中外焦慮障礙防治指南解讀來士普

中外焦慮障礙防治指南解讀來士普第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國(guó)外焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)中國(guó)焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)來士普強(qiáng)效改善抑郁核心癥狀\焦慮癥狀全球?qū)＜椅ㄒ还餐J(rèn)可的抗抑郁藥第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（Wangetal.2005）美國(guó)焦慮障礙的患病率(NCS-R)18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810驚恐障礙場(chǎng)所恐懼特定恐懼社交恐懼廣泛性焦慮強(qiáng)迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分離障礙年患病率（%）第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日焦慮障礙表現(xiàn)為慢性病程

有很高的致殘率驚恐障礙：5年隨訪，痊愈率34％廣泛焦慮：5年隨訪，痊愈率18～35％社交恐懼：25年后，痊愈率50％特定恐懼：10-16年后，痊愈率50％強(qiáng)迫障礙：54-61％,呈持續(xù)病程創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：50％病程>2年第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)四省焦慮障礙月患病率5.63%

（男=4.06，女=7.25）0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5驚恐障礙場(chǎng)所恐懼社交恐懼特定恐懼強(qiáng)迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮焦慮障礙，NOS月患病率（%）MichaelPhillips,Lancet2009,373:2041-2053.第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國(guó)外焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)中國(guó)焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)來士普強(qiáng)效改善抑郁核心癥狀\焦慮癥狀全球?qū)＜椅ㄒ还餐J(rèn)可的抗抑郁藥第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日全球重要的焦慮障礙防治指南

第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日加拿大焦慮障礙指南1.介紹；2.診斷和治療原則；3.PD；4.特殊恐懼；5.SAD；6.OCD；7.GAD；8.PTSD；9.特殊人群；10.參考文獻(xiàn)；11.附錄；12.縮寫、致謝。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷治療原則---治療識(shí)別焦慮癥狀鑒別診斷識(shí)別特殊焦慮障礙共病軀體疾病共病精神疾病心理治療首先進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估；如果效果不好，適當(dāng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整藥物治療根據(jù)診斷進(jìn)行相應(yīng)的治療選擇；如果急性期功能損害較嚴(yán)重，可考慮短期使用苯二氮卓類藥物；第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療第1步：一線藥物足量足療程治療第2步：如果無效，換到另一個(gè)一線藥物；如果僅部分療效，可以加一個(gè)增效藥物。第3步：考慮轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處就診，或者考慮聯(lián)合治療或者換到一個(gè)二線或三線藥物治療可能的聯(lián)合治療藥物治療+心理治療；SSRI或SNRI+苯二氮卓類藥物(短期)SSRI或SNRI+抗驚厥藥或非典型抗精神病藥其他增效治療禁忌的聯(lián)合治療SSRI或SNRI或TCA+MAOIs；丁螺環(huán)酮+MAOIs隨訪急性期8-12周如果有效，至少維持12-24個(gè)月第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日影響藥物療效的其它因素患者因素治療因素年齡和性別療效/耐受性/安全性疾病嚴(yán)重度臨床實(shí)踐中的有效性診斷亞型潛在的藥物間相互作用共病的其它疾病使用簡(jiǎn)便過去對(duì)藥物的療效戒斷癥狀對(duì)不良反應(yīng)的敏感性成本潛在的生物標(biāo)志原研藥或仿制藥劑型提示：根據(jù)患者情況，選擇治療藥物需兼顧多方面因素，如：

