冠心病心絞痛藥物治療

冠狀動(dòng)脈當(dāng)前1頁，總共67頁。冠狀動(dòng)脈疾病

冠狀動(dòng)脈疾病是一種自然病史跨越數(shù)十年的慢性疾患，代表一系列疾病譜，從一端的靜息型心肌缺血慢性穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

非透壁性心肌梗死直到另一端的急性透壁性心肌梗死。延續(xù)到當(dāng)前2頁，總共67頁。冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化并血栓形成的病理過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成臨床無癥狀無癥狀性心肌缺血型穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死型

缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常猝死型

原發(fā)性心臟驟停}

ACS急性冠脈綜合征當(dāng)前3頁，總共67頁。斑塊破裂血栓形成粥樣硬化斑塊當(dāng)前4頁，總共67頁。冠狀動(dòng)脈疾病某一患者演變到高危疾病狀態(tài)，還是演變到低危疾病狀態(tài)，主要取決于粥樣硬化基礎(chǔ)病變進(jìn)展的相關(guān)因素。有心血管疾病主要危險(xiǎn)因素的患者，包括吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓病，很可能有進(jìn)行性粥樣硬化伴反復(fù)發(fā)生的冠狀動(dòng)脈斑塊事件。當(dāng)前5頁，總共67頁。心絞痛的分型心絞痛分為：

穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛主要是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊的微小潰瘍啟動(dòng)。當(dāng)前6頁，總共67頁。心絞痛發(fā)生危害首先：其次：

心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定心肌死亡和重構(gòu)——嚴(yán)重心律失?！馈毙孕募」Ｋ廊毖孕募〔　乃ギ?dāng)前7頁，總共67頁。心絞痛的綜合治療措施①減少和控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；②改變生活方式；③治療誘發(fā)或加重心絞痛的伴隨疾病；④藥物治療；⑤血管再建包括冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）。當(dāng)前8頁，總共67頁。藥物是首要措施嗎

？個(gè)體化治療原則當(dāng)前9頁，總共67頁。當(dāng)前10頁，總共67頁。穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則治療穩(wěn)定性心絞痛兩個(gè)主要目的:首先是預(yù)防心梗和死亡并延長壽命

——抗血小板制劑、調(diào)脂治療…；其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量

——β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和長效硝酸鹽制劑。當(dāng)前11頁，總共67頁。穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則

預(yù)防死亡的治療最重要?。?！預(yù)防MI和死亡的藥物治療，其代表了一個(gè)新的治療。當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí),應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢的治療策略？。當(dāng)前12頁，總共67頁。

有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療策略

預(yù)防心?；蛩劳霾p輕癥狀①

首選阿司匹林或氯吡格雷（當(dāng)對(duì)阿司匹林有絕對(duì)禁忌證時(shí)）;②β受體阻滯劑用于既往有心梗的患者或既往無心梗的患者;③使用他汀類藥物降低密度脂蛋白膽固醇；④所有患者使用ACEI,尤其對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降及糖尿病的病人。當(dāng)前13頁，總共67頁。

有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療策略

在減輕癥狀時(shí)使用－－抗心絞痛治療抗心絞痛藥物種類：①硝酸酯類②CCB(長效)

③β受體阻滯劑當(dāng)前14頁，總共67頁?？剐慕g痛治療策略①舌下含服硝酸甘油,或噴硝酸甘油氣霧劑來立即緩解心絞痛;②β受體阻滯劑有明確的禁忌證時(shí),可使用CCB(長效)或長效硝酸酯類藥物;③β受體阻滯劑單藥治療不能完全緩解癥狀時(shí),可在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CCB(長效)或長效硝酸酯類藥物。當(dāng)前15頁，總共67頁。不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層當(dāng)前16頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則

UA治療主要有兩個(gè)目的：

即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層迸行有創(chuàng)治療。

當(dāng)前17頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則1.抗缺血治療策略中高?；颊叩目谷毖委?聯(lián)合使用β阻滯劑和靜注硝酸酯類藥物，必要時(shí)加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。①舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。②β受體阻滯劑，高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥诜率荏w阻滯劑。尤其是合并有高血壓和心動(dòng)過速者。當(dāng)前18頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則③β受體阻滯劑為禁忌時(shí)和血管痙攣性心絞痛的患者，應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療。β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。除非聯(lián)合用β受體阻滯劑，不應(yīng)使用硝苯地平和其他的二氫吡啶類藥物。④硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。⑥及早進(jìn)行介入干預(yù)。

當(dāng)前19頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則2.抗血小板與抗凝治療策略①雙重抗血小板治療

