這樣做可以促進(jìn)指南的執(zhí)行(B-II)。37．不推薦將尿激酶或者其他溶栓藥物作為CRBSI的輔助治療藥物(B-I)。38．留置血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，如果單份血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌，在開始抗感染藥物治療、拔除導(dǎo)管之前，應(yīng)該送檢血培養(yǎng)，一份由懷疑發(fā)生感染的導(dǎo)管抽取，一份由外周靜脈抽去，以期明確病人是否存在血流感染、感染是否與導(dǎo)管相關(guān)(A-II)。以下感染的治療將在正文中討論：短期留置的外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，非隧道式和長期留置的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，埋植式血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（不包括透析用導(dǎo)管），小兒血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，透析用導(dǎo)管相關(guān)感染。正文內(nèi)容還包括：抗感染藥物封管方法，針對特定致病微生物的治療方法，化膿性血栓性靜脈炎的治療，持續(xù)血流感染的治療，對CRBSI的監(jiān)測和爆發(fā)的處置等。相關(guān)內(nèi)容要點(diǎn)見表1。表格和示意圖目錄表1

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）診療建議摘要表2

IDSA-USPHSGS臨床指南提供建議的分類和分級表3

血管內(nèi)導(dǎo)管類型和用途表4

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的常用定義表5

針對CRBSI致病微生物的抗感染藥物治療（成人，靜脈給藥）表6

小兒給藥劑量表7

血液透析病人CRBSI的特殊情況表8

血液透析病人抗感染藥物給藥劑量（多為靜脈給藥）表9

治療CRBSI時(shí)，抗菌藥物封管溶液中抗菌藥物的濃度圖1

留置短期中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管的病人出現(xiàn)急性發(fā)熱時(shí)的，導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷方法圖2

留置短期中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管的病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)的處理步驟圖3

留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)或者給藥通路相關(guān)血流感染時(shí)的處理步驟前言簡略翻譯2001年,IDSA編寫了血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診療指南[1]。2009年，隨著新的臨床研究成果不斷發(fā)表，IDSA對指南進(jìn)行了增補(bǔ)，主要討論以下問題：Ⅰ.診斷:送檢導(dǎo)管和血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)和方法Ⅱ.處理導(dǎo)管相關(guān)感染的一般方法Ⅲ.短期留置的外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的特有治療措施Ⅳ.非隧道式中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染的特有處理措施Ⅴ.長期留置的中心靜脈導(dǎo)管或者埋置式導(dǎo)管（不包括血液透析用導(dǎo)管）相關(guān)感染的特有處理措施Ⅵ.小兒病人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的特有處理措施Ⅶ.留置透析用血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，擬診或者確診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)特有的處理措施Ⅷ.抗感染藥物封管的定義和在處理導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)的應(yīng)用Ⅸ.具體致病微生物的針對性治療Ⅹ.化膿性血栓性靜脈炎的治療方法

Ⅺ.持續(xù)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎的治療方法Ⅻ.監(jiān)測和處置CRBSI的暴發(fā)性流行的方法臨床診療指南和增補(bǔ)指南的方法診療指南是一系統(tǒng)編寫的文書，可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員和患者在面對具體臨床問題時(shí)作出適宜的決定[2，P。8]。良好的指南應(yīng)該具備以下屬性：有效性，可靠性，可重復(fù)性，臨床實(shí)用，使用靈活，透明，多學(xué)科合作，論據(jù)綜述，參考文獻(xiàn)科學(xué)詳盡等[2]。專家組組成美國相關(guān)專業(yè)的專家，并且還與其他專業(yè)委員會進(jìn)行合作(略)。文獻(xiàn)的收集與分析（略）匯編過程（略）定稿過程（略）診療指南編寫過程中發(fā)現(xiàn)研究結(jié)論存在矛盾時(shí)的解決方法（略）數(shù)據(jù)的校準(zhǔn)（略）流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)導(dǎo)管廣泛用于輸液、給藥、輸血、靜脈營養(yǎng)、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和血液透析，每年美國醫(yī)療單位消耗的血管內(nèi)導(dǎo)管超過1.5×108根[4]。臨床常用血管內(nèi)導(dǎo)管分類見表3，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病情況見表4。本指南主要論述導(dǎo)管相關(guān)感染的處理方法，尤其CRBSI。在美國的ICU，每年發(fā)生的CVC相關(guān)血流感染達(dá)到～80,000例[5]。發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素很多[6]，包括：血管內(nèi)導(dǎo)管的類型和用途、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)情況、導(dǎo)管使用頻率、導(dǎo)管留置時(shí)間、留置導(dǎo)管病人的病情特點(diǎn)、預(yù)防感染的措施等[7，8]。本指南中，短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管是指預(yù)期留置時(shí)間小于14天的導(dǎo)管。絕大多數(shù)CRBSI起源于導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)、給藥端口或者兩者均有關(guān)[9]。長期留置的導(dǎo)管，尤其隧道式導(dǎo)管，導(dǎo)管的給藥端口是血流感染致病微生物的主要侵入途徑[10]。對于經(jīng)皮穿刺的無袖套的血管內(nèi)導(dǎo)管，相關(guān)血流感染最常見致病菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。通過手術(shù)植入的埋置式血管內(nèi)導(dǎo)管和經(jīng)外周靜脈插入的CVC，常見致病微生物依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌[8]。CRBSI可增加病人醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間[11～14]，相關(guān)感染的預(yù)防指南已經(jīng)發(fā)表[7]。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的建議診斷相關(guān)建議:血管內(nèi)導(dǎo)管的病原學(xué)培養(yǎng)、血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)和方法血管內(nèi)導(dǎo)管的病原學(xué)培養(yǎng)一般原則1．如果懷疑病人存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），應(yīng)該在拔除導(dǎo)管后，送檢導(dǎo)管進(jìn)行病原學(xué)檢查；如果病人不存在CRBSI癥狀和體征，無需對所有拔出的導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)性病原學(xué)檢查(A-II)。2．不推薦對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定性的肉湯培養(yǎng)(A-II)。3．對于中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)該對導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，而不是導(dǎo)管皮下潛行段(B-III)。4．如果病人留置的是抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管，對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導(dǎo)管所含抗感染物質(zhì)的拮抗劑(A-II)。5．對5cm導(dǎo)管尖端進(jìn)行半定量培養(yǎng)（roll-plate法）時(shí)，如果菌落計(jì)數(shù)超過15cfu，可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植。對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)（sonication，超聲提取）時(shí)，如果菌落計(jì)數(shù)超過102cfu，可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植(A-I)。6．如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染，并且穿刺點(diǎn)處有滲液或者分泌物，應(yīng)用拭子取樣送檢病原學(xué)培養(yǎng)和革蘭染色(B-III)。短期留置導(dǎo)管的病原學(xué)培養(yǎng)，包括動(dòng)脈導(dǎo)管7．對于短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，建議使用roll

plate發(fā)進(jìn)行常規(guī)的臨床病原學(xué)檢查(A-II)。8。如果懷疑存在肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染，建議對轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)(A-II)。長期留置導(dǎo)管的病原學(xué)培養(yǎng)9．如果穿刺點(diǎn)（insertion

site）和導(dǎo)管頭（catheter

hub）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)均小于15cfu/plate，強(qiáng)烈建議血管內(nèi)導(dǎo)管不是血流感染的感染源(A-II)。10．如果懷疑存在CRBSI，拔除導(dǎo)管后，在對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)的同時(shí)，導(dǎo)管皮下穿刺頭（venous

access

subcutaneous

port）存有的液體也應(yīng)該進(jìn)行定量培養(yǎng)(B-II)。建議依據(jù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床癥狀、體征的敏感性和特異性不高，單獨(dú)憑借臨床病情很難建立診斷。最敏感的臨床指標(biāo)是發(fā)熱，但特異性差。穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)癥狀或者膿性分泌物，特異性較強(qiáng)但敏感性差[4，15]。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬菌，如果沒有其他確定感染灶，提示存在CRBSI[16～18]。如果病人拔除導(dǎo)管后24小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，常提示感染與導(dǎo)管相關(guān)但不能確定導(dǎo)管為感染灶[19]。診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是準(zhǔn)確的，但是在不同的臨床研究中，這些指標(biāo)的定義和試驗(yàn)方法存在差異，使得不同研究得出的結(jié)論難以進(jìn)行比較[4，18]。當(dāng)將位于血管內(nèi)的導(dǎo)管的一段送檢時(shí)，只要不是血管內(nèi)導(dǎo)管皮下段，其意義與導(dǎo)管尖端相同[20]。如果懷疑肺動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生感染，送檢導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）的臨床意義最大，而不是送檢導(dǎo)管本身[21]。對導(dǎo)管行半定量培養(yǎng)法（roll