療效、安全性、藥物相互作用、使用方便等第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日APA焦慮障礙治療指南第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床處理確立治療聯(lián)盟進(jìn)行精神評(píng)估確定個(gè)體化治療策略評(píng)價(jià)患者的安全性評(píng)估功能損害的程度為患者及家屬提供健康教育協(xié)調(diào)患者在其它醫(yī)生處的治療增加治療依從性盡早識(shí)別復(fù)發(fā)征兆第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日制定治療計(jì)劃選擇治療場(chǎng)所選擇治療方式，一線治療：證據(jù)最多和最可靠的是SSRIsSSRIs、TCAs、苯二氮卓類藥物（I）CBT（I）評(píng)估療效判斷是否需要改變或繼續(xù)治療一線治療無效時(shí)，其它治療方法加用或換用另一種一線治療（I）以苯二氮卓類藥作為抗抑郁藥增效劑（II）第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日1、摘要2、PD和GAD：背景3、指南的形成方法（Guidelinedevelopmentmethods）4、診斷和做決策5、介紹推薦治療干預(yù)方法的證據(jù)介紹6、PD的治療推薦7、PD的治療干預(yù)8、GAD的治療推薦9、GAD的干預(yù)10、其它相關(guān)證據(jù)11、審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證12、研究問題13、參考文獻(xiàn)14、附錄NICE焦慮障礙指南-成人驚恐障礙（伴或不辦廣場(chǎng)恐怖）和廣泛性焦慮NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日PD/GAD治療推薦識(shí)別和診斷PD,GAD初級(jí)保健診所治療定期評(píng)估并適當(dāng)調(diào)整定期評(píng)估，按需轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生在?？漆t(yī)生處接受治療監(jiān)測(cè)個(gè)體化治療心理治療藥物治療首選SSRIs，如果無效考慮米帕明或氯米帕明治療PD，長(zhǎng)期預(yù)后不佳，不推薦BDZ類治療GAD，BDZ不超過2-4周自助治療藥物治療考慮減少用藥初期不良反應(yīng)，小劑量起始，逐漸加到治療劑量有些患者需要加到治療范圍的高限大部分患者需要長(zhǎng)期治療如果患者急性期治療有效，需要鞏固至少6個(gè)月，再酌情考慮是否需要減量一種抗抑郁藥治療12周無效，可換用其它治療藥物或治療選擇避免漏服藥所致的戒斷反應(yīng)緩慢減藥和停藥第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFSBP)焦慮障礙指南30位國(guó)際專家510項(xiàng)隨機(jī)研究130項(xiàng)開放性研究第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物優(yōu)勢(shì)不足SSRIs不依賴；足夠的臨床研究證據(jù)顯示對(duì)各種焦慮有效；過量相對(duì)安全起效時(shí)間2-6周；治療初期惡心、焦慮不安、性功能障礙等；可能的停藥反應(yīng)SNRIs不依賴；足夠的證據(jù)治療焦慮有效；過量相對(duì)安全起效時(shí)間2-6周；治療初期惡心、焦慮不安、性功能障礙等；可能的停藥反應(yīng)TCAs不依賴；足夠的臨床研究證據(jù)（SAD和PTSD除外）起效時(shí)間2-6周；抗膽堿能、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、體重增加等，過量可能致死苯二氮卓類快速起效；足夠的臨床研究證據(jù)；過量相對(duì)安全可能產(chǎn)生依賴；鎮(zhèn)靜、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等；老年人可能出現(xiàn)矛盾反應(yīng)丁螺環(huán)酮沒有依賴；過量相對(duì)安全起效時(shí)間2-6周；研究?jī)H證明對(duì)GAD治療有效，頭重腳輕，惡心等不良反應(yīng)MAOIs沒有依賴沒有研究證明對(duì)PD和SAD有效；起效時(shí)間2-6周，潛在的不良反應(yīng)和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)各種抗焦慮藥的優(yōu)缺點(diǎn)提示：對(duì)比各種推薦藥物的優(yōu)劣勢(shì)，當(dāng)前抗焦慮治療需

