內(nèi)科肝病科放射診斷肝膽胰

肝膽胰位置相鄰，關(guān)系密切，彼此影響

肝-膽汁膽管胰管胰腺-胰液膽胰共同管（Vater’s壺腹）膽胰管十二指腸連接區(qū)當前1頁，總共66頁。檢查方法X線平片CTMRI血管造影超聲（USG）PTCERCPOCG術(shù)中膽系造影術(shù)后T管造影當前2頁，總共66頁。當前3頁，總共66頁。第一節(jié)肝當前4頁，總共66頁。影像檢查的目的確定肝內(nèi)占位的有無、大小、位置與性質(zhì)，如：腫瘤、膿腫和囊腫等鑒別右上腹腫塊了解肝結(jié)構(gòu)及其它病變，如門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)的形成當前5頁，總共66頁。一、肝臟疾病X線診斷平片：大小、輪廓、密度和鈣斑血管造影：選擇性腹腔動脈造影（間接性或直接性）脾-門靜脈造影超選擇性肝動脈造影當前6頁，總共66頁。肝疾病X線表現(xiàn)腫瘤原發(fā)性肝癌（primarylivercarcinoma）海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）肝轉(zhuǎn)移性腫瘤肝囊腫肝膿腫（abscess）當前7頁，總共66頁。原發(fā)性肝癌

