醫(yī)保審核人員培訓(xùn)ppt

醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)第一部分

中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹（介紹重點(diǎn)內(nèi)容）第二部分

合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策指引（重點(diǎn)政策）第三部分

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷與審核流程（通常）第四部分

常見的醫(yī)保審核案例分析（結(jié)合政策）第五部分

醫(yī)保審計(jì)師臨床類及財(cái)務(wù)類工作職責(zé)描述第六部分

中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)索引中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起源中國建立的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制最新社會保險(xiǎn)法基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)重要角色基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則基本醫(yī)療服務(wù)的三二一管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策關(guān)鍵點(diǎn)及重要審核參數(shù)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起源

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系。該《決定》指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則（轉(zhuǎn)第10頁）是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹三、中國已經(jīng)建立的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制第一種是二十世紀(jì)九十年代早期為城鎮(zhèn)就業(yè)人口建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（UEBMI）；第二種是2003年為農(nóng)民設(shè)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（NCMS）；第三種是國務(wù)院于2007年在79座城市啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（URBMI）試點(diǎn)，其主要對象為沒有正式工作的城鎮(zhèn)居民，特別是一老一小。此三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了當(dāng)今中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資的基礎(chǔ)。三者結(jié)合形成的框架，用于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生改革的基本目標(biāo)：覆蓋全民并為其提供保障的全民基本醫(yī)保體系。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹四、最新《社會保險(xiǎn)法》對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》（以下稱《社會保險(xiǎn)法》）由十一屆全國人大常委會第十七次會議審議通過，并由國家主席胡錦濤簽署第35號主席令予以頒布，自2011年7月1日起施行?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》是中國特色社會主義法律體系中起支架作用的重要法律，是一部著力保障和改善民生的法律。本法對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、資金來源、待遇項(xiàng)目及享受條件、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等作了比較全面的規(guī)定，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了原則規(guī)定，并授權(quán)國務(wù)院規(guī)定管理辦法。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹六、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)重要角色

參保人：繳納保費(fèi)并按照相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策享受醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷待遇的個(gè)人

醫(yī)院、藥店：提供醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)體

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金、組織醫(yī)療服務(wù)提供、支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、監(jiān)督服務(wù)提供者和參保者、管理和運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)基金、參與制訂醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策

企業(yè)、職介、街道、學(xué)校、村委會：負(fù)責(zé)繳納或者代繳保費(fèi)，費(fèi)用報(bào)銷代辦等

商業(yè)保險(xiǎn)公司：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付部分進(jìn)行再報(bào)銷

其他政府部門：衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、民政部門、物價(jià)部門、發(fā)改委、審計(jì)部門、銀行、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)等中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會保險(xiǎn)制度。原則：低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合低水平：與初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)廣覆蓋：所有用人單位及其職工，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工雙方負(fù)擔(dān)：由用人單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人：本人工資的2%，退休人員不繳納；用人單位：工資總額的8%左右，為全國平均控制水平，高的地區(qū)要控制、低的地區(qū)不能攀比

統(tǒng)賬結(jié)合：社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人賬戶：個(gè)人2%+單位繳費(fèi)30%左右，分年齡組確定具體劃入比例；35歲以下，3.0；36—45，3.5；46歲以上，4.2；退休，4.8；中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹八、醫(yī)療服務(wù)的三二一管理三：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”二：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理“兩個(gè)定點(diǎn)”一：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算“一個(gè)辦法”，定額管理、病種控制，彈性結(jié)算，分擔(dān)考核。三大目錄之藥品目錄《藥品目錄》分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金均準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種1241個(gè)，中成藥1107個(gè)，民族藥49個(gè)；僅限工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種21個(gè)；僅限生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種4個(gè)。中藥飲片部分所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲片，包括中藥飲片127種及1個(gè)類別。其中，單方不予支付的有99種；單、復(fù)方均不予支付的有28種和1個(gè)類別。三大目錄之藥品目錄西藥部分和中成藥部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲、乙類。西藥部分甲類藥品品種349個(gè)，乙類藥品品種892個(gè)；中成藥部分甲類藥品品種154個(gè)，乙類藥品品種952個(gè)。甲類是無個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的藥品乙類是設(shè)置了個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的藥品，一般10%-15%；甲類藥品：按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)使用目錄內(nèi)藥品不受甲、乙類及限定門診使用限制，按有關(guān)規(guī)定支付三大目錄之診療項(xiàng)目

