ARDS的診治及機(jī)械通氣治療

ARDS的診治及機(jī)械通氣治療第1頁(yè)/共62頁(yè)ARDS診斷1994年歐美聯(lián)席會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)已不使用）①急進(jìn)性起??；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg[不管呼氣末正壓（PEEP）水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。第2頁(yè)/共62頁(yè)診斷—2011年柏林標(biāo)準(zhǔn)第3頁(yè)/共62頁(yè)

ARDS是“綜合征”病因：直接原因：直接損傷，細(xì)菌、病毒、毒素、低氧等因素直接損傷肺毛細(xì)血管及肺組織間接原因：炎癥反應(yīng)損傷，肺是炎癥細(xì)胞激活和聚積的重要場(chǎng)所全身性感染休克嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷大面積燒傷重癥胰腺炎：發(fā)生率高心肺復(fù)蘇后誤吸：腸梗阻麻醉，老年人等肺部感染：肺鈍挫傷：溺水：肺栓塞：放射性肺損傷：意外事件第4頁(yè)/共62頁(yè)特征性改變肺容積減少：“嬰兒肺”肺順應(yīng)性降低：“鐵肺”嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)ABCA區(qū)：正常肺區(qū)(約30％)過(guò)度通氣,“氣多血少”B區(qū)：陷閉區(qū)(20~30%)動(dòng)態(tài)周期性開(kāi)放與塌陷C區(qū)：實(shí)變區(qū)(40~50%)通氣中不開(kāi)放,“血多氣少”第5頁(yè)/共62頁(yè)

第6頁(yè)/共62頁(yè)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)起病急呼吸頻速、窘迫發(fā)紺和低氧血癥X線：雙肺透光度降低第7頁(yè)/共62頁(yè)ARDS重癥病人的治療對(duì)癥：器官支持對(duì)因：治原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間加強(qiáng)效果減少并發(fā)癥根本上改善預(yù)后減少支持的壓力第8頁(yè)/共62頁(yè)ARDS的治療病因治療非機(jī)械通氣機(jī)械通氣

第9頁(yè)/共62頁(yè)ARDS綜合治療（非機(jī)械通氣）液體管理肌松劑俯臥位通氣糖皮質(zhì)激素吸入NO體外生命支持保護(hù)右心及治療PAH營(yíng)養(yǎng)支持肺表面活性物質(zhì)吸入支氣管擴(kuò)管劑他汀類藥物凝血與抗凝治療干細(xì)胞治療降低氧耗的其他措施……第10頁(yè)/共62頁(yè)測(cè)量平臺(tái)壓實(shí)施肺復(fù)張和/或單獨(dú)使用高PEEP實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮實(shí)施體外生命支持<30cmH2O>30cmH2OStep1Step2Step3Step4Step5Step6無(wú)改善無(wú)改善無(wú)改善DiazJV,etal.Crit