plate）或者定量培養(yǎng)法（導(dǎo)管腔沖洗或者超聲處理）是可靠的診斷方法，特異性明顯優(yōu)于定性肉湯培養(yǎng)法[22～25]。留置時(shí)間較短（＜14天）的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚上的定植菌沿著導(dǎo)管外表面向?qū)Ч芗舛朔较蛏L，此時(shí)使用roll

plate法進(jìn)行半定量培養(yǎng)敏感性高。導(dǎo)管給藥端口處的細(xì)菌先進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)腔，然后沿導(dǎo)管內(nèi)腔向?qū)Ч芗舛朔较蛏L，長期留置（≥14天）的血管內(nèi)導(dǎo)管，通過此機(jī)制感染的可能性更大（譯者加，定量培養(yǎng)的方法更為適宜）。在*些臨床研究中，對于長期留置的導(dǎo)管相關(guān)感染，roll

plate法較其它同時(shí)從導(dǎo)管內(nèi)腔取樣的培養(yǎng)方法敏感性差[10，26]，但其它研究沒有發(fā)現(xiàn)同樣現(xiàn)象[27]。對于埋藏在皮下的給藥導(dǎo)管液路，診斷CRBSI時(shí)，應(yīng)該培養(yǎng)端口周圍囊袋內(nèi)標(biāo)本，其敏感性高于導(dǎo)管尖端培養(yǎng)[28～30]。導(dǎo)管的抗感染涂層，可使培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)假陰性[31，32]?；前粪奏ゃy或者氯己定涂層的導(dǎo)管，可以在培養(yǎng)基中加入特異性拮抗劑（成分見參考文獻(xiàn)31），可消除抗感染物質(zhì)對培養(yǎng)的干擾，但此法不適用于抗感染層含多西環(huán)素、利福平的導(dǎo)管[31，32]。如果導(dǎo)管不能拔除，可采用其他方法對CRBSI進(jìn)行診斷。例如，用一濕拭子（swab），在穿刺點(diǎn)半徑3cm內(nèi)涂抹，或者使用藻酸鹽拭子（棉簽）在導(dǎo)管端口內(nèi)腔取樣（一腔使用一個(gè)拭子），上述拭子進(jìn)行半定量培養(yǎng)，接種于血瓊脂平皿，如果菌落計(jì)數(shù)＞15CFU，并且致病微生物與外周靜脈取樣的血培養(yǎng)結(jié)果相同，則提示CRBSI[33]。這一培養(yǎng)方法得到的陰性結(jié)果（拭子半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＜15CFU＝），是排除CRBSI的可靠指標(biāo)。血培養(yǎng)建議11．在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)（見圖1）(A-I)。12．如果條件允許，應(yīng)該由專業(yè)的靜脈穿刺小組來抽取血標(biāo)本(A-II)。13．經(jīng)皮靜脈穿刺取血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達(dá)到消毒效果，應(yīng)保證消毒劑與皮膚的接觸時(shí)間和風(fēng)干時(shí)間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。14。如果通過血管內(nèi)導(dǎo)管取血，應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），應(yīng)保證消毒劑的風(fēng)干時(shí)間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。15．如果懷疑病人存在CRBSI，應(yīng)該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位(A-II)。16．如果不能由外周靜脈抽血，應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔的端口抽取2份以上血標(biāo)本(B-III)。這種情況下，是否應(yīng)該從所有腔的端口抽血送檢，目前尚無定論(C-III)。17．CRBSI的確診需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1）至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I)；2）外周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果，定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間差（DTP）達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)(A-II)。如果血標(biāo)本從血管內(nèi)導(dǎo)管不同的腔抽取，如果定量培養(yǎng)提示一份標(biāo)本的致病微生物的菌落計(jì)數(shù)是另一份標(biāo)本的3倍以上，此時(shí)提示可能存在CRBSI(B-II)，此時(shí)是否可以利用血培養(yǎng)報(bào)陽性的時(shí)間差來解釋血培養(yǎng)結(jié)果，目前尚無定論(C-III)。18．定量血培養(yǎng)時(shí)，從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取的血標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)如果較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上（at

least

3-fold

greater

than，以后情況類似），高度提示CRBSI(A-II)。19．測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報(bào)警出現(xiàn)陽性的時(shí)間，從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取的血標(biāo)本，陽性報(bào)警時(shí)間如果較外周靜脈標(biāo)本提前2小時(shí)以上，高度提示CRBSI(A-II)。20．定量血培養(yǎng)或者記錄陽性報(bào)警時(shí)間差時(shí)，應(yīng)在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應(yīng)該相同(A-II)。21．針對CRBSI的抗感染藥物治療結(jié)束后，是否應(yīng)常規(guī)送檢血培養(yǎng)，目前尚無定論(C-III)。建議依據(jù)血培養(yǎng)的一般性問題導(dǎo)管致病微生物定植、同時(shí)病人存在全身感染癥狀和體征，此時(shí)高度提示病人可能存在導(dǎo)管相關(guān)感染，但是CRBSI的確診需要達(dá)到以下條件：外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物，或者外周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果，定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽性時(shí)間差（DTP）達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。微生物學(xué)診斷方法的準(zhǔn)確性提高了提前發(fā)現(xiàn)感染的可能性。但是，只有高度懷疑存在感染時(shí)，才能實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷性檢查?？傮w來講，定量血培養(yǎng)是診斷CRBSI最準(zhǔn)確的方法[34，35]。對于短期留置導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷，沒有*種方法明顯優(yōu)于其他方法的證據(jù)。對于長期留置導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，定量血培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的診斷方法，血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間差也具有很高的準(zhǔn)確性。兩種方法都不需要拔除導(dǎo)管。如果無法獲得外周靜脈穿刺的血標(biāo)本，應(yīng)該從導(dǎo)管不同管腔抽血，送檢2份以上血培養(yǎng)[36]。需要注意的是，本文所采用的CRBSI定義，是與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的處理相關(guān)的，與流行病學(xué)調(diào)查確定中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義不同[37]。血培養(yǎng)的污染——外周靜脈取血，外周靜脈與導(dǎo)管同時(shí)抽血取樣專業(yè)靜脈穿刺隊(duì)伍取樣可降低血培養(yǎng)污染率[38]。與聚維酮碘溶液相比，使用乙醇、氯己定醇溶液（＞0.5%）、碘酊消毒皮膚時(shí)血培養(yǎng)污染率較低[39，40]。與外周靜脈穿刺取樣相比，從剛剛留置的導(dǎo)管取樣血培養(yǎng)污染率較高[41，42]，從正在使用的導(dǎo)管取樣，血培養(yǎng)的假陽性率較高[43]。與從導(dǎo)管取樣送血培養(yǎng)相比，從外周靜脈取樣血培養(yǎng)的特異性較高，血培養(yǎng)為陽性時(shí)，陽性預(yù)測值較大[44，45]。無論是從外周靜脈還是從導(dǎo)管取樣，血培養(yǎng)為陰性時(shí)，陰性預(yù)測值很大（Negative

predictive

values

are

e*cellent）。外周靜脈取血與導(dǎo)管取血血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間差（DTP）從導(dǎo)管和外周靜脈分別取血送檢血培養(yǎng)，持續(xù)監(jiān)測致病微生物生長情況(e.g.,

