ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持呼吸

ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持呼吸第1頁/共46頁2內(nèi)容提要：第2頁/共46頁3危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機械通氣6d以上的26例患者中，23例營養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270第3頁/共46頁4ICU機械通氣患者的營養(yǎng)治療中，符合供給要求的熱卡、蛋白質(zhì)和碳水化合物（%）PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-112第4頁/共46頁5營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66％，膈肌厚度減少25％長期機械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677第5頁/共46頁6營養(yǎng)不良患者的呼吸肌強度、MBC和VC的下降（%）AroraNS,RochesterDF.AmRespirDis1982,126:5-8第6頁/共46頁7營養(yǎng)不良對免疫功能的影響營養(yǎng)不良時，T-淋巴細胞對單核細胞增多性利斯特菌的清除明顯受損，肺泡巨噬細胞吞噬功能降低營養(yǎng)不良影響呼吸道上皮細胞的再生，致使slgA減少1.PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-1122.MartinTR.ClinChestMed1987,8:359-3733.RochesterDF,EsauSA.Chest1984,85:411-415第7頁/共46頁8危重病與營養(yǎng)不良的關系（1）機體能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal，較正常人高10倍Sridhar等觀察到Vo2的增加與氣道阻塞程度（FEV1）呈負相關（r=-0.83）第8頁/共46頁9危重病與營養(yǎng)不良的關系（2）機體分解代謝增加：機體由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴重的應急和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個途徑。有報道機械通氣患者排痰中氮量為0.4±0.2g/d，最多者達0.7g/d，相當于蛋白質(zhì)4.3g/d第9頁/共46頁10三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2第10頁/共46頁11近來研究表明，降低膳食中糖類的比例，可減少機械通氣病人CO2的產(chǎn)生，而脂肪具有較低的RQ，對RF病人更為有利糖類供給量與Vco2及MV呈顯著正相關1.楊勤兵，林江濤.穩(wěn)定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者營養(yǎng)狀況分析.中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11（2）：85-87

2.JulietM,Liposky,LorenD,etal.Ventilatoryresponsetohighcaloricloadsincriticallyillpatients.CritCareMed,1994,22(5):796-802

3.聶秀紅，林英翔，張洪玉，等.碳水化合物熱卡攝入比例變化對重癥慢性肺疾病患者通氣和代謝的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志，1998，6（4）：165-168第11頁/共46頁12營養(yǎng)補充時應注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物可產(chǎn)生大量的CO2，RQ增大，加重通氣負荷AECOPD患者進食高碳水化合物時，Vo2和Vco2分別增加24％和39％第12頁/共46頁13推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見28：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》第13頁/共46頁14危重病狀態(tài)下的代謝改變

創(chuàng)傷感染嚴重應激

細胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素糖代謝異常

脂肪分解

蛋白質(zhì)消耗免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素第14頁/共46頁15第15頁/共46頁16應激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出。是與體內(nèi)應激反應相關聯(lián)的代謝、免疫反應的結(jié)果，受內(nèi)分泌激素以及細胞因子調(diào)控。是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應激的嚴重程度相關，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預后。第16頁/共46頁17應激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質(zhì)醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗IRTNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第17頁/共46頁18

應激性高血糖

細胞內(nèi)氧化作用↑

自由基與過氧化物產(chǎn)生↑誘導單核細胞炎癥因子表達

細胞因子釋放↑損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能應激性高血糖對機體的影響

第18頁/共46頁19應激性高血糖與預后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率增加冠脈手術(shù)后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預后影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果第19頁/共46頁20高血糖對SICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478第20頁/共46頁21應激性高血糖的處理傳統(tǒng)血糖控制概念：控制血糖于<11.1mmol/L；當今—強化胰島素治療觀念：在血糖嚴密監(jiān)測指導下，嚴格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重癥病人的預后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84第21頁/共46頁22IntensiveInsulinTherapy