Care

Med

2010ARDS機(jī)械通氣六步法第11頁(yè)/共62頁(yè)ARDS液體管理

第12頁(yè)/共62頁(yè)限制性液體管理策略隨機(jī)研究，北美20個(gè)中心(June8,2000-October3,2005)篩選11512例，納入1001例：保守組503例/任意組498例通過(guò)輸液或利尿…任意組：CVP10-14mmHg，PAOP14-18mmHg保守組：CVP<4mmHg，PAOP<8mmHg前7天累計(jì)液體平衡(±SE)：保守組–136±491ml任意組6992±502ml(P<0.001)第13頁(yè)/共62頁(yè)限制“限制性”輸液顯著減少了液體凈平衡，但未增加與其相關(guān)的副作用“限制性”輸液能改善肺功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間，且未增加肺外器官衰竭第14頁(yè)/共62頁(yè)CritCareMed2005Vol.33,No.8氧合與液體平衡第15頁(yè)/共62頁(yè)液體蓄積與死亡率BoydJH,etal.CritCareMed2011時(shí)間Quartile1（dry）Quartile2Quartile3Quartile4（wet）12h凈平衡（ml）710（-132-1480）2880(2510-3300)4900(4290-5530)8150(7100-10,100)4d凈平衡（ml）1560(-723-3210)8120(6210-9090)13,000(11,800-14,700)20,500(17,700-24,500)評(píng)價(jià)液體平衡與患者死亡的關(guān)系回顧性研究778例膿毒癥休克患者校正年齡、疾病及休克的嚴(yán)重程度等因素wetWetdryDry第16頁(yè)/共62頁(yè)液體蓄積在臨床很常見(jiàn)激進(jìn)的液體復(fù)蘇、隨意的“液體復(fù)蘇”血管通透性增加不合理的后期液體管理頻繁的補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液“保腎”容量狀態(tài)的誤判低蛋白等。。。。。。第17頁(yè)/共62頁(yè)合理液體治療早期充分液體復(fù)蘇——減少器官衰竭及死亡率合理的后繼液體管理——減少液體負(fù)荷，改善器官功能及病程、預(yù)后第18頁(yè)/共62頁(yè)液體治療的核心問(wèn)題不在于“開(kāi)放”與“限制”在于保證灌注與減少蓄積不在于什么病種在于什么時(shí)相第19頁(yè)/共62頁(yè)時(shí)機(jī)與度的把握組織灌注不足：容量反應(yīng)性有容量反應(yīng)性：補(bǔ)液的速度及方式、成分補(bǔ)液的終點(diǎn)：滴定組織灌注充足：是否存在液體過(guò)負(fù)荷或氧合不能維持液體過(guò)負(fù)荷/低氧不能維持：利尿的速度及方式液體負(fù)平衡的終止：氧合的變化情況滴定第20頁(yè)/共62頁(yè)ARDS的機(jī)械通氣治療

第21頁(yè)/共62頁(yè)ARDS機(jī)械通氣的基本原則改善低氧：提供病人基本氧合和通氣需要機(jī)械通氣措施非機(jī)械通氣措施肺保護(hù)：盡力避免機(jī)械通氣所致肺損傷第22頁(yè)/共62頁(yè)改善低氧的措施——基本措施提高氧濃度增加肺泡通氣量增加PEEP第23頁(yè)/共62頁(yè)測(cè)量平臺(tái)壓實(shí)施肺復(fù)張和/或單獨(dú)使用高PEEP實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮實(shí)施體外生命支持<30cmH2O>30cmH2OStep1Step2Step3Step4Step5Step6無(wú)改善無(wú)改善無(wú)改善DiazJV,etal.Crit

Care

Med

2010改善低氧的措施——挽救治療第24頁(yè)/共62頁(yè)肺保護(hù)性通氣小潮氣量（8ml/Kg-6ml/Kg-4ml/kg)恰當(dāng)?shù)母逷EEP允許性高碳酸血癥第25頁(yè)/共62頁(yè)為什么要肺保護(hù)？呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷氣壓傷容積傷剪切傷生物傷第26頁(yè)/共62頁(yè)為什么要肺保護(hù)？氣壓傷：主要由于高氣道壓導(dǎo)致肺通氣過(guò)度或肺泡破裂肺間質(zhì)氣腫皮下氣腫縱隔氣腫肺大皰張力性氣胸第27頁(yè)/共62頁(yè)ARDS肌松劑應(yīng)用

第28頁(yè)/共62頁(yè)SSC指南(2008)

3.WerecommendthatNMBAsbeavoidedifpossibleinthesepticpatientduetotheriskofprolongedneuromuscularblockadefollowingdiscontinuation.IfNMBAsmustbemaintained,eitherintermittentbolusasrequiredorcontinuousinfusionwithmonitoringthedepthofblockadewithtrain-of-fourmonitoringshouldbeused(Grade1B).建議對(duì)sepsis患者盡可能避免應(yīng)用NMBAs，因停藥后有長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險(xiǎn)第29頁(yè)/共62頁(yè)神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS第30頁(yè)/共62頁(yè)神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS多中心雙盲試驗(yàn)340例，前48h內(nèi)急性發(fā)作ARDS入ICU者隨機(jī)分組，分別接受48h苯磺順阿曲庫(kù)銨(178例)初始靜注15mg，繼而37.5mg/h輸注48h安慰劑(162例)