腫瘤血管：供血動脈增粗，瘤區(qū)血管粗細不均，不規(guī)則血管或血湖動脈拉直、移位和僵直毛細血管期：腫瘤染色，高密度肝實質(zhì)期：充盈缺損動-門靜脈瘺致門靜脈分支早期顯影當前8頁，總共66頁。肝海綿狀血管瘤動脈造影早期顯示“血湖”，爆米花狀或結(jié)節(jié)狀，可持續(xù)數(shù)十秒與肝癌的鑒別診斷血管瘤顯影早、排空遲，持續(xù)時間長于肝癌；血管瘤爆米花樣血湖，肝癌腫瘤血管形態(tài)不規(guī)則、粗細不均、僵直包繞，常有小的動-門靜脈瘺；肝癌的動脈常有受侵、僵直，供血動脈擴張等。當前9頁，總共66頁。肝轉(zhuǎn)移性腫瘤多血管性轉(zhuǎn)移瘤：絨毛膜上皮癌、腎癌等，表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形少血管性轉(zhuǎn)移瘤：肺癌、胰腺癌等，動脈期不明顯，實質(zhì)期為多個充盈缺損當前10頁，總共66頁。肝膿腫致病的病原體：阿米巴或細菌右肝多見，單發(fā)或多發(fā)寒戰(zhàn)、高熱或弛張熱，鈍痛，肝大，常有壓痛當前11頁，總共66頁。X線表現(xiàn)肝臟增大：膈升高，十二指腸及結(jié)腸肝曲下移胸膜反應肺盤狀不張，炎癥氣液平面：腔+氣+液三要素動脈造影所見血管壓迫移位低密度區(qū)+環(huán)狀染色當前12頁，總共66頁。二、CT與MRI診斷CT檢查的適應癥肝占位：部位、范圍、大小、性質(zhì)、有無轉(zhuǎn)移？門靜脈及腔靜脈的瘤栓手術(shù)后、介入后復查其它：膽囊、脾，腹膜后腔，腹腔積液當前13頁，總共66頁。CT檢查方法禁食5~6小時檢查前30’口服1%~2%泛影葡胺500~800ml體位：仰臥，屏氣范圍：膈頂至肝下角參數(shù)：130kV，300mA，5~10mm當前14頁，總共66頁。正常CT表現(xiàn)密度均勻，實質(zhì)性，50~60Hu，高于脾、胰、腎肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈：低密度條狀或圓形影，增強后成高密度影。肝動脈及肝膽管一般不顯示肝臟分段標志及分段的方法當前15頁，總共66頁。MRI適應癥肝占位：位置、大小、性質(zhì)；血管瘤、囊腫、肝癌等的診斷和鑒別三維成像肝血管的顯示MRCP當前16頁，總共66頁。MRI檢查方法常規(guī)：自旋回波T1WI、T2WI序列，橫斷和冠狀面成像其它序列：如梯度回波快速成像水成像造影心電、呼吸門控當前17頁，總共66頁。正常MRI表現(xiàn)質(zhì)地均勻，信號強度中等。肝內(nèi)肝外血管（主要是靜脈）呈低信號，顯示良好，明顯優(yōu)于CT肝段解剖標志當前18頁，總共66頁。肝臟疾病的CT、MRI表現(xiàn)腫瘤原發(fā)性肝癌海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝硬化當前19頁，總共66頁。原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)CT平掃：①絕大多數(shù)為低密度灶，少數(shù)為混合密度灶（低、等、高）；②大者中央密度更低，可有出血、壞死、囊變；③腫瘤邊界多不清，少數(shù)可有包膜CT增強：病灶略強化或不強化，邊界更清楚；可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或分隔當前20頁，總共66頁。動態(tài)掃描：15~25”高密度結(jié)節(jié)，2~3’恢復低密度CTA：肝動脈供血的肝癌病灶呈現(xiàn)為高密度灶，來去匆匆CTAP：低密度灶（出現(xiàn)于門靜脈相的背景上）當前21頁，總共66頁。此外，還有：癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位門靜脈癌栓：增粗，密度不均，充盈缺損鄰近器官（胃、胰、腎）受壓移位附近淋巴結(jié)腫大，腹水，腹腔轉(zhuǎn)移肝硬化當前22頁，總共66頁。MRI表現(xiàn)T1WI：肝癌呈低信號，境界常不清，癌瘤中央常有更低信號區(qū)T2WI：信號高于肝，常不均勻腫瘤邊緣有時有一低信號包膜增強病灶更明顯，高或低信號梯度回波，信號越來越弱門靜脈癌栓：增高信號塊影當前23頁，總共66頁。肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃：類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度較均勻。較大者，中央更低密度區(qū)CT增強：增強尤其是動態(tài)掃描是鑒別診斷的重要手段方法：30”團注50~100ml水溶性造影劑，1’，3’，5’甚至更長時間掃描表現(xiàn)：周邊強化結(jié)節(jié)向中央擴展與肝等密度。