radiometric

methods)，血培養(yǎng)瓶內(nèi)接種的微生物數(shù)量越多，儀器檢測到陽性的時(shí)間越短，比較兩種取樣方法陽性報(bào)警時(shí)間（DTP），可判斷是否存在CRBSI[46]。對腫瘤病人和ICU病人的研究發(fā)現(xiàn)，無論病人留置的是短期導(dǎo)管還是長期導(dǎo)管，與定量血培養(yǎng)相比，測定DTP有著相似的準(zhǔn)確性，且費(fèi)效比較好[35，47～49]。很多實(shí)驗(yàn)室無法進(jìn)行定量血培養(yǎng)，但很多實(shí)驗(yàn)室可以測定DTP。但是對于已經(jīng)接受抗感染藥物治療的病人，DTP法無法區(qū)分CRBSI和非CRBSI[51]。導(dǎo)管相關(guān)感染的一般處理原則建議22．計(jì)算抗感染藥物治療的療程時(shí)，從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)的那天起開始計(jì)算(C-III)。23．在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如達(dá)福普隆(A-II)。24．利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實(shí)(A-I)。25．對可能存在的革蘭陰性菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)本病房或者醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種，例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復(fù)方制劑，必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。26．如果懷疑發(fā)生CRBSI的病人存在粒缺、感染嚴(yán)重存在膿毒癥癥狀等情況，為了覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌（MDR），例如銅綠假單胞菌，或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥，直至病原學(xué)結(jié)果回報(bào)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果可進(jìn)行降階梯治療(A-II)。27．懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股靜脈導(dǎo)管，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療時(shí)，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(A-II)。28．如果留置深靜脈導(dǎo)管病人存在膿毒癥癥狀，存在以下任一危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該考慮病人可能存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療：完全靜脈高營養(yǎng)，長期使用廣譜抗菌藥物，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植或者實(shí)體臟器移植病人，留置股靜脈導(dǎo)管，機(jī)體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。29．對擬診血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時(shí)，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時(shí)可以使用氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療：病人既往3個(gè)月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物，本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。30．如果血管內(nèi)導(dǎo)管必須要保留，可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時(shí)如果封管不可行，可通過已經(jīng)定植致病菌的導(dǎo)管給予全身抗菌藥物(C-III)。31．存在以下情況時(shí)，抗感染藥物的療程應(yīng)該為4～6周：血管內(nèi)導(dǎo)管拔除后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后72小時(shí)以后血培養(yǎng)仍為陽性），金葡菌感染時(shí)建議等級為A-II，其他致病菌為C-III；病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎；小兒病人發(fā)生骨髓炎。成人并發(fā)骨髓炎時(shí)療程建議為6～8周。（見圖2、3）(A-II)。32．長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時(shí)以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分支桿菌(A-II)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分支桿菌時(shí)，應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-II)。33．如果試圖保留感染相關(guān)的血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管：經(jīng)72小時(shí)以上針對性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性(B-II)。34．長期或者短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標(biāo)本經(jīng)外周靜脈抽取），排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。35．留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，血管內(nèi)導(dǎo)管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點(diǎn)有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導(dǎo)管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導(dǎo)管的前提下進(jìn)行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時(shí)使用抗感染藥物封管(B-II)。36．治療小組可提前制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，一旦病人血培養(yǎng)陽性，病原學(xué)結(jié)果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療，這樣做可以促進(jìn)指南的執(zhí)行(B-II)。37．不推薦將尿激酶或者其他溶栓藥物作為CRBSI的輔助治療藥物(B-I)。38．留置血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，如果單份血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌，在開始抗感染藥物治療、拔除導(dǎo)管之前，應(yīng)該送檢血培養(yǎng)，一份由懷疑發(fā)生感染的導(dǎo)管抽取，一份由外周靜脈抽去，以期明確病人是否存在血流感染、感染是否與導(dǎo)管相關(guān)(A-II)。建議依據(jù)治療導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，初始階段多為經(jīng)驗(yàn)治療。選擇抗感染藥物時(shí)，要綜合考慮以下因素：病情嚴(yán)重程度，感染危險(xiǎn)因素，與血管內(nèi)裝置相對應(yīng)的可能致病微生物（圖1，圖5）。當(dāng)前發(fā)表的樣本數(shù)最大的比較性CRBSI臨床研究中，涉及病人169人，治療包括抗感染藥物治療和拔除導(dǎo)管，治療結(jié)束后1～2周評價(jià)療效，149例病人（88%）致病微生物被清除，98例病人CRBSI致病微生物為金葡菌，83%的病人致病菌被清除[52]。凝固酶陰性葡萄球菌是此類感染最常見的致病菌，絕大多數(shù)菌株對甲氧西林耐藥，對導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該考慮致病菌的耐藥性[53，54]。治療金葡菌菌血癥時(shí)，如果萬古霉素對金葡菌MIC≥2ug/ml，萬古霉素臨床療效較差[55，56]。根據(jù)指南制定具體的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，這些方案自動(dòng)提交給經(jīng)治醫(yī)生，可顯著提高醫(yī)生對指南的遵從程度[57]。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的療程，目前還沒有強(qiáng)制性規(guī)定，但是可以參考專家組提供的建議（圖1至4）。治療CRBSI時(shí)，療程的確定應(yīng)該參考以下情況：導(dǎo)管是被拔除還是被保留，是否存在感染并發(fā)癥（包括化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎，骨髓炎，可能存在的播散性感染灶）（圖1至4）。靜脈給予溶栓藥物，例如尿激酶，不應(yīng)該作為CRBSI的輔助治療手段[58，59]。短期留置的外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的治療建議39．留置外周靜脈導(dǎo)管的病人，如果出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)疼痛、硬結(jié)、紅斑或者分泌物等癥狀，應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-I)。40．穿刺點(diǎn)分泌物應(yīng)送檢革蘭染色和普通培養(yǎng)，免疫虛損病人，應(yīng)該根據(jù)病情加做真菌、抗酸桿菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查(A-II)。建議依據(jù)外周靜脈短期留置的導(dǎo)管，靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染之間通常沒有相關(guān)性[60，61]。此類導(dǎo)管相關(guān)的CRBSI（伴有或者不伴有化膿性血栓性靜脈炎）的發(fā)生率很低[6[。非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染的治療建議41．ICU病人，新近出現(xiàn)發(fā)熱，但沒有嚴(yán)重膿毒癥癥狀和菌血癥依據(jù)，應(yīng)該先從非隧道式導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管（如果留置）和外周靜脈取血送病原學(xué)培養(yǎng)，而不是常規(guī)拔除導(dǎo)管(B-II)。如果可能，從穿刺點(diǎn)或者導(dǎo)管頭取樣送病原學(xué)檢查，取樣方法見上述(A-II)。42．如果病人存在原發(fā)灶不清楚的膿毒癥癥狀，或者穿刺點(diǎn)周圍存在紅斑，或者穿刺點(diǎn)排出膿性分泌物，此時(shí)因該拔除導(dǎo)管并送病原學(xué)檢查(B-II)。43．如果病人出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，此時(shí)留置的中心靜脈導(dǎo)管或者動(dòng)脈導(dǎo)管是通過導(dǎo)絲更換的，并且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時(shí)病原微生物明顯生長（解釋見后），此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并在其他穿刺點(diǎn)重新留置導(dǎo)管(B-II)。建議依據(jù)留置非隧道式CVC和動(dòng)脈導(dǎo)管的病人，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，診療建議匯總在表1和圖1，2。留置CVC的病人發(fā)熱時(shí)，如果病情不嚴(yán)重，不建議常規(guī)地拔除導(dǎo)管，原因是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染的病人拔除導(dǎo)管后，導(dǎo)管培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)導(dǎo)管是無菌的[62]。近期研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的CRBSI發(fā)生率與短期留置的CVCs相似[63～65]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生金葡菌定植后，如果不立即接受抗葡萄球菌治療，四分之一的病人會發(fā)展為金葡菌菌血癥[66]。其他研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管出現(xiàn)金葡菌、念珠菌定植后，與導(dǎo)管定植腸球菌、革蘭陰性菌比較，前者更容易發(fā)展為CRBSI，并且金葡菌、念珠菌引起的CRBSI較腸球菌、革蘭陰性菌更容易發(fā)生并發(fā)癥[27，67]。ICU醫(yī)生可能每天都要去尋找病人新近發(fā)熱的原因[68]。如果病人留置了血管內(nèi)導(dǎo)管并且新近出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生很可能拔除導(dǎo)管后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置管或者在其他部位穿刺置管，但實(shí)際上，真正存在導(dǎo)管相關(guān)感染的病人只占很小一部分[33，50，69]。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，如果沒有確定存在菌血癥，并且不存在人工心臟瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情況，如果病人剛剛出現(xiàn)發(fā)熱就拔除導(dǎo)管是不必要的。只有證實(shí)存在血流感染或者病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定時(shí)，才建議拔除導(dǎo)管，應(yīng)該盡量避免不必要的拔管[70]。如果病人懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染并準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管，但病人再次插管發(fā)生機(jī)械損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很大，此時(shí)可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管以減低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[71]。拔除的導(dǎo)管尖端應(yīng)該送病原學(xué)檢查，如果培養(yǎng)結(jié)果為陽性，建議重新留置導(dǎo)管，原因是（在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管）新插入的導(dǎo)管很容易發(fā)生致病菌定植。長期留置的CVCs、植入式導(dǎo)管相關(guān)感染的治療，不包括透析用導(dǎo)管建議44．如果病人發(fā)生隧道感染或者通道膿腫（port

abscess），應(yīng)該拔除導(dǎo)管，需要時(shí)應(yīng)該切開引流感染灶，如果未發(fā)現(xiàn)菌血癥或者念珠菌血癥，因該給予7～10天的抗感染藥物治療(A-II)。45．如果懷疑病人發(fā)生出口感染（e*it

site

infection），應(yīng)將出口處分泌物送病原學(xué)培養(yǎng)，同時(shí)送檢血培養(yǎng)(A-II)。46．單純的出口處感染（例如沒有全身感染癥狀，血培養(yǎng)陰性，沒有膿性分泌物等），可根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予外用抗菌藥物治療，例如使用莫匹羅星軟膏治療金葡菌感染，酮康唑或者克霉唑軟膏治療念珠菌感染(B-III)。47．局部使用外用抗感染藥物后，感染癥狀不緩解或者出現(xiàn)膿性分泌物，此時(shí)應(yīng)該根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予全身抗感染藥物治療，如果仍然無效，建議拔除導(dǎo)管(B-II)。48．病人存在CRBSI，由于沒有其他適宜穿刺點(diǎn)或者病人存在出血傾向，不能重新穿刺導(dǎo)管，如果病人不存在穿刺點(diǎn)、隧道感染，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管(B-III)。此時(shí)，應(yīng)該考慮使用抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管，此類導(dǎo)管的管腔襯有抗感染層(B-II)。建議依據(jù)通過手術(shù)植入的血管內(nèi)導(dǎo)管，由兩部分組成：隧道式硅膠導(dǎo)管（例如Hickman,