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)、勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：（一）臨床診療必需，安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹十、醫(yī)療服務(wù)的兩定管理

明確權(quán)利和義務(wù)服務(wù)人群，服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量，結(jié)算辦法，費(fèi)用審核與控制確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店通過簽訂服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理建立轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)院制度建立特殊藥品、檢查與治療審批制度建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制考核制度定點(diǎn)醫(yī)院管理定點(diǎn)醫(yī)院資格：申請審核取消定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理：協(xié)議簽訂協(xié)議續(xù)簽協(xié)議終止定點(diǎn)醫(yī)院年檢每年歷檢年檢不合格的定點(diǎn)醫(yī)院中止協(xié)議、取消定點(diǎn)對于違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒付相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用嚴(yán)重的取消醫(yī)保定點(diǎn)資格定點(diǎn)藥店管理定點(diǎn)零售藥店是指醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門會同有關(guān)管理部門評審，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的，為社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供外配和自購藥品服務(wù)的零售藥店。有門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參保人購藥需出示社?？ê投c(diǎn)醫(yī)院開具的加蓋外購章的醫(yī)保處方。否則發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。無門診統(tǒng)籌地區(qū)，一般無此限制不同地區(qū)管理手段有差別中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹十二、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法凡按規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額預(yù)付、年終決算”的辦法結(jié)算。

以收定支，收支平衡，略有盈余。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹十三、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策關(guān)鍵點(diǎn)基金帳戶基金收繳基金支付三大目錄二個(gè)定點(diǎn)重要政策參數(shù)待遇資格待遇政策中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

——基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成參保單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)各級政府財(cái)政補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息基本醫(yī)療保險(xiǎn)滯納金依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的其他資金全市統(tǒng)籌、縣區(qū)級統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理的級別收支兩條線基金收繳統(tǒng)一收繳：企業(yè)、個(gè)人>縣區(qū)級基金賬戶>市級基金賬戶基金支付市級基金賬戶>支付對象：醫(yī)院、單位、個(gè)人“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則以基金的收繳情況決定支付標(biāo)準(zhǔn)在控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的覆蓋范圍和待遇水平持續(xù)發(fā)展的需要中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

——基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收繳標(biāo)準(zhǔn)職工上年度月平均工資，設(shè)為A繳費(fèi)基數(shù)A

最低繳費(fèi)基數(shù)A*60%最高繳費(fèi)基數(shù)A*300%企業(yè)繳費(fèi)A*8%個(gè)人繳費(fèi)A

*2%退休人員不需要繳納保費(fèi)大額互助基金收繳標(biāo)準(zhǔn)職工個(gè)人每個(gè)月繳納3元企業(yè)繳費(fèi)A*1%個(gè)人帳戶個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，劃撥比例A*2%按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，A*1%（比例按年齡調(diào)整）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納一部分各級政府部門補(bǔ)貼一部分：省、市、區(qū)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

