綠色工廠試點申報材料

附件2-1綠色工廠自評價報告申報單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20 年 月 日填寫說明一、申請企業(yè)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、如實填報。二、所屬行業(yè)請依據(jù) GB/T4754-2011《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》填寫；單位性質(zhì)依據(jù)營業(yè)執(zhí)照中的類型填寫。三、有關(guān)項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，并使用 A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）?；拘畔⒈砉S名稱所屬行業(yè)通訊地址單位性質(zhì)內(nèi)資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資統(tǒng)一社會郵編信用代碼注冊機(jī)關(guān)注冊資本成立日期有效期法人代表法定代表人聯(lián)系電話申報工作聯(lián)系人聯(lián)系部門聯(lián)系電話傳真手機(jī)電子郵箱（至少應(yīng)包含：企業(yè)的主營業(yè)務(wù)介紹、生產(chǎn)情況、所獲榮譽(yù)情況等）單位簡介材料真實性承諾:我單位鄭重承諾：本次申報綠色工廠示范所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。法人或單位負(fù)責(zé)人簽字：（公章）日期：一、工廠基本情況概述企業(yè)的基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品和生產(chǎn)經(jīng)營狀況以及在綠色發(fā)展方面開展的重點工作及取得的成績等。二、綠色工廠創(chuàng)建情況對照《綠色工廠評價要求》主要對工廠的基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放等內(nèi)容進(jìn)行情況描述。1、基礎(chǔ)設(shè)施情況。主要描述工廠的建筑、計量設(shè)備、照明配置情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實情況。2、管理體系情況。主要描述工廠管理體系建設(shè)情況。3、能源資源投入情況。 主要描述能源投入、 資源投入、采購等方面的現(xiàn)狀，以及目前正在實施建設(shè)的節(jié)約能源資源投入的項目。4、產(chǎn)品情況。主要描述產(chǎn)品的設(shè)計、能效、有害物質(zhì)限制使用等情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實情況。5、環(huán)境排放情況。主要描述污染物處理設(shè)備、大氣污染物、水體污染物、固體廢物、噪聲、溫室氣體的排放及管理現(xiàn)狀，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實情況。三、下一步工作說明工廠在持續(xù)推進(jìn)綠色工廠建設(shè)方面擬開展的重點工作，擬實施的重大項目情況。四、綠色工廠創(chuàng)建自評表依據(jù)工廠情況和《綠色工廠評價要求》 ，工廠進(jìn)行自評，并填寫附表 1和附表2。五、相關(guān)證明材料包括但不限于以下材料：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（適用時）；企業(yè)生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時）；工廠建設(shè)批復(fù)文件復(fù)印件；三同時驗收文件復(fù)印件；CCC產(chǎn)品認(rèn)證證書復(fù)印件（適用時）；組織承諾或相關(guān)方要求及證據(jù)；最高管理者承諾書（包括傳達(dá)與資源）；管理者代表授權(quán)書（包括4項職責(zé)）；管理機(jī)構(gòu)的組織及相關(guān)制度；文件化的綠色工廠建設(shè)的目標(biāo)、指標(biāo)、方案；教育和培訓(xùn)記錄;企業(yè)三年內(nèi)安全、環(huán)保設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況；相關(guān)管理體系認(rèn)證證書；廠房平面布置圖（包括空間布局圖、計量設(shè)備布置圖）；計量設(shè)備清單、用能設(shè)備清單、污染物處理設(shè)備清單、原材料清單等；合格供應(yīng)商名錄及其評價表、采購立項審批文件、程序文件、招投標(biāo)文件等；已采用的余熱利用、分布式供能、自然冷源、水循環(huán)利用、高效照明等技術(shù)的情況說明（包括技術(shù)說明、實施情況和現(xiàn)場照片）；能源消耗量、資源消耗量等績效指標(biāo)計算說明（包括使用的標(biāo)準(zhǔn)、計算邊界、排放因數(shù)、計算過程等）；申報工廠已獲得的國家、地方、行業(yè)節(jié)能環(huán)保相關(guān)獎勵證書等。附表1綠色工廠一般要求自評表一般要求 是否符合 證明材料索引工廠應(yīng)依法設(shè)立，在建設(shè)和生產(chǎn)過程中應(yīng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)。近三年無重大安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故，成立不足三年的企業(yè)，成立以來無重大安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故。對利益相關(guān)方環(huán)境要求做出承諾的， 應(yīng)同時滿足有關(guān)承諾要求。最高管理者應(yīng)分派綠色工廠相關(guān)的職責(zé)和權(quán)限，確保相關(guān)資源的獲得，并承諾和確保滿足綠色工廠評價要求。工廠應(yīng)設(shè)有綠色工廠管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)有關(guān)綠色制造的制度建設(shè)、實施、考核及獎勵工作，建立目標(biāo)責(zé)任制。工廠應(yīng)有綠色工廠建設(shè)中長期規(guī)劃及量化的年度目標(biāo)和實施方案。一般要求 是否符合 證明材料索引工廠定期提供綠色工廠相關(guān)教育、培訓(xùn)，并評估教育和培訓(xùn)結(jié)果。附表2綠色工廠評價指標(biāo)自評表20年）一級指標(biāo)基礎(chǔ)設(shè)施