要有效、安全，特別是起效快的藥物第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據(jù)分類推薦等級(jí)推薦成人每日劑量PDSSRIs西酞普蘭A120-60mg艾司西酞普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕羅西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑侖A21.5-8mg第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據(jù)分類推薦等級(jí)推薦成人每日劑量GADSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg帕羅西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs米帕明A275-200mgBZDs地西泮A25-15mg勞拉西泮A22-8mg第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據(jù)分類推薦等級(jí)推薦成人每日劑量SADSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg帕羅西汀A120-50mg舍曲林A150-150mg伏氟沙明A1100-300mg西酞普蘭B320-40mg氟西汀D520-40mgSNRIs文拉法辛A175-225mgBZDs氯硝西泮B31.5-8mg第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據(jù)分類推薦等級(jí)推薦成人每日劑量OCDSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕羅西汀A140-60mg舍曲林A150-200mg西酞普蘭B320-60mgTCAs氯米帕明A175-300mgNaSSA米氮平B330-60mg第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外焦慮障礙治療指南總攬C.Lindsayetal.TheAmericanJ.ofManagedCare2005;11:S344-353.ICGDA: InternationalConsensusGrouponDepressionandAnxietyAACAP:AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry焦慮障礙指南/專家組推薦治療方法推薦最短治療時(shí)間PDAPACBT或藥物治療12-18個(gè)月NICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個(gè)月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24個(gè)月GADNICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個(gè)月CANMATSSRIs及其它12-24個(gè)月ICGDASSRIs,SNRIs,TCA和CBT12個(gè)月到終生用藥SADCANMATSSRIs及其它12-24個(gè)月ICGDASSRIs12個(gè)月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs,CBT12-24個(gè)月OCDCANMAT，專家共識(shí)CBT或SSRIs±氯米帕明12-24個(gè)月AACAPCBT±SSRIs12-18個(gè)月第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國(guó)外焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)中國(guó)焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)來士普強(qiáng)效改善抑郁核心癥狀\焦慮癥狀全球?qū)＜椅ㄒ还餐J(rèn)可的抗抑郁藥第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日治療目標(biāo)提高臨床治愈率，臨床癥狀完全消失，社會(huì)功能恢復(fù)加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪，減少焦慮障礙復(fù)發(fā)率改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日抗焦慮藥物苯二氮?類藥物

5-HT1A受體部分激動(dòng)劑有抗焦慮作用的藥物選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)去甲腎上腺素及特異性5－HT能抗抑郁藥(NaSSA)三環(huán)類和雜環(huán)類藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)藥物治療第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日PD治療規(guī)范化程序繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2~3個(gè)月

符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

心理治療：

?

CBT（每周一次，持續(xù)4個(gè)月；定期評(píng)價(jià)療效

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物

?

一線選擇艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）、

?

二線選擇氯米帕明

治療時(shí)告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；

急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥；

無效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月-1年*

無效

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

、帕羅西汀第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日GAD治療的規(guī)范化程序符合廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）16-20小時(shí)/療程監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物:一線選擇艾司西酞普蘭、文拉法辛、帕羅西汀、二線選擇度洛西汀治療時(shí)告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮?類藥；有效無效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第二次干預(yù)監(jiān)測(cè)：用藥治療2周內(nèi)及4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8-12周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具無效有效換用其他SSRIs，TCAs*有效繼續(xù)治療：最佳劑量治療6月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥聯(lián)合治療藥物治療＋心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病藥無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案無效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)無效第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日SAD治療的規(guī)范化程序

符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮(SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)證)

?

二線選擇艾司西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊

(FDA或歐洲國(guó)家批準(zhǔn)的適應(yīng)證)

?

其他藥物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛爾等

必要時(shí),治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

無效

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

心理治療：

?

個(gè)別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）

?

團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）

無效

繼續(xù)治療

定期評(píng)價(jià)療效

急性期治療12周,達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無明顯副作用

繼續(xù)鞏固治療至少9個(gè)月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長(zhǎng)期給予維持劑量（至少一年）。

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療藥物治療需足量足療程，注重急性期后的長(zhǎng)期鞏固治療關(guān)注藥物的不良反應(yīng)各國(guó)指南的制定均以循證醫(yī)學(xué)為依托，其中證據(jù)最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦慮藥物艾司西酞普蘭在各個(gè)指南中均占有非常重要的治療地位中外焦慮障礙治療指南的共同發(fā)現(xiàn)第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容焦慮障礙的患病率及疾病負(fù)擔(dān)國(guó)外焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)中國(guó)焦慮障礙防治指南的要點(diǎn)來士普強(qiáng)效改善抑郁核心癥狀\焦慮癥狀全球?qū)＜椅ㄒ还餐J(rèn)可的抗抑郁藥第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日常用抗抑郁藥物全球適應(yīng)癥抑郁PDGADSADOCD艾司西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀文拉法新度洛西汀三環(huán)類第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日抑