兒童病毒感染與抗病毒藥的規(guī)范化應用演示文稿

兒童病毒感染與抗病毒藥的規(guī)范化應用演示文稿當前1頁，總共51頁。優(yōu)選兒童病毒感染與抗病毒藥的規(guī)范化應用當前2頁，總共51頁。前言病毒感染可引起人類多種疾病;全世界發(fā)現(xiàn)的病毒已超過3000多種;對人類致病的病毒有1200多種;人類的的傳染病60%~65%由病毒引起。當前3頁，總共51頁。人類病毒分類：DNA病毒腺病毒科：腺病毒肝炎病毒科：乙型肝炎病毒，δ型肝炎病毒皰疹病毒科：單純皰疹病毒1型、2型，水痘-帶狀皰疹病毒，巨細胞病毒，EB病毒，人類皰疹病毒6型、7型乳多空病毒科：乳頭狀瘤病毒，多瘤病毒（JC病毒和BK病毒）細小病毒科：細小病毒B19痘病毒科：觸軟性軟疣病毒，牛痘病毒，天花病毒當前4頁，總共51頁。人類病毒分類：RNA病毒沙粒病毒科：淋巴細胞脈絡膜腦膜炎病毒，拉薩熱病毒星狀病毒科：星狀病毒布尼病毒科:布尼病毒，白蛉病毒，內(nèi)羅病毒，漢灘病毒粉衣病毒科粉衣病毒，戊型肝炎病毒冠狀病毒科：人類冠狀病毒纖絲病毒科：馬爾堡病毒（Marburg），埃博拉病毒（Ebola)黃曲病毒科：黃病毒（Flaviruses)，丙型肝炎病毒正粘病毒科：流感病毒小核糖核酸病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒，腸道病毒，甲型肝炎病毒，鼻病毒副粘病毒科：副流感病毒，腮腺炎病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹和麻疹樣病毒，呼腸弧病毒科：環(huán)狀病毒，輪狀病毒逆轉錄病毒科：人類T細胞白血病相關病毒，慢病毒彈狀病毒科：狂犬病病毒披膜病毒科：α病毒，風疹病毒當前5頁，總共51頁。病毒感染有三種細胞病變類型溶細胞型：病毒抑制細胞DNA、RNA合成；非溶細胞型：病毒與細胞長期共存；病毒整合于宿主細胞染色體或改變基因轉達。當前6頁，總共51頁。現(xiàn)代抗病毒藥物病毒在細胞內(nèi)寄生，主要依賴宿主細胞的代謝系統(tǒng)進行增殖復制；病毒也編碼自身必需的關鍵蛋白和酶；現(xiàn)代抗病毒藥物的研究重點是：●找出由病毒編碼的關鍵蛋白和酶，作為抗病毒藥物的攻擊靶位；●篩選具有高選擇性的藥物。當前7頁，總共51頁。上呼吸道感染病原學呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒腺病毒鼻病毒柯薩奇病毒?？刹《竟跔畈《締渭儼捳畈《綞B病毒溶血性鏈球菌肺炎球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體繼發(fā)90％以上由病毒引起V感染后繼發(fā)細菌感染感冒初期感冒后期當前8頁，總共51頁。兩種特殊類型上感皰疹性咽峽炎：系柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等；咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。咽-結合膜熱：由腺病毒3、7型所致，常發(fā)生于春夏季，以發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特征。當前9頁，總共51頁。幼兒急疹皰疹病毒6、7型引起；發(fā)熱3~4天；熱退出疹；出疹前可有呼吸道或消化道癥狀，如咽炎、腹瀉，同時頸部周圍淋巴結普遍增大，這對幼兒急疹的診斷很有意義。當前10頁，總共51頁。皰疹性口腔炎單純皰疹病毒Ⅰ型感染所致；發(fā)熱1~2天后出現(xiàn)小皰疹（齒齦、唇內(nèi)、舌、頰粘膜，有時累及軟腭和咽部）；皰疹性咽峽炎皰疹不累及齒齦和頰粘膜。當前11頁，總共51頁。幼兒急疹當前12頁，總共51頁。猩紅熱水痘流腦麻疹當前13頁，總共51頁。病例討論男，11月，因發(fā)熱門診先后7位醫(yī)師就診，先后給口服藥物，輸液等，體溫不退，第4天住院，輸液過程突然煩躁，意識不清，呼吸費力，轉PICU機械通氣，氣管內(nèi)涌出大量血液。會診：腦死亡狀態(tài)。當前14頁，總共51頁。病史：皮疹？腹瀉？胸片：肺水腫。當前15頁，總共51頁。診療思路有無問題呢？判斷肯定失誤？治療盲目：抗生素、中藥等？當前16頁，總共51頁。區(qū)別流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒流感病原學檢測陽性陰性傳染性強弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39~40℃），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱，無寒顫發(fā)熱持續(xù)時間3~5天1~2天疼痛感重。頭痛、全身肌肉疼痛、乏力輕或無病程5~10天5~7天發(fā)病速度來勢兇猛發(fā)作緩慢并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎等并發(fā)癥少見