大者中央可有不強化區(qū)。當前24頁，總共66頁。MRI表現(xiàn)T1WI：均勻低信號區(qū)，中央可有不均勻更低信號區(qū)T2WI：信號很高Gd-DTPA增強：血管瘤比肝癌信號增高更快、更高，持續(xù)時間更長當前25頁，總共66頁。肝膿腫CT表現(xiàn)CT平掃：圓形，低密度區(qū)，境界清楚，20~30Hu，暈圈CT增強：壁呈環(huán)形強化，厚度均勻，可有分隔。中央不強化。當前26頁，總共66頁。MRI表現(xiàn)T1WI：圓形，境界清楚的低信號區(qū)，有暈圈（肉芽組織）T2WI：膿腔顯著高信號，稍低信號暈圈暈圈可被Gd-DTPA強化當前27頁，總共66頁。肝囊腫CT：單發(fā)或多發(fā)，邊界銳利光滑，圓形低密度區(qū)，CT值近于水。無強化MRI：T1、T2時間極長T1WI：信號極低，低于血管瘤和其它腫瘤T2WI：信號極高，高于血管瘤Gd-DTPA無強化當前28頁，總共66頁。肝硬化CT平掃肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾臟早期肝增大，晚期縮小，凹凸不平肝葉比例失調(diào)，尾葉左葉較大，右葉較小當前29頁，總共66頁。肝門肝裂增寬脾大，>5個肋單元門靜脈增粗，腸系膜靜脈和腹膜后靜脈擴張腹水當前30頁，總共66頁。當前31頁，總共66頁。第二節(jié)膽X線診斷超聲診斷CT診斷MRI診斷當前32頁，總共66頁。一、X線診斷X線檢查方法平片：含鈣結(jié)石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁，膽系積氣，膽囊增大造影：口服法膽囊造影（OCG）：膽囊的形態(tài)和功能（濃縮、收縮）靜脈法膽系造影（IVP）：20~60’，120’，藥物有一定的毒性，可出現(xiàn)藥物性反應，導致此法逐漸被淘汰當前33頁，總共66頁。術(shù)后T管造影：殘石、殘端、下端通暢術(shù)中膽系造影：結(jié)石、膽系情況內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）：肝內(nèi)外膽管、胰管、膽胰管十二指腸連接區(qū)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）：細針，鑒別梗阻的部位和原因當前34頁，總共66頁。正常X線表現(xiàn)膽囊：右側(cè)第12后肋附近，其大小約7~10cmX3~4cm，底、體、漏斗和頸膽囊管：約長3cm，寬2~3mm，有螺旋皺襞。入口低位，異位當前35頁，總共66頁。肝內(nèi)膽管：樹枝狀，逐級匯合成左、右肝管肝外膽管：肝總管，長3~4cm，寬4~6mm膽總管，長6~10cm，寬4~8mm膽胰管十二指腸連接區(qū)：共同管（Vater壺腹）80%以上當前36頁，總共66頁。膽系常見疾病的X線診斷膽系結(jié)石：陽性結(jié)石----不透X線，占10%~20%，平片可見，多位于膽囊內(nèi)，大小不一，多呈分層狀，或環(huán)狀。多數(shù)堆積，呈多面形，中間透亮，可充滿膽囊當前37頁，總共66頁。陰性結(jié)石----透X線，占80%~90%，造影表現(xiàn)為充盈缺損（負影）。膽囊結(jié)石可為圓形或多邊形，立位分層。膽管結(jié)石呈不規(guī)則形、圓形、串珠狀、柱狀、杯口狀缺損，近端膽管擴張當前38頁，總共66頁。膽囊炎：結(jié)石性和非結(jié)石性急性膽囊炎：反射性腸郁張可將增大的膽囊襯托出來。慢性膽囊炎：平片偶見鈣化。OCG：膽囊不顯影（正常約20%）；顯影淺淡、延遲，縮小或增大；收縮不良IVC：膽管顯影好；膽囊顯影不良：淺淡、延遲、輪廓模糊或不顯影當前39頁，總共66頁。OCG不顯影的因素（相當多），如：劑量不足，體重>80Kg嘔吐、腹瀉幽門梗阻崩解不良或停留于食管、十二指腸憩室小腸吸收不良肝功嚴重受損當前40頁，總共66頁。OCG不顯影的因素（續(xù)）妊娠或哺乳期下端括約肌松弛或膽腸瘺嚴重糖尿病膽囊位置異?；蛳忍煨匀比缯掌疤∧懩乙亚谐斍?1頁，總共66頁。二、CT與MRI診斷CT檢查方法：禁食使膽囊充盈平掃可以顯示膽囊和含鈣結(jié)石增強掃描當前42頁，總共66頁。增強掃描的價值區(qū)分血管與膽管；強化膽囊壁；更好地顯示擴大的膽管；發(fā)現(xiàn)肝、胰疾病當前43頁，總共66頁。膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，4X5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚1~2mm肝外膽管：1/3顯示，<6mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示正常CT表現(xiàn)當前44頁，總共66頁。異常CT表現(xiàn)