——基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付流程中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之醫(yī)療類別不同醫(yī)療類別對應(yīng)不同的醫(yī)保制度、基金、報(bào)銷待遇中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之醫(yī)療類別常見分類普通門診、急診普通住院急診留觀轉(zhuǎn)入院家庭病床特殊病門診特殊病住院精神病住院計(jì)劃生育門診—有些地區(qū)使用生育保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理計(jì)劃生育住院—有些地區(qū)使用生育保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性醫(yī)院類型主要類型綜合專科中醫(yī)社區(qū)服務(wù)中心(站)不同的醫(yī)院類型在參保人就醫(yī)時(shí)的定點(diǎn)政策可能有區(qū)別，比如某市政策：綜合醫(yī)院，必須是參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)院，急診情況除外中醫(yī)、?？撇恍枰x定，參保人可以在任意一家有醫(yī)保定點(diǎn)資格的中醫(yī)、?？凭驮\醫(yī)院級別主要級別三級二級一級未評級：一般視同一級來管理不同級別對應(yīng)的報(bào)銷比例不一致，級別越高報(bào)銷比例越低特殊病定點(diǎn)資格只有一部分特定醫(yī)院有資格對參保人提供特殊病診治服務(wù)精神病定點(diǎn)資格單病種定點(diǎn)資格中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之入出院類型入院類型主要類型包括新入院轉(zhuǎn)入院入院類型影響費(fèi)用周期，轉(zhuǎn)入院周期連續(xù)計(jì)算，并在周期內(nèi)計(jì)做一次住院。出院類型（轉(zhuǎn)歸情況）主要類型包括治愈好轉(zhuǎn)死亡轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)歸情況可能會影響到參保人的待遇某些城市特定病種轉(zhuǎn)歸情況不同，給與醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)不同中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之費(fèi)用周期普通住院90天一個(gè)周期家庭病床180天一個(gè)周期特殊病一個(gè)自然年或者360天一個(gè)周期一個(gè)周期足額支付一個(gè)起付線周期內(nèi)費(fèi)用分段計(jì)算報(bào)銷比例中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之年齡患者年齡不同年齡可能有不同的費(fèi)用報(bào)銷政策70歲以下70-80歲80歲以上參保人工齡不同工齡可能有不同的報(bào)銷政策30年工齡以下30年工齡以上如合肥，待遇視同退休45歲以下46歲以上退休人員三級醫(yī)院87%89%91%二級及以下醫(yī)院89%91%93%中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—政策參數(shù)之病種不同病種可能使用不同的政策進(jìn)行管理特殊病癌癥放化療腎移植術(shù)后抗排異…單病種老年人白內(nèi)障闌尾炎…精神病普通病中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之起付線起付線又稱門檻費(fèi)。是需要個(gè)人首先承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。達(dá)到起付線后的醫(yī)療費(fèi)用才參與保險(xiǎn)基金的按比例報(bào)銷支付門診起付線全年個(gè)人累計(jì)支付達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保基金才給與報(bào)銷住院起付線一般每次住院都要支付起付線，首次住院和后續(xù)住院的起付線可能不一致。比如某城市，首次住院起付線1300，第2次及以后的住院起付線都是650特殊病起付線一般一個(gè)特殊病周期內(nèi)支付一次起付線，即360天或者1年內(nèi)累計(jì)足額支付一個(gè)起付線。比如某城市特殊病人累計(jì)支付1300，以后的費(fèi)用可參與醫(yī)保報(bào)銷支付起付線共用此種情況一般發(fā)生在，特殊病人進(jìn)行普通住院治療的情況。某城市規(guī)定，特殊病人普通住院視同特殊病住院；一個(gè)特殊病周期視同一次住院。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之起付線起付線的多種累計(jì)形式累計(jì)起付線，在一個(gè)自然年內(nèi)或者一定時(shí)間長度的周期內(nèi)，起付線是累加計(jì)算的。比如北京的普通門診，在職全年個(gè)人累計(jì)支付醫(yī)保內(nèi)金額1800，退休累計(jì)支付醫(yī)保內(nèi)金額1300，然后產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用才參與。特殊病起付線也屬于此類，一個(gè)特病周期內(nèi)，付足1300起付線，之后的醫(yī)療費(fèi)用參與按比例報(bào)銷。按次起付線，一般住院費(fèi)用按照年度內(nèi)的住院次數(shù)，分別設(shè)定起付線，如第一次住院需要付1300起付線，第二次住院需要付650元起付線，第三次住院及以后都按照另一個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)付相應(yīng)的起付線。起付線和周期的關(guān)系一般情況下，起付線和特定醫(yī)療類別的標(biāo)準(zhǔn)周期是綁定的，一個(gè)周期內(nèi)對應(yīng)一個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn)?？缭街芷谛枰匦赂镀鸶毒€。比如普通住院周期是90天，某患者住院120天，因其跨越了一個(gè)周期，所以其需要付2次起付線。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之共付段共付段參與按比例報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。共付段，意思即該段費(fèi)用有保險(xiǎn)基金和參保人共同按比例分擔(dān)。共付段保險(xiǎn)基金和參保人分擔(dān)的比例按照人員類別、醫(yī)療類別、醫(yī)院類型、醫(yī)院等級的不同，分擔(dān)比例一般是不同的。如在職和退休不同，三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院不同，社區(qū)醫(yī)院和非社區(qū)醫(yī)院可能不同，普通住院和特殊病住院可能不同等等。共付段一般還要按照金額分成多個(gè)“段”，不同段內(nèi)金額的分擔(dān)比例也不同。如某城市政策：三級醫(yī)院住院費(fèi)用，分為如下幾個(gè)共付段1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%;3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自付5%。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之封頂線封頂線基金設(shè)定的最高支付限額。限額以上的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。目的是為了基金安全一般分為年度封頂線和月度封頂線。年度封頂線較常用；月度封頂線在部分地區(qū)應(yīng)用于特殊病的費(fèi)用控制。不同基金分別設(shè)定：如某地區(qū)的大病統(tǒng)籌基金，最高支付20萬，大額互助基金最高支付10萬。普通門診大額互助基金最高支付2萬最高封頂線之上的費(fèi)用一般由參保人所在單位按商業(yè)保險(xiǎn)來報(bào)銷，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍內(nèi)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之結(jié)算方式對個(gè)人結(jié)算方式：按項(xiàng)目付費(fèi)以實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行按比例計(jì)算支付的結(jié)算方式一般以“分段計(jì)算、累加支付”為原則按單病種付費(fèi)根據(jù)醫(yī)院級別、患者狀況、手術(shù)內(nèi)容、病種類型等條件，設(shè)定比較標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付額度，包括個(gè)人承擔(dān)金額和基金承擔(dān)金額按定額付費(fèi)一般是按日定額，根據(jù)醫(yī)院級別、病種類型等設(shè)定了每日的個(gè)人支付額度和基金支付額度，比如精神病、腎移植術(shù)后抗排異等病種中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之結(jié)算方式對醫(yī)院結(jié)算方式：按項(xiàng)目付費(fèi)按單病種付費(fèi)和按定額付費(fèi)個(gè)人和基金支付的金額都是定額的，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分留給醫(yī)院按人次付費(fèi)按就醫(yī)人次，根據(jù)醫(yī)院級別，定額給付醫(yī)院。一般指住院人次按人頭付費(fèi)按醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，基金按定額給付醫(yī)院，不同級別不同病種有不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。一般此種結(jié)算方式只針對特殊病保證金為保證醫(yī)院按照協(xié)議提供服務(wù)，每個(gè)月暫扣的保證金。年底或者次年根據(jù)醫(yī)院當(dāng)年服務(wù)水平，扣除拒付費(fèi)用和罰金后，剩余部分統(tǒng)一結(jié)算返還?？傤~預(yù)付，年終決算根據(jù)醫(yī)院既往的服務(wù)總量和費(fèi)用總額，設(shè)定各級醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，如按次均費(fèi)用或者人均費(fèi)用，簽訂服務(wù)協(xié)議，資金按月預(yù)付給醫(yī)院，并保留一定比例保證金，年底按照實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)整結(jié)算。有獎(jiǎng)有懲。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策介紹