普通感冒和流行性感冒的鑒別當前17頁，總共51頁。

重癥流感的判斷SARI：普通重癥；CriticalSARI：輕度ARDS；SevereCriticalSARI：中重度ARDS。當前18頁，總共51頁。重癥流感的判斷

高熱：持續(xù)>3天；呼吸癥狀：呼吸急促、呼吸困難，咳膿

痰、血痰；消化道；神志改變；影像學：肺炎征象；生化改變：CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；基礎疾?。好黠@加重（住院治療）。當前19頁，總共51頁。重癥流感的判斷（危重癥）

呼吸衰竭；感染中毒性休克；多臟器功能不全；出現(xiàn)其他情況需監(jiān)護治療。當前20頁，總共51頁。重癥流感的判斷（ARDS）

——氧合狀態(tài)ARDS2011柏林會議輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，PEEP或CPAP≤5cmH2O

；中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O

；

重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O。脈氧飽和指數(shù)：SpO2/FiO2315=PaO2/FIO2300mmHg；SpO2/FiO2235=PaO2/FIO2200mmHg。當前21頁，總共51頁。危重癥患者救治常規(guī)序貫氧療依舊是核心救治；非常規(guī)通氣模式：俯臥位、高頻通氣；肺透析：ECMO、ECCO2R等；抗感染：抗病毒+對癥；激素治療：弊大于利；中和抗體：恢復期血漿、免疫血漿、重組人源性單抗。當前22頁，總共51頁。癥狀初起48小時內(nèi)給予治療，與臨床結果的改善呈現(xiàn)密切相關；患有基礎性疾病，可增加罹患更為嚴重疾病風險的病人，出現(xiàn)癥狀后

盡快接受治療，不必等待實驗室結果；重癥病人或病情出現(xiàn)惡化的病人，即便開始的晚也要給予治療。治療流感，盡早用藥WHO：抗病毒藥物的使用時機/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.當前23頁，總共51頁?？共《舅幬锂斍?4頁，總共51頁。當前25頁，總共51頁。先天性CMV感染

●多由于母親的原發(fā)感染，發(fā)病率1～5%；●其所生嬰兒約10%為顯性感染，死亡率約30%，致殘率〉90%。當前26頁，總共51頁。

嬰兒CMV肝炎

●生后～1歲時的發(fā)病率約32.4%（CMV陽性伴肝損害）；●約20%有明顯臨床癥狀,病程約一年或更長；●可致肝脾腫大，肝功能損害和/或膽道閉鎖；●為嬰兒肝炎綜合征的常見病因。

當前27頁，總共51頁。呼吸道CMV感染

●占新生兒急性肺炎的26.7%和嬰幼兒下呼吸道感染的22～43%；●常表現(xiàn)為嚴重的間質(zhì)性肺炎；●約30～40%可引起喘息或哮喘發(fā)作。當前28頁，總共51頁。