Broviac,

or

Groshong

catheters;

CR

Bard）和植入皮下的入口儲液池（port

reservoir，如Port-A-Cath;

Deltec）。拔除此類導(dǎo)管很困難，處理此類問題時(shí)一定要謹(jǐn)慎，CRBSI是否真正存在？血培養(yǎng)是否存在污染（血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌）？存在導(dǎo)管微生物定植的同時(shí)是否存在血流感染？發(fā)熱是否有其他感染灶引起？（見圖1，3）。病原學(xué)檢查結(jié)果存在以下情況時(shí)提示CRBSI的可能性大于血液標(biāo)本污染：不同穿刺點(diǎn)取樣的血培養(yǎng)均為陽性結(jié)果；從導(dǎo)管取樣的定量血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞15cfu/ml；導(dǎo)管培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果相同；導(dǎo)管取樣血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間較外周靜脈取樣標(biāo)本早2小時(shí)以上[72]。盡管數(shù)個(gè)研究均建議通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管可有效治療長期留置導(dǎo)管相關(guān)CRBSI[73]，但是這些研究樣本量小，未按對照原則分組，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，并且未使用抗感染導(dǎo)管更換感染導(dǎo)管[73～77]。處理長期留置導(dǎo)管的建議匯總于表5、6和圖3。小兒導(dǎo)管相關(guān)感染的治療建議49．對于兒科病人，拔除導(dǎo)管的適應(yīng)癥是和成人相似的（見建議30～32），除非有特殊情況（例如沒有其他可供選擇的穿刺點(diǎn)）。但是，對于具體病人，必須在拔除導(dǎo)管帶來的利益和建立靜脈給藥通路的難度之間作權(quán)衡和選擇(A-II)。50．病人未拔出導(dǎo)管，治療時(shí)必須密切監(jiān)護(hù)病情并且追加血培養(yǎng)，如果病情惡化或者持續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)CRBSI，應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。51．一般情況下，兒科病人CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療與成人相似（見建議21～23）(A-II)。52．如果不能拔除導(dǎo)管，建議使用抗感染藥物封管(B-II)。如果封管不可行，建議通過定植致病微生物的導(dǎo)管全身給予抗感染藥物(C-III)。建議依據(jù)兒科病人是個(gè)相對特殊的人群，感染發(fā)生率與病人危險(xiǎn)因素、導(dǎo)管類型和穿刺部位、輸注液體性質(zhì)等因素相關(guān)[78，79]。早產(chǎn)兒的出生體重與感染發(fā)生率相關(guān)，出生體重越低，感染風(fēng)險(xiǎn)越大[80]。兒科病人發(fā)生的醫(yī)院獲得性菌血癥，絕大多數(shù)與血管內(nèi)裝置相關(guān)[81]，病情危重的新生兒病人，CRBSI發(fā)生率可達(dá)18例/1000個(gè)導(dǎo)管留置日[82]。兒童病人CRBSI最常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌（占34%），其次為金葡菌（占25%）[83]。新生兒病人CRBSI致病菌中，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌（占51%），其次是念珠菌屬菌、腸球菌和革蘭陰性菌[78，84]。嬰兒短腸綜合癥的臨床表現(xiàn)包括吸收不良、腹瀉、脂肪瀉、水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良等，是新生兒期壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后常見后遺癥，此類病人發(fā)生的CRBSI常見致病菌是革蘭陰性桿菌[85]。成人感染的臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)用于兒科病人存在一些問題[18，86]。盡管有市售的小兒專用血培養(yǎng)用品，但是取血樣很困難，如果血培養(yǎng)取樣量小，血培養(yǎng)假陰性的可能性增大。很多情況下，醫(yī)生只能利用從導(dǎo)管取樣的血培養(yǎng)結(jié)果去引導(dǎo)治療。從導(dǎo)管取樣后，醫(yī)生往往放棄從外周靜脈穿刺取樣，原因是嬰兒和幼兒外周靜脈穿刺很困難。近期一研究發(fā)現(xiàn)，對于小兒腫瘤病人，留置雙腔CVC，懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，分別從兩個(gè)腔抽血，如果菌落計(jì)數(shù)相差≥5倍，可以初步確定診斷，與分別從導(dǎo)管和外周靜脈取樣定量血培養(yǎng)相比，診斷的敏感性為62%，特異性為93%，陽性預(yù)測值為92%[87]，但是上述結(jié)論尚待前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。此外，對于幼兒，留置導(dǎo)管和通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管都是很困難的，拔除導(dǎo)管前，必須權(quán)衡建立診斷與喪失靜脈液路之間的利弊（見圖1）。鑒于上述限制，小兒確定CRBSI的診斷是很困難的，因此，很多醫(yī)生只能推測小兒病人存在CRBSI并進(jìn)行相應(yīng)治療。對于小兒病人，雖然拔除導(dǎo)管的適應(yīng)癥與成人相同，但是由于建立靜脈液路困難，常常不得不在保留導(dǎo)管的情況下治療CRBSI。數(shù)個(gè)臨床研究證實(shí)在保留導(dǎo)管的情況下可以成功治療小兒CRBSI[88～90]。這種條件下，必需觀察這些患兒的病情變化，一旦病情惡化或者CRBSI復(fù)發(fā)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。相比之下，治療導(dǎo)管相關(guān)真菌血癥時(shí)，如果不拔除導(dǎo)管，治療成功率低、死亡率高[91，92]。近期發(fā)表的臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療小兒念珠菌性CRBSI時(shí)，如果不能拔除導(dǎo)管，在全身抗真菌藥物治療基礎(chǔ)上，抗真菌藥物封管可以提高治愈率，但是該研究病例數(shù)不多，研究數(shù)據(jù)不足以支持將此方法作為常規(guī)方法進(jìn)行推薦，除非病人確有特殊情況，例如沒有其他可用穿刺點(diǎn)等[93～95]。小兒抗感染藥物劑量見表6，建議經(jīng)發(fā)生感染的管腔給藥。對于成人患者，留置股靜脈導(dǎo)管的危重病人，懷疑存在CRBSI時(shí)，建議給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療，對于小兒病人，存在上述情況時(shí)則建議血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌時(shí)或者高度懷疑真菌感染時(shí)才開始抗真菌藥物治療[90，96～98]。根據(jù)致病真菌種類、藥物特點(diǎn)（包括小兒適用制劑、藥物毒性、給藥途徑、制劑組分等）選擇抗真菌藥物。適用于成人病人的治療建議（表6和圖1～4），是否可常規(guī)應(yīng)用于小兒病人，尚未進(jìn)行充分評估，但需要注意的是*些建議不適合嬰兒和幼兒。例如，圖4和5建議的心臟超聲檢查，如果存在CRBSI的小兒沒有其他心內(nèi)膜炎癥狀，則不推薦實(shí)施。小兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，無論是否拔除導(dǎo)管，準(zhǔn)確的抗感染藥物療程尚未確定[89，90]，但總體來講，小兒病人的療程應(yīng)參照成人。最后，如果小兒病人可用穿刺點(diǎn)有限且又必需留置導(dǎo)管，可使用抗感染藥物封管，但保留時(shí)間不同報(bào)道差異很大。通過血管內(nèi)導(dǎo)管透析的病人，擬診或者確診存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)的治療方法建議53．選擇外周靜脈穿刺取血送血培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該考慮到穿刺是否會對將來透析用血管造瘺產(chǎn)生影響，應(yīng)該從影響最小的靜脈取血，例如手部靜脈（見表7）(A-III)。54．無法從外周靜脈取樣送血培養(yǎng)時(shí)，可在病人透析時(shí)從連接CVC的血流管道中抽血(B-II)。55．如果病人懷疑存在CRBSI，已經(jīng)取血送檢血培養(yǎng)，已經(jīng)開始抗感染治療，如果此后病人兩套血培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶，此時(shí)可以考慮停用抗感染藥物(B-II)。56．如果透析病人存在感染癥狀，但是無法從外周靜脈抽血送血培養(yǎng)，沒有其他血管內(nèi)導(dǎo)管可抽血追加血培養(yǎng)，穿刺點(diǎn)無分泌物可送培養(yǎng)，無其他感染灶證據(jù)，只有單份從導(dǎo)管取樣的血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，此時(shí)可以利用此血培養(yǎng)結(jié)果引導(dǎo)對可能存在的CRBSI進(jìn)行治療(B-II)。57．如果病人存在透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染，致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、念珠菌屬菌，應(yīng)該拔除導(dǎo)管，從其它穿刺點(diǎn)重新留置一短期導(dǎo)管（非隧道式）(AII)。如果卻無其他穿刺點(diǎn)可選擇，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換被感染的導(dǎo)管(B-II)。58．如果病人發(fā)生CRBSI，被感染導(dǎo)管已拔除，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后可再留置一長期的血透用導(dǎo)管(B-III)。59．如果透析病人CRBSI為其他致病菌引起，如銅綠假單胞菌之外的陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，在給予抗感染藥物治療后，可不立即拔除導(dǎo)管。