—待遇政策之費(fèi)用分類自費(fèi)費(fèi)用先行自付費(fèi)用醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保外費(fèi)用起付線費(fèi)用共付段費(fèi)用統(tǒng)籌段基金支付費(fèi)用統(tǒng)籌段個(gè)人自付費(fèi)用大額段基金支付大額段個(gè)人自付超封頂醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策指引合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合肥城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病管理有關(guān)問題的通知城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷實(shí)務(wù)及審核流程基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核政策相關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)組織結(jié)構(gòu)概要介紹醫(yī)保費(fèi)用審核工作流程醫(yī)保費(fèi)用審核介紹醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)介紹醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和管理；編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算；按照規(guī)定建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議；審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)；提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)國家和本市規(guī)定的其它職責(zé)。通常的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核主要流程費(fèi)用審核過程中的數(shù)據(jù)查詢和溝通資格審查參保人資格信息查詢與基金收繳部門的溝通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格查詢特殊病資格、轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格信息查詢?nèi)竽夸泴彶椴樵?，與相關(guān)專家、支持人員的溝通待遇政策查詢和試算與醫(yī)保政策專家、業(yè)務(wù)支持人員的溝通拒付與醫(yī)院和相關(guān)大夫的溝通初審、復(fù)審、結(jié)算支付過程中的內(nèi)部人員溝通信息系統(tǒng)使用問題和故障處理與IT部門的溝通費(fèi)用審核介紹費(fèi)用審核通用部分參保人原始待遇累計(jì)情況起付線封頂線基金支付累計(jì)額度參保人歷史交易數(shù)據(jù)查看收費(fèi)單據(jù)處方單據(jù)收費(fèi)清單需特殊說明的特殊病費(fèi)用審核，需要查看參保人的特殊病待遇審批信息異地安置和轉(zhuǎn)外就醫(yī)，需要查看參保人的相關(guān)待遇審批信息費(fèi)用審核介紹拒付全額拒付