嚴(yán)重ARDS定義：PaO2/FiO2＜150PEEP≥5cmH2O，VT6~8ml/kg預(yù)期體重第31頁(yè)/共62頁(yè)神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS90天死亡：與基礎(chǔ)PaO2:FIO2、平臺(tái)壓及SAPII評(píng)分校正后與安慰劑比較，順阿曲組0.68(95%CI0.48to0.98;P=0.04)90天病死率：順阿曲組31.6%，安慰劑組40.7%(P=0.08)28天病死率：順阿曲23.7%、安慰劑33.3%(P=0.05)ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率組間沒(méi)有差別第32頁(yè)/共62頁(yè)改善存活40.7%31.6%

23.7%33.3%(P=0.08)(P=0.05)90天病死率

28天病死率第33頁(yè)/共62頁(yè)神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDSConclusions嚴(yán)重ARDS患者早期應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑，改善校正的90天存活，增加無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間，而不增加肌肉無(wú)力的發(fā)生NEnglJMed363:1107(2010)第34頁(yè)/共62頁(yè)可能的機(jī)制直接的抗炎效應(yīng)減少呼吸肌和其他肌肉的氧消耗、降低心輸出量、增加混合靜脈血氧分壓、提高動(dòng)脈血氧分壓可能改善通氣血流灌注比而改善氧合減輕呼吸機(jī)誘導(dǎo)性肺損傷第35頁(yè)/共62頁(yè)肌松劑，不止于ARDS結(jié)論：嚴(yán)重膿毒癥和呼吸系統(tǒng)感染機(jī)械通氣患者，早期使用肌松劑治療與低的醫(yī)院病死率相關(guān)。CritCareMed2014;42:90–96TreatmentWithNeuromuscularBlockingAgentsandtheRiskofIn-HospitalMortalityAmongMechanicallyVentilatedPatientsWithSevereSepsis第36頁(yè)/共62頁(yè)俯臥位通氣

第37頁(yè)/共62頁(yè)增加功能殘氣量（FRC)改善通氣血流比，減少分流改善膈肌的運(yùn)動(dòng)有利于分泌物引流改善通氣，改善氧合俯臥位通氣第38頁(yè)/共62頁(yè)俯臥位通氣GattinoniL,etal.EffectOfPronePositioningOnTheSurvivalOfPatientsWithAcuteRespiratoryFailure.NEnglJMed2001;345:568–573.GuerinC,etal.EffectsOfSystematicPronePositioningInHypoxemicAcuteRespiratoryFailure:ARandomizedControlledTrial.Jama2004;292:2379–2387.早期研究結(jié)果矛盾俯臥位不能改善存活,可能與一些有害后果相關(guān)但盡管如此，可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，改善嚴(yán)重低氧血癥患者的氧合無(wú)充分理由對(duì)所有ARDS患者常規(guī)使用第39頁(yè)/共62頁(yè)P(yáng)roneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia俯臥位通氣降低急性呼吸衰竭和嚴(yán)重低氧血癥患者病死率：