如果感染癥狀持續(xù)存在或者出現(xiàn)播散性感染灶，此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管(B-II)。感染初始階段，開始抗感染治療后2～3天內(nèi)感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、精神狀態(tài)改變等）緩解，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此時(shí)可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換一長期留置的血透用導(dǎo)管(B-II)。60．如果病人沒有拔除導(dǎo)管的指證（抗感染治療后2～3天內(nèi)感染癥狀緩解，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶），可以保留導(dǎo)管，每次透析后使用抗感染藥物封管作為輔助治療手段，10～14天(B-II)。61．經(jīng)驗(yàn)抗感染藥物的治療方案推薦為萬古霉素聯(lián)用抗陰性桿菌藥物，根據(jù)病房細(xì)菌耐藥情況選擇抗陰性桿菌藥物，如三代頭孢、碳青霉烯類藥物、β—內(nèi)酰胺類藥物酶抑劑復(fù)方制劑等(AII)。62．如果CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)使用了萬古霉素，其后血培養(yǎng)為甲氧西林敏感金葡菌，應(yīng)該將抗菌藥物更換為頭孢唑啉(A—II)。63．使用頭孢唑啉時(shí)，在透析后給予20mg/kg（按實(shí)際體重計(jì)算），實(shí)際用量超出計(jì)算量不應(yīng)大于500mg(A—II)。64．CRBSI病人，拔除導(dǎo)管后出現(xiàn)持續(xù)菌血癥或者真菌血癥（血培養(yǎng)持續(xù)陽性時(shí)間＞72小時(shí)），或者并發(fā)心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎，抗感染療程為4～6周，如果成人病人出現(xiàn)骨髓炎，抗感染療程為6～8周（見圖3，4）(B-II)。65．透析病人CRBSI致病菌為耐萬古霉素腸球菌時(shí)，推薦使用達(dá)福普?。ㄍ肝龊蠼o予6mg/kg）或者利奈唑胺（600mg/12hr）治療(B-II)。66．病人發(fā)生透析用導(dǎo)管血流感染，治療后癥狀消失，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管前無需追加血培養(yǎng)以證實(shí)菌血癥轉(zhuǎn)陰(B-III)。67．CRBSI病人未拔除導(dǎo)管，抗感染藥物治療結(jié)束一周后應(yīng)送檢血培養(yǎng)(B-III)。如果血培養(yǎng)為陽性，應(yīng)拔除導(dǎo)管，再次血培養(yǎng)，如果為陰性，重新留置一長期導(dǎo)管(B-III)。建議依據(jù)接受透析治療的病人，從外周靜脈穿刺作血培養(yǎng)常常是很困難的[99]。部分病人，反復(fù)的血管造瘺、血管移植等操作使可供穿刺的外周靜脈越來越少。并且，由于靜脈穿刺可損傷血管，接受透析治療的病人應(yīng)該盡量避免從外周靜脈抽血，保護(hù)好靜脈血管，為將來的透析相關(guān)操作做好準(zhǔn)備。透析病人發(fā)生CRBSI時(shí)，部分病人可在門診治療。如果病人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥或者出現(xiàn)播散性感染灶，應(yīng)住院治療。與其他病人相比，透析病人發(fā)生的CRBSI有較大的特殊性，治療策略也有所不同，見表7、8和圖4。多種致病微生物可導(dǎo)致透析病人的CRBSI，但主要致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌[99～101]。病情允許時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇藥物，例如可在每次透析結(jié)束后給藥的抗菌藥物，如萬古霉素、頭孢他啶、頭孢唑啉[102]，或者給藥不受透析影響的藥物，例如頭孢曲松。引起透析病人CRBSI的革蘭陰性菌，多數(shù)對三代頭孢、四代頭孢和氨基糖苷類藥物敏感[99，100]，由于氨基糖苷類藥物可能引起不可逆的耳毒性[103]，所以醫(yī)生更傾向于使用頭孢菌素類藥物。為了達(dá)到有效的治療藥物濃度，萬古霉素、頭孢唑啉的給藥劑量計(jì)算方法已經(jīng)經(jīng)權(quán)威部門認(rèn)定并發(fā)表，見表8[104，105]。透析病人發(fā)生CRBSI時(shí)，導(dǎo)管不僅僅是感染源，更重要的是導(dǎo)管是維持透析的必需的器材，此類病人的可行性治療包括：1）單純靜脈給予抗感染藥物；2）立即拔除導(dǎo)管，隨后在適當(dāng)時(shí)機(jī)從新留置一新的長期導(dǎo)管；3）通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)更換導(dǎo)管；4）保留導(dǎo)管，全身給予抗感染藥物，輔助以抗感染藥物封管（見圖4和表9）。單純給予抗感染藥物不是一個(gè)理想的治療措施，原因是抗感染藥物停藥以后，多數(shù)病人血流感染會復(fù)發(fā)[101，106～109]。另外，與拔除導(dǎo)管的病人比較，單純給予透析病人抗感染藥物治療，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)是前者的5倍[110]。如果病人沒有拔除導(dǎo)管，靜脈給予抗感染藥物2～3天后感染癥狀緩解，且沒有播散性感染的依據(jù)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，這種治療方法的感染治愈率與立即拔除導(dǎo)管間隔一段時(shí)間后重新留置的治療方法相當(dāng)[74～76，111，112]。透析病人發(fā)生CRBSI，如果致病菌是革蘭陰性菌或者凝固酶陰性菌，導(dǎo)管可以保留，同時(shí)輔助抗感染藥物封管3周的治療，或者通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，隨后給予相同的輔助抗感染治療（見圖4）。所謂抗感染藥物封管治療，就是在透析結(jié)束時(shí)將抗菌藥物與肝素的混合液注入導(dǎo)管的每一個(gè)腔（見表9）[99，113，114]。致病菌為革蘭陰性菌時(shí)，治療成功率為87%～100%，表皮葡萄球菌時(shí)為75%～84%，而金葡菌時(shí)僅為40%～50%[100，114，115]?？垢腥舅幬锓夤艿闹委煼椒ê蛻?yīng)用建議69．抗生素封管的治療方法不能單獨(dú)應(yīng)用于CRBSI的治療，它是全身抗感染治療的輔助治療方法，兩種治療方法的療程均為7～14天(B-II)。70．抗菌藥物封管的藥液的給藥間隔通常不應(yīng)超過48小時(shí)，留置股靜脈導(dǎo)管的門診病人最好每24小時(shí)重新注入封管液一次(B-II)。透過導(dǎo)管透析的病人，可在透析結(jié)束后注入封管液(B-II)。71．如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌屬菌，應(yīng)該拔除導(dǎo)管，不要嘗試去保留導(dǎo)管和使用抗菌藥物封管，除非病人存在特殊情況，例如沒有可供選擇的穿刺點(diǎn)(A-II)。72．如果病人多次從導(dǎo)管抽血送血培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，致病菌為革蘭陰性菌或者凝固酶陰性葡萄球菌，而同時(shí)從外周靜脈取樣時(shí)血培養(yǎng)均為陰性，此時(shí)可以單獨(dú)使用抗菌藥物封管治療，療程為10～14天，而不必全身給予抗菌藥物(B-III)。73．使用萬古霉素封管時(shí)，萬古霉素藥液濃度應(yīng)該達(dá)到致病菌MIC值的1000倍以上，例如5mg/ml(B-II)。74．目前的研究研究資料，尚不能建議使用乙醇溶液封管治療CRBSI(C-III)。建議依據(jù)給予全身抗感染藥物治療CRBSI時(shí)，可采用抗菌藥物封管這一輔助治療手段，即將致病菌敏感的、高濃度的抗菌藥物注入導(dǎo)管管腔內(nèi)。在14個(gè)開放型臨床研究中，研究對象為留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，發(fā)生CRBSI，未拔除導(dǎo)管，給予標(biāo)準(zhǔn)全身抗感染治療，未給予抗感染藥物封管，感染控制成功率平均為67%。療效與感染發(fā)生部位（例如同時(shí)存在隧道或者囊袋感染時(shí)療效差）、致病微生物種類（凝固酶陰性葡萄球菌療效較好，金葡菌療效差）相關(guān)。與拔除導(dǎo)管病人相比，保留導(dǎo)管的病人，通過導(dǎo)管給予全身抗感染藥物治療后，菌血癥更容易復(fù)發(fā)[116]?？赡艿脑蚴墙^大多數(shù)抗感染藥物不能在生物被膜中達(dá)到能夠殺滅致病菌的治療濃度。抗感染藥物在殺滅生物被膜中的致病微生物時(shí)，所需藥物濃度需要比殺滅游離致病微生物時(shí)的濃度高100～1000倍[117～122]。留置長期或者完全植入式血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，絕大多數(shù)感染的起始點(diǎn)或者致病菌的巢穴在導(dǎo)管管腔內(nèi)，為了清除感染，可以向管腔內(nèi)注入高濃度的抗感染藥物并保留數(shù)小時(shí)至數(shù)天，即抗感染藥物封管。在21個(gè)開放型臨床研究中，研究對象為留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，發(fā)生CRBSI，未拔除導(dǎo)管，使用抗感染藥物封管進(jìn)行治療，部分病人未同時(shí)靜脈給予抗感染藥物，77%的病人的導(dǎo)管得以保留且無感染復(fù)發(fā)。在2個(gè)對照臨床過研究中，考察了抗感染藥物封管的療效，樣本數(shù)只有92例，對照組有效率為58%，封管組為75%[123，124]。與普通細(xì)菌所致感染相比，抗感染藥物封管治療更加難以清除念珠菌屬菌引起的CRBSI[93，125～127]。在目前樣本數(shù)最大的臨床研究中，抗感染藥物封管治療金葡菌CRBSI時(shí)，治療失敗率為50%左右[114]。封管藥液中抗感染藥物濃度見表9，藥液使用生理鹽水配制，含50～100單位肝素，向管腔內(nèi)注入足量藥液即可（通常為2～5ml）。血管內(nèi)導(dǎo)管遠(yuǎn)心端管腔，注入封管液后，隨著時(shí)間的延長，抗感染藥物濃度可迅速降低，門診留置股靜脈導(dǎo)管的病人尤其明顯[128]。在封管期間，為了使萬古霉素濃度超過金葡菌MIC901000倍以上，封管溶液萬古霉素的濃度應(yīng)該達(dá)到5mg/ml，更換封管溶液的時(shí)間間隔一般不應(yīng)超過48小時(shí)。不同研究中，封管治療的療程從3天至30天不等，但絕大多數(shù)研究推薦療程為2周。萬古霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶可與肝素配伍，25℃和37℃時(shí)可保持穩(wěn)定數(shù)日[129]。