拒付整筆交易部分拒付

拒付交易內(nèi)的一個(gè)或者多個(gè)項(xiàng)目，可以完整拒付整個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)保內(nèi)金額，也可以拒付醫(yī)保內(nèi)金額的一部分拒付原因參保人資格不符定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符待遇未審批關(guān)鍵政策參數(shù)信息不一致費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤違反醫(yī)療規(guī)則違反醫(yī)保其他政策等手工報(bào)銷費(fèi)用審核手工報(bào)銷原因社?？⊕焓陂g發(fā)生費(fèi)用異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用未實(shí)現(xiàn)電子數(shù)據(jù)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)其他需要手工報(bào)銷的情況手工報(bào)銷流程費(fèi)用錄入

一般只錄入收費(fèi)單據(jù)信息，對于收費(fèi)明細(xì)不需要錄入費(fèi)用復(fù)審費(fèi)用結(jié)算、支付手工報(bào)銷支付對象一般支付對象都是個(gè)人或者參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容數(shù)據(jù)審核流程醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要之醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要之社?？ū砻嫘畔⒐裆矸葑C號碼社保卡號碼姓名性別有效期卡內(nèi)信息人員基本信息：參保類型、人員類別、生日、性別等個(gè)人帳戶金額待遇累計(jì)情況個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院特殊病審批信息醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要之醫(yī)院端管理系統(tǒng)醫(yī)保接口數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心服務(wù)器醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要之醫(yī)保系統(tǒng)審核系統(tǒng)費(fèi)用審核待遇審批定點(diǎn)醫(yī)院、藥店管理三大目錄維護(hù)結(jié)算支付查詢收繳系統(tǒng)基金收繳基金管理參保人、參保單位管理財(cái)務(wù)系統(tǒng)基金的財(cái)務(wù)相關(guān)功能審核系統(tǒng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)收繳系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——系統(tǒng)結(jié)構(gòu)概要之審核系統(tǒng)功能門診費(fèi)用審核急診留觀費(fèi)用審核住院費(fèi)用審核特殊病費(fèi)用審核異地就醫(yī)費(fèi)用審核手工報(bào)銷費(fèi)用審核待遇審批三大目錄維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店管理相關(guān)查詢權(quán)限管理等醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容概要參保人信息姓名、社?？ㄌ?公民身份證號、性別、生日、參保類型、人員類別、選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、繳費(fèi)狀態(tài)、待遇累計(jì)情況、特殊病審批信息、異地就醫(yī)審批信息收費(fèi)單據(jù)信息總費(fèi)用，西藥費(fèi)、中藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，醫(yī)保內(nèi)金額、基金支付金額、起付線、自付、自費(fèi)、超封頂線金額、個(gè)人賬戶支付、收費(fèi)單據(jù)號/發(fā)票號、出入院日期、結(jié)算日期、就診醫(yī)院等收費(fèi)明細(xì)信息藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等明細(xì)項(xiàng)目一張收費(fèi)單據(jù)對應(yīng)多條收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目類別、項(xiàng)目等級、總費(fèi)用、單價(jià)、用量、規(guī)格、劑型、使用頻次、每次用量、醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保外費(fèi)用等處方信息診斷信息醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——數(shù)據(jù)審核流程（對醫(yī)院）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核系統(tǒng)概要介紹