膽囊病變USG優(yōu)于常規(guī)CT膽囊結(jié)石含鈣結(jié)石：高密度，環(huán)形，層狀等密度結(jié)石：需CT造影脂密度結(jié)石：CT值<0當前45頁，總共66頁。膽囊炎急性：壁厚>3mm，膽囊增大，膽汁密度可升高。膽囊周邊低密度暈（水腫）慢性：壁增厚、毛糙，可有鈣化。膽囊萎縮、增大、正常大小膽管梗阻肝膽管擴張：樹枝狀、圓形、卵圓形低密度影，增強后易于顯示肝外膽管擴張：肝外膽管內(nèi)徑>10mm根據(jù)擴張的范圍可推測梗阻的部位當前46頁，總共66頁。MRI表現(xiàn)膽囊：T1WI低信號，T2WI高信號膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號膽系結(jié)石：T1WI信號弱，難以識別；有時在T2WI可在高信號膽汁中顯示為低信號膽囊壁增厚：T1WI顯示好膽囊腫塊：T1WI高于膽汁，T2WI低于膽汁當前47頁，總共66頁。當前48頁，總共66頁。第三節(jié)胰

由于胰腺小，位置深，以前認為胰是一個“隱蔽”的器官。過去的間接顯示法難于顯示，ERCP和動脈造影使胰腺的診斷得到改善。USG、CT能無創(chuàng)顯示胰腺，是目前胰腺疾病的首選方法當前49頁，總共66頁。一、X線診斷X線檢查方法與正常表現(xiàn)平片：胰腺鈣化和結(jié)石胃腸鋇餐：胃、十二指腸、結(jié)腸形態(tài)變化，浸潤、壓迫、推移當前50頁，總共66頁。ERCP：診斷慢性胰腺炎、胰頭癌、膽胰管十二指腸連接區(qū)癌?？闪私饽懴导膊?，如炎癥、結(jié)石與胰腺疾病的關(guān)系正常胰管，右下向左上，漸細，頭4mm、體3mm、尾2mm，光滑整齊。副胰管選擇性腹腔動脈造影：診斷胰島細胞瘤，富血管區(qū)PTC：梗阻性黃疸，有助于明確梗阻的部位和性質(zhì)當前51頁，總共66頁。胰腺疾病X線表現(xiàn)與診斷胰腺炎急性胰腺炎：胰腺增大、密度增高；十二指腸郁張、結(jié)腸截斷征；膈升高，左胸腔積液，左下肺盤狀不張，炎性浸潤；緩解后，鋇餐示十二指腸曲增大，胃十二指腸受壓當前52頁，總共66頁。慢性胰腺炎胰腺常增大，少數(shù)纖維化而萎縮鈣化、結(jié)石：鈣化彌漫、細小，胰實質(zhì)區(qū)；結(jié)石沿胰管分布ERCP：胰管及其分支可扭曲、變形、擴大、輪廓不規(guī)則和狹窄乃至閉塞。當前53頁，總共66頁。胰腺囊腫多由胰腺炎、外傷引起，由炎性滲出或血液引起組織反應逐漸形成假性囊腫平片價值不大胃腸鋇餐可見壓迫移位當前54頁，總共66頁。胰腺癌胃腸低張造影：十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、腸壁僵硬、破壞，十二指腸環(huán)擴大內(nèi)緣壓跡，雙重邊緣，反3征，墊壓征。梗阻擴張的膽管、膽囊，可在十二指腸相應部位形成弧形、帶狀壓跡ERCP：胰管狹窄、梗阻、不充盈PTC；膽管胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或不規(guī)則當前55頁，總共66頁。三、CT與MRI診斷

CT顯示胰腺大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，易于區(qū)分實體性與囊性病變，是檢查胰腺的首選方法之一CT檢查方法口服1.5%泛影葡胺300~500ml，有助于勾畫胰腺輪廓平掃，增強掃描當前56頁，總共66頁。正常CT表現(xiàn)跨越脊柱的帶狀影，從頭至尾逐漸變細密度略低于脾臟，可有脂肪間隔脾靜脈緊貼胰腺后緣，鉤突楔形突向腸系膜（門）靜脈后方胰管常不顯示，或顯示為2~4mm的條影增強胰實質(zhì)密度均勻當前57頁，總共66頁。正常MRI表現(xiàn)T1WI和T2WI，均勻較低信號，與肝類似脾靜脈無信號勾畫胰腺背側(cè)緣腹膜后脂肪高信號，勾畫胰腺前緣當前58頁，總共66頁。常見病變急性胰腺炎

CT表現(xiàn)胰腺增大，多為彌漫性，密度稍低胰腺輪廓不清，胰周液體潴留假性囊腫形成胰腺膿腫：局限性低密度區(qū)，氣泡水腫型：漿液滲出型出血壞