*些抗感染藥物與肝素混合后容易出現(xiàn)沉淀，尤其濃度比較高時(shí)[130]。配伍穩(wěn)定的封管溶液濃度見表9。封管治療不排斥全身抗感染藥物治療。如果病人經(jīng)治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，膿毒癥癥狀體征緩解，部分病人可以將靜脈給藥改為口服給藥，例如生物利用度高的喹諾酮類、利奈唑烷等，同時(shí)使用可以保留24～48小時(shí)的封管溶液封管，對于門診治療的凝固酶陰性葡萄球菌CRBSI病人，這樣的治療方法更為實(shí)用[129]。留置時(shí)間小于2周的血管內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)管的感染絕大多數(shù)存在于導(dǎo)管的外壁，長期留置的導(dǎo)管，也有可能存在導(dǎo)管外壁的感染[10]。對于存在于導(dǎo)管外壁的感染，封管治療通常無效。*些研究評價(jià)了使用其它藥物封管治療CRBSI的效果。在一針對小兒CRBSI的臨床研究中，使用70%的乙醇封管，治療成功率較高[113]。*些臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人存在感染癥狀，多個(gè)從導(dǎo)管取樣的血培養(yǎng)為陽性，多數(shù)致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌，少數(shù)為陰性桿菌，但是同時(shí)從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)均為陰性，研究者認(rèn)為這些病人存在導(dǎo)管管腔內(nèi)的致病菌定植，如果不拔除導(dǎo)管，病人可在后期出現(xiàn)真正的CRBSI。如果導(dǎo)管需要保留，可使用抗感染藥物封管的治療方法，而不必同時(shí)給予全身抗感染藥物。具體致病微生物的治療方法凝固酶陰性葡萄球菌建議75．治療單純的CRBSI時(shí)，如果拔除導(dǎo)管，抗感染藥物治療療程為5～7天，如果保留導(dǎo)管，抗感染療程為10～14天，同時(shí)使用抗感染藥物封管(B-III)。76．單純的CRBSI的病人拔除導(dǎo)管后，如果具備以下條件可不予抗菌藥物治療：無血管內(nèi)內(nèi)人工材料或者骨科人工材料，病人未使用過抗感染藥物，拔除導(dǎo)管后送檢的血培養(yǎng)為陰性(C-III)。77．CRBSI致病菌為路登葡萄球菌時(shí)，治療方案與金葡菌相似(B-II)。建議依據(jù)凝固陰性葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的致病菌，多數(shù)病人預(yù)后良好，但是少數(shù)病人可發(fā)展為膿毒癥，預(yù)后差。例如路登葡萄球菌是一少見的CRBSI致病菌，但是這種致病菌可引起心內(nèi)膜炎或者播散性感染，與金葡菌相似[132]。血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，解釋其臨床意義時(shí)會存在一些問題，原因是這類細(xì)菌是引起血培養(yǎng)污染的最常見的細(xì)菌，同時(shí)又是CRBSI最常見的致病菌。如果從多個(gè)穿刺點(diǎn)取樣送血培養(yǎng)，多數(shù)血培養(yǎng)為此類細(xì)菌，此時(shí)多提示病人存在CRBSI[17，133]。目前還沒有隨機(jī)臨床研究考察凝固酶陰性葡萄球菌CRBSI的治療。部分病人在拔除導(dǎo)管后沒有給予抗感染藥物，而感染會自行緩解，部分專家建議如果病人不存在血管內(nèi)人工材料，拔除導(dǎo)管后可不予抗感染藥物治療，除非病人持續(xù)存在發(fā)熱、菌血癥，而*些專家建議此類感染還是應(yīng)該給予抗感染藥物治療。具體建議見表5和圖2～4。金黃色葡萄球菌建議78．如果CRBSI病人的致病菌為金葡菌，應(yīng)拔除導(dǎo)管并接受4～6周的抗感染藥物治療(B-II)，除非病人符合建議80所列條件。79．如果病人準(zhǔn)備接受短療程治療，應(yīng)該行經(jīng)食管心臟超聲檢查（TEE）(B-II)。80．如果病人不存在以下情況，可考慮給予短療程抗感染藥物治療（至少14天）：糖尿??；免疫功能虛損（例如接受全身甾體激素治療或者其它免疫抑制藥物（用于移植病人者），粒細(xì)胞缺乏）；導(dǎo)管未拔除；存在血管內(nèi)人工材料，如心臟起搏器或者近期植入的人工血管；TEE或者超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎。此外，如果病人接受針對性治療72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱和菌血癥緩解或消失，且沒有播散性感染的證據(jù)，也可考慮短療程治療(A-II)。81．菌血癥癥狀出現(xiàn)至少5～7天以后再行TEE，降低假陰性結(jié)果出現(xiàn)的可能性(B-II)。82．短期留置的導(dǎo)管，一旦發(fā)現(xiàn)CRBSI致病菌為金葡菌，應(yīng)立即拔除(A-II)。83．如果長期留置導(dǎo)管發(fā)生血流感染，致病菌為金葡菌時(shí)也應(yīng)盡量拔除導(dǎo)管，除非存在重要禁忌癥（例如沒有其它穿刺點(diǎn)，嚴(yán)重出血傾向，或者在其它部位重新穿刺會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量）(A-II)。84．少數(shù)特殊情況下，長期導(dǎo)管發(fā)生金葡菌CRBSI時(shí)可以考慮保留導(dǎo)管，但病人需要接受全身抗感染藥物治療和封管治療4周(B-II)。如果可能，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換血管內(nèi)導(dǎo)管，并且建議使用有抗感染涂層管腔的導(dǎo)管(B-II)。85．如果病人拔除導(dǎo)管且給予針對性治療72小時(shí)以后，菌血癥、發(fā)熱持續(xù)存在，沒有發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此前TEE未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，建議擇期再行TEE檢查(A-II)。86．如果病人導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為金葡菌，但同期外周靜脈穿刺取樣血培養(yǎng)為陰性，建議給予抗感染治療5～7天，并且密切觀察感染是否在持續(xù)進(jìn)展，必要時(shí)追加血培養(yǎng)(B-II)。87．經(jīng)胸壁心臟超聲檢查不足以排除感染性心內(nèi)膜炎(A-II)。88．金葡菌CRBSI病人拔除導(dǎo)管后，追加血培養(yǎng)為陰性結(jié)果時(shí)，可重新留置導(dǎo)管(B-II)。建議依據(jù)目前還沒有樣本數(shù)適宜的隨機(jī)臨床研究能夠確定金葡菌CRBSI的理想療程。傳統(tǒng)治療方案中，為了降低感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，療程通常為4周[134，135]。但是，數(shù)個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在單純金葡菌CRBSI病人中，發(fā)生金葡菌血癥相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎和其它深部感染的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)?shù)偷模ㄗh實(shí)施短療程治療（至少14天）[136～140]。為了評估病人發(fā)生血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行積極的臨床檢查（包括TEE），然后再?zèng)Q定病人是否接受短療程治療[141]。很多金葡菌血癥的病人（25%～30%）會發(fā)生血源性播散性感染，累及臟器包括心臟和肌肉骨骼系統(tǒng)[142～146]。*些臨床指標(biāo)或者檢查可以幫助醫(yī)生確定哪些金葡菌血癥病人發(fā)生了并發(fā)感染[143，144，146]。給予病人針對性抗感染治療并拔除導(dǎo)管之后72小時(shí)，如果血培養(yǎng)仍為陽性，往往提示病人發(fā)生了血源性播散性感染[143～146]。此外，社區(qū)獲得性感染和膿毒性栓塞相關(guān)的皮膚病變，也往往提示血源性感染[143，144]。無法或者延遲拔除導(dǎo)管會增加血源性播散性感染發(fā)生的機(jī)率[144]。另外，金葡菌CRBSI病人，與保留導(dǎo)管相比，拔除導(dǎo)管可加快病情緩解速度，提高治愈率[139，144，147，148]。金葡菌CRBSI病人存在以下情況時(shí)容易發(fā)生血源性播散性感染，包括體內(nèi)存在人工材料、透析病人、AIDS、糖尿病、接受免疫抑制藥物治療等[144]。因此，病人存在上述危險(xiǎn)因素時(shí)推薦長療程治療。很多感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎病人，臨床未能確診的原因是沒有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物[149]。金葡菌血癥病人接受TEE檢查時(shí)，瓣膜贅生物的檢出率較高（25%～32%）[142，150，151]。在檢查瓣膜贅生物方面，TEE優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲檢查[134]。此外，菌血癥發(fā)生5～7天后，TEE檢查敏感性最高[152]。金葡菌CRBSI病人，為了保留感染的植入式靜脈輸液端口或者長期留置的導(dǎo)管（例如透析用導(dǎo)管），可以嘗試抗菌藥物封管結(jié)合全身給予抗菌藥物的治療方法[99，107，153]。如果導(dǎo)管沒有發(fā)生穿刺點(diǎn)或者隧道感染，部分導(dǎo)管會得以保留，但大多數(shù)病人會經(jīng)歷感染復(fù)發(fā)，最終不得不拔除導(dǎo)管[99，107]。如果病人只是導(dǎo)管尖端定植金葡菌，而沒有發(fā)生菌血癥，但是其后發(fā)生金葡菌菌血癥的危險(xiǎn)增大[66，154]，拔除導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)給予有效抗菌藥物，可降低發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前已發(fā)表的最大的隨機(jī)臨床研究中，考察了不同藥物治療CRBSI的療效。試驗(yàn)組病人給予利奈唑烷，對照組病人，致病菌為MRSA時(shí)，給予萬古霉素（劑量未按體重調(diào)整），MSSA給予苯唑西林（2g/6hr，IV）或者雙氯西林（0.5g/6hr，PO）。懷疑革蘭陰性菌感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性使用氨曲南或者阿米卡星[52]。研究發(fā)現(xiàn)，致病菌為MSSA時(shí)，利奈唑烷組細(xì)菌清除率為82%，對照組為83%（95%

