急性呼吸衰竭新

急性呼吸衰竭課件新急性呼吸衰竭新第1頁呼吸系統(tǒng)解剖急性呼吸衰竭新第2頁肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸急性呼吸衰竭新第3頁組織換氣過程急性呼吸衰竭新第4頁急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引發(fā)通氣或換氣功效障礙，出現缺氧或二氧化碳潴留引發(fā)一系列生理功效和代謝紊亂臨床綜合癥。急性呼吸衰竭新第5頁分類肺衰竭、泵衰竭：低氧血癥型或Ⅰ型呼衰：

PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，

PaCO2正?；虻陀谡?。高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰：

PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，

PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。（嬰幼兒：PaO2＜50mmHg，PaCO2≥45mmHg）急性呼吸衰竭新第6頁肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸急性呼吸衰竭新第7頁病因與呼吸道相關：呼吸道以外：急性呼吸衰竭新第8頁

呼吸道相關呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實質病變：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病急性呼吸衰竭新第9頁呼吸道以外呼吸中樞神經系統(tǒng)疾病急性呼吸衰竭新第10頁病理生理肺通氣功效障礙：肺泡低通氣肺彌散功效障礙肺泡通氣與血流百分比失調吸入氧分壓降低氧耗量增加急性呼吸衰竭新第11頁一通氣功效障礙表現：肺泡通氣量不足

低氧血癥

二氧化碳蓄積：PACO2≈PaCO2急性呼吸衰竭新第12頁一通氣功效障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動障礙：腦部病變或藥品、神經

肌肉疾病胸壁順應性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應性降低：肺淤血、水腫、纖維化；

Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育

不全。急性呼吸衰竭新第13頁一通氣功效障礙阻塞性通氣不足：氣道阻塞有中央性和外周性兩類中央氣道：聲門至氣管隆凸間氣道外周氣道：內徑小于2mm細支氣管急性呼吸衰竭新第14頁二彌散功效障礙概念：肺泡膜面積降低或肺泡膜異常增厚所引發(fā)氣體交換障礙原因：肺泡膜面積降低：肺實變、肺不張、肺葉切除術肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化血液與肺泡接觸時間過短表現：PaO2PaCO2急性呼吸衰竭新第15頁肺通氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2彌散功效急性呼吸衰竭新第16頁氣道肺泡肺動脈毛細血管肺靜脈肺泡急性呼吸衰竭新第17頁三通氣/血流百分比正常

肺泡通氣量/肺血流量(4.2L)(5.0L)0.84異常＞0.84＜0.84肺泡無效腔增加功效性短路通氣/血流百分比失調低氧血癥無顯著二氧化碳蓄積急性呼吸衰竭新第18頁急性呼吸衰竭新第19頁通氣/血流百分比失調類型V/Q比值失衡V/Q＜0.8氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫肺與胸廓順應性降低：ARDS、肺炎、肺不張V/Q＞0.8休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細血管床降低急性呼吸衰竭新第20頁四吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時，吸入氧分壓降低才有意義醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會造成吸入氧分壓下降急性呼吸衰竭新第21頁五氧耗量增加

耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、胰腺炎、感染性休克等主要表現為混合靜脈血氧分壓下降急性呼吸衰竭新第22頁臨床表現低氧血癥神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其它急性呼吸衰竭新第23頁呼吸系統(tǒng)表現低PaO2主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸暫停急性呼吸衰竭新第24頁心血管系統(tǒng)表現心血管心率增快，血壓升高心律失常周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧肺小動脈收縮通氣血流百分比異常嚴重缺氧或肺小動脈連續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰急性呼吸衰竭新第25頁低氧血癥其它表現皮膚粘膜：PaO2<50mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功效受損高鉀及細胞內酸中毒急性呼吸衰竭新第26頁急性呼吸衰竭新第27頁急性呼吸衰竭新第28頁急性高碳酸血癥癥狀腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣

