兒童脛腓下端骨骺分離（日間）臨床路徑及表單

兒童脛腓下端骨骺分離（日間）一、內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷脛腓骨下端骨骺分離（ICD10-S82.300x012）行踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)(ICD10-CM-79.1600x008)+石膏托固定術(shù)（ICD10-CM-93.5402）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國(guó)主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：患兒外傷致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、不能站立、活動(dòng)受限至我院骨科就診住院手術(shù)治療。2.體格檢查：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形伴活動(dòng)受限，患肢末梢血循、感覺(jué)、活動(dòng)可。3.輔助檢查：X線/CT檢查提示脛腓骨下端骨骺分離。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國(guó)主編，人民衛(wèi)生出版社）1. 非手術(shù)治療：手法閉合復(fù)位石膏外固定。2. 手術(shù)治療：對(duì)于石膏外固定無(wú)法維持復(fù)位的病例，予以麻醉下閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定+石膏外固定（即適用于該日間手術(shù)的病例）3. 手術(shù)治療：對(duì)于閉合復(fù)位無(wú)法獲得滿意復(fù)位或合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等特殊情況的患者，予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合脛腓骨下端骨骺分離（ICD10-S82.300x012）手術(shù)編碼。2.根據(jù)骨折特點(diǎn)可行踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定+石膏托固定術(shù)。3.年齡在18周歲以下，多為骨骺未閉者。4.除外病理性骨折、開(kāi)放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和損傷。5.除外合并患肢骨筋膜室綜合征、血管、神經(jīng)損傷等骨折相關(guān)并發(fā)癥的患者。6.全身狀況允許手術(shù),當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。7.經(jīng)濟(jì)水平可耐受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；CRP、電解質(zhì)檢查、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)七項(xiàng)、凝血象、輸血系列、血型；（3）心電圖、胸部CT、新型冠狀病毒核酸檢測(cè)；（4）患肢踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：踝關(guān)節(jié)CT檢查、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。（七）手術(shù)日為入院第1天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯。2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)+石膏托固定術(shù)。3.手術(shù)植入的內(nèi)固定物：克氏針。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗生素。5.抗生素預(yù)防使用：此手術(shù)為1類(lèi)切口手術(shù)，術(shù)中需植入金屬內(nèi)植物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，兒童推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉0.5g+100ml0.9%氯化鈉，于術(shù)前2小時(shí)-0.5小時(shí)靜脈滴注用于預(yù)防感染。術(shù)前予以抗生素皮試，根據(jù)皮試結(jié)果予以調(diào)整。5.輸血：一般不需輸血。（八）術(shù)后第2天觀察患者病情平穩(wěn)后予出院。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：X光檢查包括：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，檢驗(yàn)包括：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：踝關(guān)節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，兒童推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉0.5g+100ml0.9%氯化鈉，術(shù)后予以臨時(shí)一次靜脈滴注預(yù)防感染，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)。（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：部分患兒年齡較大，體重較大，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始使用抗凝藥物低分子肝素預(yù)防。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2.術(shù)后復(fù)查X線片證實(shí)骨折復(fù)位后對(duì)位對(duì)線良好，鋼針內(nèi)固定位置良好。3.傷口愈合好：傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：患者在圍手術(shù)期間發(fā)生下肢深靜脈血栓或非栓塞、手術(shù)切口愈合不良等骨折或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間或改變治療方案。2.部分患者術(shù)中閉合復(fù)位無(wú)法獲得滿意復(fù)位，需改為股踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，需要延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。二、內(nèi)固定取出術(shù)（日間）表單適用對(duì)象：第一診斷脛腓骨下端骨骺分離（ICD10-S82.300x012）行踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)(ICD10-CM-79.1600x008)+石膏托固定術(shù)（ICD10-CM-93.5402）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日2天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成入院錄、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院小結(jié)、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)（骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)）二級(jí)護(hù)理（術(shù)前）一級(jí)護(hù)理（術(shù)后）飲食（6小時(shí)后起）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖輸血系列心電圖胸部CT新型冠狀病毒核酸檢測(cè)根據(jù)病情：彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）今日在全麻下行踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定+石膏托固定術(shù)術(shù)前禁食水心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理抗凝藥物抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理（術(shù)后）飲食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，必要行踝關(guān)節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間出院后