基本要求

二級指標(biāo)工廠新建、改建和擴(kuò)建建筑時，應(yīng)遵守國家“固定資產(chǎn)投資項目節(jié)能評估審查制度 ”、“三同時制度”、“工業(yè)項目建設(shè)用地控制指標(biāo) ”等產(chǎn)業(yè)政策和有關(guān)要求。工廠的建筑應(yīng)滿足國家或地方相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的要求。

指標(biāo)值及是否符合評價要求

證明材料索引廠房內(nèi)部裝飾裝修材料中醛、苯、氨、氡等有害物質(zhì)必須符合國家和地方法律、標(biāo)準(zhǔn)要求。危險品倉庫、有毒有害操作間、廢棄物處理間等產(chǎn)生污染物的房間應(yīng)獨立設(shè)置。一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 指標(biāo)值及是否符合評價要求 證明材料索引預(yù)期性要求管理 基本要求

工廠應(yīng)依據(jù)GB17167、GB24789等要求配備、使用和管理能源、水以及其他資源的計量器具和裝置。能源及資源使用的類型不同時，應(yīng)進(jìn)行分類計量。工廠廠區(qū)及各房間或場所的照明功率密度應(yīng)符合GB50034規(guī)定現(xiàn)行值。工廠建筑從建筑材料、建筑結(jié)構(gòu)、綠化及場地、再生資源及能源利用等方面進(jìn)行建筑的節(jié)材、節(jié)能、節(jié)水、節(jié)地及可再生能源利用。適用時，工廠的廠房采用多層建筑。工廠廠區(qū)和辦公區(qū)采用自然光照明。工廠應(yīng)建立、實施并保持滿足GB/T19001的要一級指標(biāo)二級指標(biāo)指標(biāo)值及是否符合評價要求證明材料索引體系求的質(zhì)量管理體系和滿足GB/T28001的要求的職業(yè)健康安全管理體系。工廠應(yīng)建立、實施并保持滿足GB/T24001要求的環(huán)境管理體系。工廠應(yīng)建立、實施并保持滿足GB/T23331要求的能源管理體系。通過質(zhì)量管理體系和職業(yè)健康安全管理體系第三方認(rèn)證。通過環(huán)境管理體系第三方認(rèn)證。預(yù)期性要求通過能源管理體系第三方認(rèn)證。每年發(fā)布社會責(zé)任報告，說明履行利益相關(guān)方責(zé)任的情況，特別是環(huán)境社會責(zé)任的履行情況，報告公開可獲得。能源工廠應(yīng)優(yōu)化用能結(jié)構(gòu)，在保證安全、質(zhì)量的前基本要求資源提下減少能源投入。一級指標(biāo)投入

二級指標(biāo)工廠及其生產(chǎn)的產(chǎn)品應(yīng)滿足工業(yè)節(jié)能相關(guān)的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。

指標(biāo)值及是否符合評價要求

證明材料索引已明令禁止生產(chǎn)、使用的和能耗高、效率低的設(shè)備應(yīng)限期淘汰更新，用能設(shè)備或系統(tǒng)的實際運(yùn)行效率或主要運(yùn)行參數(shù)應(yīng)符合該設(shè)備經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的要求。適用時，工廠使用的設(shè)備應(yīng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中能效限定值的強(qiáng)制性要求。工廠應(yīng)減少原材料、尤其是有害物質(zhì)的使用。工廠應(yīng)評估有害物質(zhì)及化學(xué)品減量使用或替代的可行性。工廠應(yīng)制定并實施選擇、評價和重新評價供方的準(zhǔn)則，確保供方能夠提供符合工廠環(huán)保要求的材料、元器件、部件或組件。一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 指標(biāo)值及是否符合評價要求 證明材料索引預(yù)期性要求產(chǎn)品 基本要求