系統(tǒng)綜述和meta-分析

IntensiveCareMed(2010)36:585–599急性缺氧性呼吸衰竭，不同缺氧程度嚴(yán)重低氧血癥：PaO2/FiO2＜100mmHg中度低氧血癥：100mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)10項(xiàng)(N=1,867)，多為ALI第40頁(yè)/共62頁(yè)P(yáng)roneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia俯臥位通氣對(duì)病死率的影響PaO2/FiO2＜100(N=555)，病死率降低(RR0.84，95%CI0.74–0.96；p=0.01)PaO2/FiO2≥100(N=1169)，病死率不降低(RR1.07，95%CI0.93–1.22；p=0.36)亞組間的RR差別，有顯著性(p=0.012)在治療前3天中，俯臥位通氣改善氧合達(dá)27–39%第41頁(yè)/共62頁(yè)納入7項(xiàng)RCTs1675例成人患者，其中862例俯臥位通氣“ALI/ARDS”，較早的3項(xiàng)“OnlyARDS”，新的4項(xiàng)(并采用長(zhǎng)俯臥位時(shí)間和保護(hù)性通氣)俯臥位對(duì)ICU病死率總體未降低(OR=0.91,95%CI0.75~1.2;P=0.39)僅ARDS的研究中顯著降低(OR:0.71;95%CI:0.5-0.99;P=0.048;NNT:11)第42頁(yè)/共62頁(yè)提示：真正的ARDS患者才能獲益第43頁(yè)/共62頁(yè)目的：評(píng)價(jià)早期使用俯臥位通氣治療重癥ARDS的治療效果。多中心前瞻隨機(jī)對(duì)照研究納入466例重度ARDS患者主要終點(diǎn)指標(biāo)：28d全因病死率次要終點(diǎn)指標(biāo)：90d病死率，拔管成功率，拔管時(shí)間……NEnglJMed2013;368:2159-68俯臥位通氣第44頁(yè)/共62頁(yè)干預(yù)措施俯臥位通氣俯臥通氣次數(shù)4±4perpatient每次俯臥通氣時(shí)間17±3hours俯臥通氣時(shí)間比例73%ofthe22,334patient-hours輔助治療措施ECMO2.6%versus0.8%NO15.7%versus9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d第45頁(yè)/共62頁(yè)研究結(jié)果病死率P＜0.001P＜0.001第46頁(yè)/共62頁(yè)結(jié)論Inconclusion,thistrialshowedthatpatientswithARDSandseverehypoxemia(asconfirmedbyaPao2:Fio2ratioof<150mmHg,withanFio2of≥0.6andaPEEPof≥5cmofwater)canbenefitfrompronetreatmentwhenitisusedearlyandinrelativelylongsessions.第47頁(yè)/共62頁(yè)副作用及不良事件VAP壓瘡氣管導(dǎo)管堵塞氣管導(dǎo)管意外拔除/脫落中心靜脈/動(dòng)脈導(dǎo)管意外脫落氣切導(dǎo)管脫落氣胸心搏驟停不良事件試驗(yàn)(例，事件)RR第48頁(yè)/共62頁(yè)指征與風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備人員流程監(jiān)護(hù)與觀察俯臥位通氣如何實(shí)施？第49頁(yè)/共62頁(yè)俯臥位？還可以坐IntensiveCareMed(2013)39:1121–1127p=0.07p=0.08p=0.005p=0.01p=0.07p=0.08p=0.15第50頁(yè)/共62頁(yè)俯臥位？還可以坐IntensiveCareMed(2013)39:1121–1127p=0.07p=0.08結(jié)論：患者體位，特別是坐位，是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的改善氧合的方式，尤其是在中重度ARDS。研究中使用的工具：特殊病床和氮洗進(jìn)/洗出方法常規(guī)使用，為ARDS治療提供一個(gè)簡(jiǎn)單合理的前景。第51頁(yè)/共62頁(yè)其他措施

第52頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞活化、成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積，阻止病情進(jìn)展為嚴(yán)重和持續(xù)的ALI/ARDS糖皮質(zhì)激素的使用劑量，療程以及有效性和安全性存在很多的爭(zhēng)議第53頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可以考慮使用糖皮質(zhì)激素治療但不應(yīng)該開(kāi)始于診斷第14天后使用低劑量（1mg/kg/d）的甲基強(qiáng)的松龍每天評(píng)估氧合指數(shù)，順應(yīng)性與PaCO2，如果3天后較基線水平?jīng)]有改善，則停止治療如果有改善，那么治療可以延長(zhǎng)，但最佳時(shí)間未知。七天的治療，可足以改善氧合，但也有一些研究者認(rèn)為停止類固醇過(guò)快會(huì)使炎癥加重和拔管失敗。建議權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)別病人長(zhǎng)期治療的好處來(lái)決定使用時(shí)間。第54頁(yè)/共62頁(yè)一氧化氮吸入機(jī)理：擴(kuò)張肺動(dòng)脈改善V/Q比、抗炎效應(yīng)研究顯示改善氧合：4天內(nèi)較早的綜述:一氧化氮對(duì)ALI患者氧合和病死率的影響：系統(tǒng)綜述和meta分析Effectofnit