——數(shù)據(jù)審核流程（手工報(bào)銷）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核流程詳解實(shí)時(shí)結(jié)算門診普通門診住院其它手工報(bào)銷審核流程其它險(xiǎn)種審核流程常見的醫(yī)保審核案例分析案例分析之身份認(rèn)證案例情況：某參保病人員因腦出血死亡20天后仍在某醫(yī)院發(fā)生CT費(fèi)用處理依據(jù)：相關(guān)政策及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理結(jié)果：該次CT費(fèi)用不予以結(jié)算按協(xié)議約定加處**倍違約金要求該院加強(qiáng)門診大型儀器檢查治療項(xiàng)目的管理，認(rèn)真進(jìn)行自查自糾常見的醫(yī)保審核案例分析案例分析之待遇識別案例情況：參保人高某因外傷急診送往某定點(diǎn)醫(yī)院治療，未能明確其外傷原因，出院結(jié)算時(shí)，經(jīng)我中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)高某外傷系交通事故所致處理依據(jù)：相關(guān)政策規(guī)定處理結(jié)果：鑒于該院能積極配合調(diào)查，且未造成基金支出，對該院免予以處罰要求該院加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，對外傷原因應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充處理要求：對于外傷病人及時(shí)向中心相關(guān)科室備案，經(jīng)中心調(diào)查確認(rèn)后方可進(jìn)行入院登記及費(fèi)用結(jié)算；主管大夫應(yīng)詳細(xì)詢問外傷原因，并如實(shí)記錄。常見的醫(yī)保審核案例分析案例分析之日志記錄

案例情況：中心在日常檢查時(shí)對某院三個(gè)月內(nèi)彩超檢查日志與結(jié)果進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)有四例違規(guī)情況

處理依據(jù)：相關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理結(jié)果：對違規(guī)金額予以扣除，并加處**倍違約金；要求該院加強(qiáng)門診檢查、治療日志記錄管理，并按有關(guān)規(guī)定加注“醫(yī)?！背Ｒ姷尼t(yī)保審核案例分析案例分析之計(jì)費(fèi)與醫(yī)囑不符案例情況：中心在某院例行訪視住院在床病人時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人劉某的一日清單上出現(xiàn)多種口服藥物，遂向劉某進(jìn)行查詢，劉某否認(rèn)該院向其提供口服藥物，經(jīng)調(diào)閱病歷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑中并無一日清單中所列口服藥物處理情況：要求該院將無記載藥物全部予以沖減，并對當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)面予以批評教育要求該院加強(qiáng)一日清單管理，及時(shí)向患者提供并需經(jīng)患者簽字案例情況：某院對住院病人多次收取會診費(fèi)的情況引起中心重視，經(jīng)對其住院病歷調(diào)閱后發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)會診并無醫(yī)囑記載及相應(yīng)的會診記錄單。案例分析：經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院違規(guī)收取醫(yī)師查房費(fèi)并將