工廠應(yīng)確定并實施檢驗或其他必要的活動，確保采購的產(chǎn)品滿足規(guī)定的采購要求。工廠建有能源管理中心。工廠建有廠區(qū)光伏電站、智能微電網(wǎng)。工廠使用的通用用能設(shè)備采用了節(jié)能型產(chǎn)品或效率高、能耗低的產(chǎn)品。工廠使用了低碳清潔的新能源。可行時，使用可再生能源替代不可再生能源。滿足綠色供應(yīng)鏈評價要求。工廠在產(chǎn)品設(shè)計中引入生態(tài)設(shè)計的理念。工廠生產(chǎn)的產(chǎn)品若為用能產(chǎn)品，應(yīng)滿足相關(guān)產(chǎn)品的國家、行業(yè)或地方發(fā)布的產(chǎn)品能效標(biāo)準(zhǔn)中的限定值要求，未制定產(chǎn)品能效標(biāo)準(zhǔn)的，產(chǎn)品能效應(yīng)不低于行業(yè)平均值。一級指標(biāo)環(huán)境

預(yù)期性要求基本要求

二級指標(biāo)工廠生產(chǎn)的產(chǎn)品應(yīng)減少有害物質(zhì)的使用，并滿足國家對產(chǎn)品中有害物質(zhì)限制使用的要求。滿足綠色產(chǎn)品（生態(tài)設(shè)計產(chǎn)品）評價要求。達(dá)到國家、行業(yè)或地方發(fā)布的產(chǎn)品能效標(biāo)準(zhǔn)中的先進(jìn)值要求，未制定產(chǎn)品能效標(biāo)準(zhǔn)的，產(chǎn)品能效達(dá)到行業(yè)前20%的水平。采用公眾可獲取的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范對產(chǎn)品進(jìn)行碳足跡盤查或核查。利用盤查或核查結(jié)果對其產(chǎn)品的碳足跡進(jìn)行改善。盤查或核查結(jié)果對外公布。實現(xiàn)有害物質(zhì)替代。工廠應(yīng)投入適宜的污染物處理設(shè)備，以確保其

指標(biāo)值及是否符合評價要求

證明材料索引一級指標(biāo)排放

二級指標(biāo) 指標(biāo)值及是否符合評價要求 證明材料索引污染物排放達(dá)到相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求。污染物處理設(shè)備的處理能力應(yīng)與工廠生產(chǎn)排放相適應(yīng)，并應(yīng)正常運(yùn)行。工廠的大氣污染物排放應(yīng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)及地方標(biāo)準(zhǔn)要求。工廠的水體污染物排放應(yīng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)及地方標(biāo)準(zhǔn)要求。工廠需委托具有能力和資質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行固體廢棄物處理，適用時應(yīng)符合相關(guān)廢棄產(chǎn)品拆解處理要求標(biāo)準(zhǔn)。工廠的廠界環(huán)境噪聲排放應(yīng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)及地方標(biāo)準(zhǔn)要求。工廠應(yīng)采用公眾可獲取的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范對其廠界一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 指標(biāo)值及是否符合評價要求 證明材料索引范圍內(nèi)的溫室氣體排放進(jìn)行盤查，并利用盤查結(jié)果對其溫室氣體的排放進(jìn)行改善。工廠獲得溫室氣體排放量第三方核查聲明。預(yù)期性要求 利用核查結(jié)果對其溫室氣體的排放進(jìn)行改善。核查結(jié)果對外公布。工廠容積率單位用地面積產(chǎn)值單位產(chǎn)品主要原材料消耗量單位產(chǎn)品主要污染物產(chǎn)生量績效 單位產(chǎn)品廢氣產(chǎn)生量基本要求指標(biāo) 單位產(chǎn)品廢水產(chǎn)生量工業(yè)固體廢物綜合利用率廢水處理回用率單位產(chǎn)品綜合能耗單位產(chǎn)品碳排放量附件2-2綠色工廠第三方評價報告工 廠 名 稱：第三方評價機(jī)構(gòu)名稱：工業(yè)和信息化部制20 年 月 日基本信息表一、工廠基本信息工廠名稱工廠地址統(tǒng)一社會信用代碼單位性質(zhì)工廠法定代表人法人代表電話工廠聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵件傳真二、第三方機(jī)構(gòu)信息第三方機(jī)構(gòu)名稱第三方機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)法定代表人法人代表電話機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話報告編制負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話報告審核人審核人電話三、綠色工廠評價結(jié)果一般要求□符合□不符合指標(biāo)得分本機(jī)構(gòu)承諾，已對申請單位材料進(jìn)行了全面審核， 材料真實有效，第三方評價程序規(guī)范完整，結(jié)論客觀公正。評價報告若存在弄虛作假，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）綠色工廠評價報告（格式）一、概述主要介紹綠色工廠評價的目的、范圍及準(zhǔn)則。二、評價過程和方法主要介紹評價組織安排、文件評審情況、現(xiàn)場評估情況、核查報告編寫及內(nèi)部技術(shù)復(fù)核情況。三、評價內(nèi)容第三方應(yīng)按以下內(nèi)容對申報工廠材料進(jìn)行評價：1、對申報工廠的基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放、績效等方面進(jìn)行描述，并對工廠申報報告中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核實；2、依據(jù)《綠色工廠評價要求》，核實數(shù)據(jù)真實性、計算范圍及計算方法，檢查相關(guān)計量設(shè)備和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實等情況；3、對企業(yè)自評所出現(xiàn)的問題情況進(jìn)行描述。四、評價結(jié)論對申報工廠是否符合綠色工廠要求進(jìn)行評價， 說明各評價指標(biāo)值及是否符合評價要求情況，描述主要創(chuàng)建做法及工作亮點等。五、建議對工廠持續(xù)創(chuàng)建綠色工廠的下一步工作提出建議。六、參考文件列出報告編寫過程中所使用的相關(guān)參考文件 （與綠色工廠評價指標(biāo)表的證明材料索引一欄對應(yīng)）。七、第三方機(jī)構(gòu)資質(zhì)符合性證明材料列出第三方機(jī)構(gòu)滿足條件的資質(zhì)符合性證明材料。綠色工廠一般要求符合性評價表一般要求 是否符合 證明材料索引工廠應(yīng)依法設(shè)立，在建設(shè)和生產(chǎn)過程中應(yīng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)。近三年無重大安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故，成立不足三年的企業(yè)，成立以來無重大安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故。對利益相關(guān)方環(huán)境要求做出承諾的， 應(yīng)同時滿足有關(guān)承諾要求。最高管理者應(yīng)分派綠色工廠相關(guān)的職責(zé)和權(quán)限，確保相關(guān)資源的獲得，并承諾和確保滿足綠色工廠評價要求。工廠應(yīng)設(shè)有綠色工廠管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)有關(guān)綠色制造的制度建設(shè)、實施、考核及獎勵工作，建立目標(biāo)責(zé)任制。工廠應(yīng)有綠色工廠建設(shè)中長期規(guī)劃及量化的年度目標(biāo)和實施方案。工廠定期提供綠色工廠相關(guān)教育、培訓(xùn)，并評估教育和培訓(xùn)結(jié)果。綠色工廠評價指標(biāo)評價表（20 年）一級指