震顫心血管：血管擴張或收縮，球結膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常急性呼吸衰竭新第29頁原發(fā)疾病臨床表現氣道阻塞肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經肌肉，中毒急性呼吸衰竭新第30頁診療病史臨床表現影像學檢驗：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT急性呼吸衰竭新第31頁診療血氣分析：確診、判斷呼吸衰竭類型正常值（兒童）

PO2:80-100mmHg

PCO2:35-45mmHg

PH:7.35-7.45

BE:±3肺泡動脈氧分壓差：

A-aDO2=（713×FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：≤300mmHg急性肺損傷

≤200mmHgARDS急性呼吸衰竭新第32頁治療標準病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營養(yǎng)支持預防辦法急性呼吸衰竭新第33頁一病因治療治療基礎、關鍵依據病因決定治療急性呼吸衰竭新第34頁二呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：（1）正確體位開放氣道（2）去除口咽分泌物或其它異物（3）建立口咽或鼻咽氣道急性呼吸衰竭新第35頁二呼吸支持療法開放氣道急性呼吸衰竭新第36頁二呼吸支持療法氧療：

-鼻導管、口罩、頭罩-CPAP——促肺泡開放，降低功效殘氣量，改進換氣功效。-機械通氣-氧中毒——BPD、視網膜病-加溫濕化很主要急性呼吸衰竭新第37頁二呼吸支持療法面罩吸氧急性呼吸衰竭新第38頁二呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧急性呼吸衰竭新第39頁二呼吸支持療法氣管插管急性呼吸衰竭新第40頁急性呼吸衰竭新第41頁BMV急性呼吸衰竭新第42頁氧療鼻導管吸氧面罩吸氧儲氣囊面罩吸氧機械通氣

方式

方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不一樣方式濃度不一樣，100%？FiO2=21+4×流量急性呼吸衰竭新第43頁機械通氣適應證意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功效損害急性呼吸衰竭新第44頁機械通氣目標維持適度潮氣量維持適度氧合降低呼吸功支持器官功效急性呼吸衰竭新第45頁機械通氣急性呼吸衰竭新第46頁無創(chuàng)通氣降低氣管插管降低VAP（呼吸機相關性肺炎）適于神志清楚、咳痰能力強、血流動力學穩(wěn)定等急性呼吸衰竭新第47頁結構主機濕化裝置面罩空氣管路附加配件急性呼吸衰竭新第48頁急性呼吸衰竭新第49頁無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性器官功效衰竭嚴重腦病嚴重上消化道出血血液動力學不穩(wěn)定或心律失常面部手術、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護氣道不能去除氣道分泌物誤吸急性呼吸衰竭新第50頁有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)分連接方式：人工氣道建立差異急性呼吸衰竭新第51頁根本區(qū)分無創(chuàng)通氣：面罩有創(chuàng)通氣：氣管插管或氣管切開連接方式急性呼吸衰竭新第52頁三控制感染切斷入路：手、呼吸機、操作細菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗：選擇最敏感藥品主要伎倆：排痰膨肺預防為先：菌群失調、二重感染，細菌移位給藥路徑：靜脈、氣道急性呼吸衰竭新第53頁四維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定原因低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測指標無創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動脈血壓維持方法維持循環(huán)血容量強心、利尿心血管活性藥品：多巴酚丁胺、腎上腺素等急性呼吸衰竭新第54頁五營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營養(yǎng)支持方式腸內營養(yǎng)：胃腸道腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實施時機、目標:早、初半量逐步至全量

急性呼吸衰竭新第55頁六并發(fā)癥預防腦水腫預防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功效不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調急性呼吸衰竭新第56頁治療新進展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防肺泡塌陷；吸入NO：選擇性擴張肺血管體外膜肺：ECMO液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張力，改進氣體交換；

急性呼吸衰竭新第57頁治療新進展ECMO：急性呼吸衰竭新第58頁治療新進展NO吸入：急性呼吸衰竭新第59頁急性肺損傷和ARDS急性呼吸衰竭新第60頁重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制訂<小兒肺炎防治方案>：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。急性呼衰肺炎重癥肺炎急性呼吸衰竭新第61頁重癥肺炎診療標