首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月。隨后長期每日服用。②皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素抗凝。③中等和高危的患者，聯(lián)合使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班。準(zhǔn)備行PCI的患者，可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。當(dāng)前20頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則3.心血管保護(hù)治療策略①在降脂治療方面：早期使用他汀類藥物

a.無論膽固醇水平如何，建議在所有的患者使用他汀類藥物，入院后早期開始使用（在1～4天內(nèi)）。

b.強(qiáng)化降脂治療,

可在入院后10天內(nèi)開始。

c.HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)>5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使用貝特類或煙酸類藥物。②早期開始使用β受體阻滯劑，應(yīng)用于所有左室（LV）功能減退的患者。LDL-C目標(biāo)值為<70mg/dl（1.81mmol/L）LDL-C的目標(biāo)值是<100mg/dl（<2.6mmol/L）當(dāng)前21頁，總共67頁。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療原則③

ACE抑制劑(ACEI)用于所有患者中應(yīng)用以預(yù)防缺血事件的再發(fā)。尤其LVEF<40%以及有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病(CKD)患者的長期使用，除非有禁忌證。④血管緊張素受體阻滯劑（ARB）應(yīng)考慮用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF<40%的MI患者。⑤醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用于已使用ACEI和b受體阻滯劑，和左室射血分?jǐn)?shù)<40%，以及有糖尿病或心力衰竭，無明顯腎功能不全和高鉀血癥的患者。⑥絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開始雌激素替代治療(HRT)者，繼續(xù)該治療。當(dāng)前22頁，總共67頁。藥物概述當(dāng)前23頁，總共67頁?？寡“搴涂鼓幬镏委熉?lián)合應(yīng)用

+

+在治療ACS中代表了一種最有效治療

阿司匹林+氯吡格雷低分子肝素/普通肝素GPIIb/IIIa受體拮抗劑當(dāng)前24頁，總共67頁。血栓的類型白血栓血栓血管損傷紅血栓當(dāng)前25頁，總共67頁。血小板活化的途徑與抗血小板藥物

GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取GPIIb/IIIa

拮抗劑當(dāng)前26頁，總共67頁。當(dāng)前27頁，總共67頁。阿司匹林

機(jī)制：抑制TXA2受體激活血小板途徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%臨床應(yīng)用：穩(wěn)定性心絞痛：75--15Omg/d。不穩(wěn)定性心絞痛：開始劑量150--30Omg，然后75--15Omg/d。當(dāng)前28頁，總共67頁。阿司匹林禁忌癥不能耐受和過敏（主要表現(xiàn)為哮喘）活動(dòng)性出血、血友病、活動(dòng)性視網(wǎng)膜出血活動(dòng)性消化性潰瘍或其他嚴(yán)重胃腸道或生殖泌尿出血嚴(yán)重未經(jīng)治療的高血壓小劑量使用胃腸道副作用如消化不良和惡心不常見因尿路分泌功能障礙造成的急性痛風(fēng)少見。當(dāng)前29頁，總共67頁。二磷酸腺苷受體拮抗劑

機(jī)制：拮抗血小板 ADP受體，抑制其聚集藥物：1.噻氯吡啶，起效慢，粒細(xì)胞下降，用于ACS研究少；2.氯吡格雷，口服2小時(shí)起效，不受食物和制酸劑影響，負(fù)荷量300mg,可抑制血小板聚集率70%；當(dāng)前30頁，總共67頁。氯吡格雷臨床應(yīng)用：穩(wěn)定性心絞痛：75mg/d，當(dāng)對(duì)阿司匹林有絕對(duì)禁忌證時(shí)。不穩(wěn)定性心絞痛：立即服用300mg，隨后每日75mg，應(yīng)維持服用12個(gè)月?？紤]性侵入性手術(shù)/PCI的患者。可使用600mg作為負(fù)荷劑量以更迅速地抑制血小板的功能。

當(dāng)前31頁，總共67頁。氯吡格雷相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1.75mg/dvsASA325mg/d,減少終點(diǎn)事件、心梗和心血管死亡相對(duì)危險(xiǎn)分別26％、19.2％、7.6%;2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低20％，用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。當(dāng)前32頁，總共67頁。氯吡格雷3.在ASA治療基礎(chǔ)上，用藥12月，心血管死亡和MI聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低31％（PCI-CURE）4.ASA325mg基礎(chǔ)上，PCI前300mg,28天死亡MI和血管重建術(shù)相對(duì)危險(xiǎn)降低18.5％，術(shù)前6－24h給藥，則降低38.6%,服藥12月vs1月，聯(lián)合終點(diǎn)危險(xiǎn)降低27％。當(dāng)前33頁，總共67頁。氯吡格雷－結(jié)論