confidence

interval

[CI],

-16

to

14）；致病菌為MRSA時(shí)，利奈唑烷組細(xì)菌清除率為81%，對照組為86%（95%

confidence

interval

[CI],

-26

to

16）；致病菌為MSSA時(shí)，利奈唑烷組臨床治愈率為67%，對照組為67%（95%

confidence

interval

[CI],

-19

to

19）；致病菌為MRSA時(shí)，利奈唑烷組臨床治愈率為79%，對照組為76%（95%

confidence

interval

[CI],

-21

to

27）。診斷為金葡菌血癥的病人，目標(biāo)治療人群的Kaplan-Meier存活曲線，試驗(yàn)組和對照組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(hazard

ratio

[HR],

0.70;

95%

CI,

0.34–1.44)。陰性桿菌菌血癥的病人，兩組之間也沒有差異(HR,1.94;

95%

CI,

0.78–4.81)。但是，如果病人給予抗感染藥物治療時(shí)并沒有菌血癥的存在，利奈唑烷組病人的生存率低于對照組(HR,

2.20;

95%

CI,

1.07–4.50)。因此，如果病人只是懷疑存在CRBSI而未證實(shí)，本指南不推薦使用利奈唑烷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。金葡菌CRBSI的治療策略見表5和圖2～4。腸球菌屬細(xì)菌建議89．留置短期導(dǎo)管感染者，建議拔除導(dǎo)管(B-II)。90．留置長期導(dǎo)管者，如果存在穿刺點(diǎn)、囊袋感染，或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥、其他播散性感染灶，建議拔除導(dǎo)管(B-II)。91．如果腸球菌對氨芐西林敏感，建議使用氨芐西林進(jìn)行治療，對氨芐西林耐藥時(shí)，建議使用萬古霉素進(jìn)行治療(A-III)。92．腸球菌CRBSI病人，如果不存在心內(nèi)膜炎，聯(lián)合用藥（影響細(xì)菌細(xì)胞壁的藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物）的臨床價(jià)值尚未確定(C-II)。93．留置長期導(dǎo)管病人的單純腸球菌CRBSI，如果保留導(dǎo)管，抗感染藥物封管治療的同時(shí)，全身抗感染藥物治療7～14天；留置短期導(dǎo)管病人的單純腸球菌CRBSI，拔除導(dǎo)管后，全身抗感染藥物治療7～14天(C-III)。94．腸球菌CRBSI病人，如果存在提示心內(nèi)膜炎的癥狀或者體征（例如新初現(xiàn)的心臟雜音、栓塞現(xiàn)象）、針對性治療72小時(shí)后仍持續(xù)菌血癥或者發(fā)熱、胸片提示化膿性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料時(shí)，建議進(jìn)行TEE檢查(B-III)。95．留置長期導(dǎo)管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后，如果保留導(dǎo)管，應(yīng)在開始治療后追加血培養(yǎng)，如果針對性治療72小時(shí)后血培養(yǎng)仍為陽性，建議拔除導(dǎo)管(B-II)。96．如果保留導(dǎo)管，在全身抗感染藥物治療基礎(chǔ)上，建議加用抗菌藥物封管治療(C-II)。97．致病腸球菌如果對氨芐西林、萬古霉素耐藥，建議根據(jù)藥敏情況選擇利奈唑烷、達(dá)托霉素進(jìn)行治療(B-II)。建議依據(jù)在所有醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌中，腸球菌占10%左右[155，156]。其中很多感染與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)致醫(yī)院獲得性血流感染的腸球菌中，60%的屎腸球菌和2%的糞腸球菌對萬古霉素耐藥[156]。腸球菌對新上市的抗菌藥物（例如利奈唑烷）耐藥已有報(bào)道[157，158]。腸球菌CRBSI并發(fā)心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較低。在一多中心臨床研究中，涉及205例以上萬古霉素耐藥腸球菌CRBSI，確診心內(nèi)膜炎者為1.5%[159]。但是，如果病人存在心內(nèi)膜炎的癥狀和體征、持續(xù)菌血癥、人工瓣膜等情況，建議查TEE[160，161]。（治療）4天后持續(xù)菌血癥是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[162，163]。目前還沒有隨機(jī)臨床研究考察聯(lián)合用藥在腸球菌CRBSI治療中的實(shí)際意義，也無法確定腸球菌CRBSI的理想療程。數(shù)個(gè)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對于單純的腸球菌CRBSI，聯(lián)合用藥和單一用藥的臨床療效沒有明顯差異[164165]。但在大樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，如果腸球菌CRBSI病人導(dǎo)管需要保留，聯(lián)合用藥（氨芐西林聯(lián)用慶大霉素）的療效優(yōu)于單藥治療[166]。在一非隨機(jī)臨床研究中，病人為腸球菌心內(nèi)膜炎，氨基糖苷類因存在耐藥或者腎毒性而無法使用，氨芐西林聯(lián)用大劑量頭孢曲松治療可成功控制感染[167]