—VendanBergheG2001&2002RCT,單中心（Belgium）

n=1548，SICU，withMV，62%接受心臟手術(shù)目標血糖：-傳統(tǒng)治療組10–11.1mmol/LifBG>12mmol/L，胰島素輸注

-治療組4.4–6.1mmol/L，胰島素輸注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8第22頁/共46頁23Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[VanDenBG.NJMed,2001]傳統(tǒng)血糖控制嚴格血糖控制P病例數(shù)相關并發(fā)癥：低血糖有癥狀低血糖死亡率：

ICU死亡（全部病人）

ICU死亡（住ICU>5d）醫(yī)院死亡（全部病人）醫(yī)院死亡（住ICU>5d）死于MOF與Sepsis，并發(fā)癥發(fā)生：住ICU天（中位數(shù)，住ICU>5d）呼吸支持時間（中位數(shù)，>5dof住ICU）需要腎替代治療合并高膽紅素血癥在ICU發(fā)生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%<0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003第23頁/共46頁24應激性高血糖控制策略強化胰島素治療降低碳水化合物負荷PN和EN的選擇:Ifthegutfunction,useitEN發(fā)生高血糖的危險降低允許性低熱卡原則急性應激期：2025kcal/kg/d營養(yǎng)物應盡可能持續(xù)勻速給予EN營養(yǎng)物的選擇第24頁/共46頁25影響GI的主要因素碳水化合物類型淀粉為多糖，需要多次水解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖形成淀粉聚合物，或淀粉-脂復合物，延緩水解速度與支鏈淀粉相比，直鏈淀粉的水解速度較慢緩釋淀粉的作用機理ShadiJafarian,RD,LDN,CNSDResurrectionHealthcare

SaintJosephHospitalFeb.2007第25頁/共46頁26YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院時低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]第26頁/共46頁27危重病人毛細血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細血管通透性增加導致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失嚴重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外傷和感染會導致血清白蛋白水平在3-7d降低約10-15g/LDoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211

第27頁/共46頁28高分解代謝蛋白合成減少分解增加顯著負氮平衡急性體重丟失營養(yǎng)不良免疫應答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝第28頁/共46頁29CritCareMed2000;28:3137?3145Mangialardi,R.J北美7個ICU嚴重感染病人455（前瞻性研究）血清蛋白濃度ARDS的發(fā)生率死亡率低蛋白血癥66/264(25%)41%臨界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%第29頁/共46頁30血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危險性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關絕大多數(shù)危重病患者死亡前的血漿白蛋白都難以糾正至正常水平SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273第30頁/共46頁31低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

Ref..VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ.Hypoalbuminemiainacuteillness:istherearationaleforintervention?Ameta-analysisofcohortstudiesandcontrolledtrials<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324第31頁/共46頁32血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度（g/L）第32頁/共46頁33腸內(nèi)營養(yǎng)是預防及糾正低蛋白血癥的

有效途徑美國UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）標準指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源”，所以白蛋白在臨床應該合理使用，不應將其作為氮源。Ref.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．a(chǎn)ndcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373第33頁/共46頁34

中華醫(yī)學會,SARS合并MODS病人治療方案王士雯等2003年6月高分解代謝疾病，營養(yǎng)消耗增加，應該及早給予高蛋白營養(yǎng)制劑，預防低蛋白血癥，不應等到血漿白蛋白降低到25g/L以下時才開始補充。應將白蛋白保持在35g/L以上。第34頁/共46頁35糾正低蛋白血癥的途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

(最好的選擇)直接參加組織合成提供蛋白能量底物

代謝調(diào)理第35頁/共46頁36重癥病人營養(yǎng)支持的概念早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用

危重病營養(yǎng)支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能第36頁/共46頁37重癥病人營養(yǎng)支持原則推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）（C級）《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》第37頁/共46頁38腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用的研究依據(jù)1第38頁/共46頁39腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用的研究依據(jù)2第39頁/共46頁40目前市場商用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和選擇能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力1000401