無論是否行介入治療（PCI），對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛（UP）患者應(yīng)在阿司匹林（ASA）治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)12個(gè)月。當(dāng)前34頁，總共67頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑

機(jī)理：阻斷血小板聚集的最后通路替羅非班（Tirofiban）:非肽類化合物，半衰期1.5小時(shí).用法：0.4ug/kg/min靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注48-96h。目前主張用于PCI：術(shù)前開始使用，術(shù)后用12－96小時(shí)。用于中高危UP患者。當(dāng)前35頁，總共67頁?？鼓委煟嗡貦C(jī)制：甘肅－抗凝血酶III－凝血酶復(fù)合物，具有抗Xa和IIa活性作用臨床試驗(yàn)結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率，降低相對(duì)危險(xiǎn)度23％。用法：沖擊量注射60-70IU/kg（最大量5000IU），然后靜脈滴注12-15IU/（kg·h）（最大量為1000IU/d）。連續(xù)治療2-5d。APTT：正常的倍。副作用：出血、血小板減少。當(dāng)前36頁，總共67頁。低分子肝素(LMWH)機(jī)制：抑制Xa強(qiáng)于IIa,（Xa/IIa2:1~4:1）特點(diǎn)：半衰期長，皮下注射生物利用度好，與血漿蛋白結(jié)合率低；根據(jù)體重調(diào)整劑量，無需在實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測凝血指標(biāo)；血小板減少和出血并發(fā)癥也少。當(dāng)前37頁，總共67頁。低分子肝素－臨床試驗(yàn)結(jié)果重要試驗(yàn)：FRAXISFRICESSENCETIMIIIb結(jié)論：1.對(duì)UP，在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素；2.應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，可皮下注射；3.用藥5－7天，延長給藥無額外受益，且出血率增加。4.何種低分子優(yōu)尚無定論。當(dāng)前38頁，總共67頁。當(dāng)前39頁，總共67頁。低分子肝素(LMWH)達(dá)肝素(fragmin)12OIU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次；最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次依諾肝素(lovenox)1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg那屈肝素(fraxiparine)0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml當(dāng)前40頁，總共67頁。

抗缺血治療藥當(dāng)前41頁，總共67頁。心絞痛－心肌血液需要和供給失衡2222需要供給【藥理作用與機(jī)制】1．降低心肌的耗氧量2．改善心肌代謝3．增加缺血區(qū)血液供應(yīng)4．促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧當(dāng)前42頁，總共67頁。減輕心臟作功硝酸鹽對(duì)全身和冠狀血管的影響增加冠狀血流灌注壓力擴(kuò)張大的冠狀動(dòng)脈改善缺血面積的血液分布2供給222需求靜脈擴(kuò)張降低前負(fù)荷動(dòng)脈擴(kuò)張降低后負(fù)荷當(dāng)前43頁，總共67頁。作用機(jī)制硝酸酯類藥物NOSMCorEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

Ca2+

MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張當(dāng)前44頁，總共67頁。藥物給藥途徑劑量注意事項(xiàng)硝酸酯類1．硝酸甘油舌下含服靜脈制劑0.5mg,5min后可重復(fù)X3次5－200ug/min根據(jù)情況遞增作用持續(xù)1-7min作用持續(xù)1-7mmn2．二硝基異山梨醇口服片口服緩釋片靜脈制劑10－30mg，3－4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h開始，根據(jù)個(gè)體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過8—10mg/h持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性3．單硝基異山梨酯口服片口服控釋/緩釋片/膠囊20mg，2次/d40—60mg，1次/d×××當(dāng)前45頁，總共67頁。硝酸甘油標(biāo)準(zhǔn)方法：可舌下含服，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔5min可以連用3次（或使用噴霧劑）。使用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，靜脈滴注硝酸甘油。