。在一開放式臨床研究中，實(shí)體臟器移植病人發(fā)生萬古霉素耐藥腸球菌血流感染，利奈唑烷的治愈率為63%[168]。在一小樣本CRBSI研究中，使用達(dá)福普汀/奎努普丁治療屎腸球菌血流感染，整體臨床有效率為69%[169]。在一開放式臨床研究中，研究對象為腸球菌菌血癥的粒缺病人，達(dá)托霉素目標(biāo)治療的治愈率為44%[170]。在一回顧性隊(duì)列研究中，氯霉素治療萬古霉素耐藥腸球菌血流感染的臨床有效率為61%[171]。腸球菌CRBSI治療策略見表5和圖2～4。革蘭氏陰性桿菌建議98．懷疑病人存在CRBSI，存在以下情況時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌：病情危重，膿毒癥，粒缺，留置股靜脈導(dǎo)管，存在已知的革蘭陰性菌感染病灶(A-II)。99．病人病情危重，懷疑存在CRBSI，且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥（MDR）陰性菌定植，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)該使用兩種不同作用機(jī)制的抗陰性菌藥物(A-II)，一旦病原學(xué)、藥敏結(jié)果明確，可實(shí)施降階梯治療，改為單藥治療(A-II)。100．留置長期導(dǎo)管的病人，發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI，給予全身抗菌藥物和抗菌藥物封管治療后，如果菌血癥或者嚴(yán)重膿毒癥癥狀持續(xù)存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并且作相應(yīng)檢查排除病人是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶，根據(jù)病情給予病人7～14天以上的抗感染治療(C-III)。建議依據(jù)在過去的20年中，革蘭陰性菌引起的成人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染和繼發(fā)菌血癥的發(fā)病率有所下降，相對應(yīng)的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌(常為MRSA)、念珠菌屬所致相關(guān)感染的發(fā)病率有所上升[172]。在過去10年中，耐藥陰性菌感染發(fā)病率升高[86，173]。治療MDR陰性菌所致CRBSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療容易發(fā)生錯(cuò)誤，病人死亡率升高[172～173]。MDR陰性菌感染的危險(xiǎn)因素為病情危重、粒缺、既往接受抗菌藥物治療和留置股靜脈導(dǎo)管[172，178～180]。在過去的10年中，革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素的耐藥性在加強(qiáng)[15，86，173]。產(chǎn)廣譜β—內(nèi)酰胺酶的、多重耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌引起的感染，即使細(xì)菌體外藥敏顯示對頭孢菌素、呱拉西林他唑巴坦敏感，但臨床療效較碳青霉烯類藥物差[173，177]。此外，產(chǎn)碳青霉烯酶的多重耐藥陰性菌在增加，并且這些酶多可滅活頭孢菌素[173]。目前還沒有隨機(jī)對照臨床研究考察不同治療方案對產(chǎn)β—內(nèi)酰胺酶或者碳青霉烯酶陰性菌所致感染的療效，對此類菌所致感染，需要使用多粘菌素、氨基糖苷類藥物[181]。腸桿菌屬菌所致菌血癥，使用頭孢菌素類藥物治療時(shí)，已有治療失敗的報(bào)道[172]。MDR陰性桿菌所致CRBSI的治療建議，絕大多數(shù)得自小樣本數(shù)的病例報(bào)道，病例來源于院內(nèi)感染爆發(fā)或者散發(fā)病例，體外藥敏數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和解釋利用可能存在問題，此外聯(lián)合用藥使得問題更為復(fù)雜。得到病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，使用適宜單一藥物完成剩余療程，總療程為7～14天[182]。治療也應(yīng)參考近期發(fā)表的膿毒癥治療指南[176]。陰性桿菌CRBSI治療策略見表5。數(shù)個(gè)臨床研究建議在證實(shí)MDR陰性菌CRBSI后，應(yīng)該拔除導(dǎo)管，原因是這些致病菌容易形成生物被膜，使感染難以清除，如鮑氏不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[172，179，180，183]。但是上述臨床研究存在樣本量小的缺點(diǎn)，并且沒有考察全身用藥結(jié)合抗菌藥物封管治療的綜合療效。近期研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物封管結(jié)合全身抗感染藥物治療陰性菌CRBSI的治愈率較高[99，114]。陰性桿菌CRBSI的治療策略見表5和圖2～4。念珠菌屬菌建議101．病人發(fā)生念珠菌CRBSI后，應(yīng)拔除導(dǎo)管(A-II)。102．念珠菌血癥病人，如果留置有短期CVC，未發(fā)現(xiàn)其它明確的念珠菌血癥原發(fā)灶，應(yīng)該拔除導(dǎo)官并將導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)(A-II)?；蛘?，如果病人沒有其他可用穿刺點(diǎn)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并將導(dǎo)管送培養(yǎng)(B-II)。如果導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果于外周血培養(yǎng)結(jié)果為同一念珠菌，應(yīng)（再次）拔除導(dǎo)管(A-II)。103．所有念珠菌CRBSI均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療，即使病人拔除導(dǎo)管后、開始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經(jīng)緩解、血培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰(A-II)。建議依據(jù)念珠菌血癥致病菌為白色念珠菌或者其他唑類敏感菌株時(shí)，氟康唑（400mg/d，血培養(yǎng)首次轉(zhuǎn)陰后再給藥14天）的療效與兩性霉素B相當(dāng)[184]。對氟康唑敏感性降低的念珠菌菌株（例如克柔念珠菌、光滑念珠菌），可使用棘白菌素類藥物（卡泊芬凈，首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，首劑200mg，維持劑量100mg/d）、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑（3～5mg/kg/d）治療，兩性霉素B普通制劑同樣有效單不良反應(yīng)多見。已經(jīng)有6個(gè)前瞻性林床研究考察了拔除導(dǎo)管對念珠菌血癥治療效果的影響，所有6個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)保留導(dǎo)管可使臨床預(yù)后變差[188～193]。念珠菌血癥病人使用兩性霉素B溶液封管治療后是否能夠保留導(dǎo)管的臨床研究有限[93，127]。棘白菌素類藥物[194]、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑[194，195]、含乙醇溶液[196，197]等封管溶液，在體外實(shí)驗(yàn)中可清除生物被膜中的念珠菌，但使用上述藥物封管治療以期保留導(dǎo)管的臨床效果尚在研究中。留置長期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液通路的病人，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌，是否要拔除導(dǎo)管，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡，分析念珠菌血癥是來源于導(dǎo)管還是來源于其他感染灶（如消化道）。提示念珠菌血癥與長期導(dǎo)管相關(guān)的指標(biāo)如下：同時(shí)從導(dǎo)管和外周靜脈取樣作定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管取樣標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)與外周靜脈取樣菌落計(jì)數(shù)比值＞3∶1；同時(shí)從導(dǎo)管和外周靜脈取樣作血培養(yǎng)，導(dǎo)管取樣標(biāo)本培養(yǎng)過程中陽性報(bào)警時(shí)間比外周靜脈標(biāo)本提前2小時(shí)以上[36，48，49，198]；念珠菌血癥發(fā)病前1個(gè)月以內(nèi)，病人沒有接受過化療或者甾體激素治療，除導(dǎo)管外病人不存在其它明確的血流感染原發(fā)病灶；通過血管內(nèi)導(dǎo)管給予靜脈高營養(yǎng)；全身抗真菌藥物治療無效，念珠菌血癥持續(xù)存在[199，200]。存在上述情況時(shí)應(yīng)該考慮念珠菌血癥與導(dǎo)管相關(guān)，并且應(yīng)該拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥和其他真菌感染的治療策略見表5和圖2～4，同時(shí)參考IDSA制訂的念珠菌病治療指南[201]。其它陽性菌建議104．從不同穿刺點(diǎn)取血送血培養(yǎng)，至少2份以上標(biāo)本為陽性時(shí)才能診斷棒狀桿菌屬細(xì)菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌所致CRBSI(A-II)。105．治療這些致病菌所致感染時(shí)，如果病人留置短期CVC，建議拔除；如果病人留置長期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液端口，也建議拔除，除非病人沒有其它適宜穿刺點(diǎn)(B-III)。建議依據(jù)從單份血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上述致病菌，不能確定病人存在血流感染。