二級指

符合性說明及證明材序號

要求條款

要求類型

分值

權(quán)重

得分標(biāo)

標(biāo)

料索引工廠應(yīng)依法設(shè)立，在建設(shè)和生產(chǎn)過程中應(yīng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)，近三年無重大合規(guī)性安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故，成立不足三年的企與相關(guān)

-業(yè)，成立以來無重大安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故。一般要

方要求

一票0

對利益相關(guān)方環(huán)境要求做出承諾的， 應(yīng)同時滿求

否決足有關(guān)承諾要求。最高管理者應(yīng)分派綠色工廠相關(guān)的職責(zé)和權(quán)管理職限，確保相關(guān)資源的獲得，并承諾和確保滿足

-責(zé)綠色工廠評價要求。一級指

二級指

符合性說明及證明材序號

要求條款

要求類型

分值

權(quán)重

得分標(biāo)

標(biāo)

料索引工廠應(yīng)設(shè)有綠色工廠管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)有關(guān)綠色制造的制度建設(shè)、實施、考核及獎勵工作，建立目標(biāo)責(zé)任制。工廠應(yīng)有綠色工廠建設(shè)中長期規(guī)劃及量化的

--年度目標(biāo)和實施方案。工廠定期提供綠色工廠相關(guān)教育、培訓(xùn)，并評-基礎(chǔ)設(shè)

估教育和培訓(xùn)結(jié)果。工廠新建、改建和擴(kuò)建建筑時，應(yīng)遵守國家“固定資產(chǎn)投資項目節(jié)能評估審查制度”、“三同時1

建筑

基本要求

10 20%施

制度”、“工業(yè)項目建設(shè)用地控制指標(biāo)”等產(chǎn)業(yè)政策和有關(guān)要求。一級指二級指符合性說明及證明材序號要求條款要求類型分值權(quán)重得分標(biāo)標(biāo)料索引工廠的建筑應(yīng)滿足國家或地方相關(guān)法律法規(guī)10及標(biāo)準(zhǔn)的要求。廠房內(nèi)部裝飾裝修材料中醛、苯、氨、氡等有10害物質(zhì)必須符合國家和地方法律、標(biāo)準(zhǔn)要求。危險品倉庫、有毒有害操作間、廢棄物處理間10等產(chǎn)生污染物的房間應(yīng)獨立設(shè)置。建筑材料：（1）選用蘊(yùn)能低、高性能、高耐久性和本地建材，減少建材在全生命周期中的預(yù)期性要能源消耗；（2）室內(nèi)裝飾裝修材料滿足國家5求標(biāo)準(zhǔn)GB18580～1858