應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時(shí)5--15min重復(fù)使用1次，以減輕癥狀，保證患者舒適。當(dāng)前46頁，總共67頁。硝酸鹽制劑耐藥性機(jī)制：巰基利用度下降、緊素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、跨血管Starling梯度改變導(dǎo)致血管內(nèi)容量增加，以及自由基產(chǎn)生同時(shí)一氧化氮降解加速。與含巰基的藥物如含有巰基的ACEI、乙酰或甲基半胱氨酸和利尿劑合用，可以減少硝酸鹽制劑的耐藥性。與肼苯噠嗪合用也可以減少硝酸鹽制劑耐藥性。給予足夠（8-12h）無藥期，這種減少給藥次數(shù)的硝酸甘油給藥方法，可以是防止耐藥性的最有效方法。當(dāng)前47頁，總共67頁。禁忌癥和副作用禁忌癥：相對(duì)禁忌應(yīng)用于肥厚梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄。副作用：治療期間最常見的副作用是頭痛。有時(shí)長期治療期間甚至在保持抗心絞痛作用時(shí)，頭痛可以減輕。極少數(shù)患者可以發(fā)生低血壓和前兆暈厥或暈厥。當(dāng)前48頁，總共67頁。β受體阻滯劑心肌血液需要和供給調(diào)節(jié)2222需要供給心臟大小收縮性耗氧后負(fù)荷心率血管痙攣？減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)血管收縮舒張期灌注增加室壁張力當(dāng)前49頁，總共67頁。β受體阻滯劑藥物給藥途徑劑量注意事項(xiàng)1．普萘洛爾口服片10—80mg，2次/d非選擇性β受體阻滯2．美托洛爾口服片25—100mg，2次/dβ1選擇性3．阿替洛爾口服片25—50mg，2次/dβ1選擇性4．比索洛爾口服片5—10mg，1次/dβ1選擇性當(dāng)前50頁，總共67頁。β受體阻滯劑在UAP患者1.靜脈緩慢注射美多心安:每次5mg

(1-2min內(nèi))，每5min重復(fù)一次，總劑量15mg。能夠耐受總劑量15mg靜脈推注的患者，應(yīng)當(dāng)在最后一次靜脈注射后15min開始口服治療，每隔6h給藥25-50mg，共48h。之后，給患者維持劑量100mg，2次/d。當(dāng)前51頁，總共67頁。β受體阻滯劑2.靜脈注射艾司洛爾起始劑量為0.1mg/（kg·min），采取每隔10-15min滴定增加0.05mg/（kg·min），直至患者的血壓可以耐受，并且達(dá)到期望的治療效果，或出現(xiàn)限制使用的癥狀，或劑量達(dá)到0.3mg/（kg·min）。當(dāng)前52頁，總共67頁。β受體阻滯劑在治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，常規(guī)將β-受體阻滯劑的劑量調(diào)整到靜息心率為55-60次/min。在嚴(yán)重心絞痛患者，假如沒有與竇性心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀和沒有發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可以將心率減慢到<50次/min。在穩(wěn)定型勞力性心絞痛的患者，β-受體阻滯限制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的增加。理想的是心率低于缺血發(fā)作時(shí)心率的75%。當(dāng)前53頁，總共67頁。β-受體阻滯劑的禁忌癥心臟絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（心率<50bpm）、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和嚴(yán)重不穩(wěn)定的左心室功能衰竭，（收縮壓<90mmHg）相對(duì)禁忌癥：哮喘和支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重抑郁和周圍血管性疾病。β-受體阻滯劑在需要胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)慎用，但是多數(shù)糖尿病患者能夠耐受。當(dāng)前54頁，總共67頁。鈣通道阻滯劑(CCB)機(jī)制：1.舒張冠脈：2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止鈣超載當(dāng)前55頁，總共67頁。鈣離子拮抗劑用法1．硝苯地平緩釋/控釋片30—60mg，1次/d2．氨氯地平5—10mg，1次/d3．非洛地平(緩釋)5—10mg，1次/d4．尼卡地平(緩釋)40mg，2次/d當(dāng)前56頁，總共67頁。鈣離子拮抗劑用法6．地爾硫卓(緩釋)90—180mg，1次/d7．地爾硫卓(普通片)30—60mg，3次/d8．維拉帕米(緩釋)120—240mg，1次/d9．維拉帕米(普通片)40—80mg，3次/d當(dāng)前57頁，總共67頁。禁忌癥和副作用

禁忌癥：嚴(yán)重失代償性心功能不全是使用鈣離子拮抗劑的主要禁忌癥。能夠耐受新一代血管選擇性二氫吡啶類藥物（氨氯地平、非洛地平）。心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能紊亂和房室結(jié)阻滯禁忌使用有心率調(diào)節(jié)作用的鈣離子拮抗劑。當(dāng)前58頁，總共67頁。禁忌癥和副作用

副作用：外周水腫和便秘是鈣拮抗劑常見的副作用。低血壓、加重充血性心力衰竭，還可以發(fā)生頭痛、臉紅、嗜睡及非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。使用有心率調(diào)節(jié)作用的鈣離子拮抗劑有心動(dòng)過緩、房室分離、房室傳導(dǎo)