神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染

●可引起腦炎、神經(jīng)根炎；●視聽功能損害；●癲癇、弱智、發(fā)育遲緩和抽動癥等。當前29頁，總共51頁。

血液系統(tǒng)CMV感染●可引起CMV單核細胞增多癥（以4歲以下女孩

居多）；●血小板減少性紫癜等；●可繼發(fā)惡性腫瘤、白血病等；●活動性感染發(fā)生率可在17%以上。當前30頁，總共51頁。

CMV其它感染

●消化道：出血性胃腸道炎、潰瘍性結腸炎等；●眼：視網(wǎng)膜炎（多見于AIDS患者）；●器官移植或免疫損害個體的繼發(fā)感染。當前31頁，總共51頁。EB病毒感染---傳染性單核細胞增多癥

發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、淋巴結腫大、單核細胞和異常淋巴細胞增多；部分呈慢性化或反復發(fā)作；免疫缺陷或損害個體預后甚差。當前32頁，總共51頁。

CNSI病毒分離與取材部位當前33頁，總共51頁。單皰病毒腦炎（左側顳葉長T2信號）當前34頁，總共51頁。兒科幾種常見病毒感染治療---

流感病毒

金剛烷胺和金剛乙胺：

M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kg·d），最大劑量不超過150mg/日，分2次口服，療程5~7d；奧斯他韋（oseltamivir）：神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2mg/（kg·次），每天2次，連服5d。強調(diào)在發(fā)病后36~48小時內(nèi)用藥，否則療效不佳。當前35頁，總共51頁。兒科幾種常見病毒感染的治療---RSV三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）：

20mg/ml濃度作氧或空氣驅動噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12小時，療程3d～7d60mg/ml，每次持續(xù)吸入2小時，每天吸入3次，療程3～7d；無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的。RSV-IVIG劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注。當前36頁，總共51頁。兒科幾種常見病毒感染的治療---RSVRSV單克隆抗體（palivizumab）：是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定簇，阻止病毒融入細胞和合胞體的形成；美國兒科學會（AAP）推薦對高危嬰幼兒可給予palivizumab預防治療，劑量15mg/(kg?次)，1次/月肌注，連用5個月，多始于每年11月份或12月份。當前37頁，總共51頁。兒科幾種常見病毒感染的治療---CMV更昔洛韋：先誘導治療，5mg/(kg?次)，每12小時1次，靜脈滴注，持續(xù)2周；后維持治療：10mg/(kg?次)，一周3次，持續(xù)3個月或5mg/(kg?次)，每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療10日以上；

EB病毒、腺病毒、人類皰疹病毒6型感染：參CMV感染用藥：常規(guī)量:10～15mg/kg/d，療程7～14天，維持與否視臨床而定。單純皰疹病毒、水痘—帶皰病毒感染：5～10mg/kg/d，單次或分兩次靜滴，連用5～7天。當前38頁，總共51頁。脫氧核苷更昔洛韋病毒胸苷激酶或鳥苷激酶更昔洛韋單磷酸酯細胞激酶更昔洛韋二磷酸酯更昔洛韋三磷酸酯競爭病毒DNA多聚酶DNA/更昔洛韋單磷酸酯脫氧三磷酸核苷更昔洛韋抑制病毒DNA復制示意圖干擾核酸合成底物的代謝，選擇性抑制病毒DNA聚合酶直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA鏈的延伸當前39頁，總共51頁。更昔洛韋---廣譜抗病毒可為病毒編碼或誘導的胸苷激酶或鳥苷激酶選擇性活化；對幾乎所有的DNA病毒均有作用；在病毒感染細胞內(nèi)濃度高于非感染細胞100倍；尤其對巨細胞病毒、EB病毒、皰疹Ⅵ型病毒、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）和腺病毒等有獨到的強效抗

病毒作用。當前40頁，總共51頁。

更昔洛韋---安全性高對病毒DNA聚合酶具有高特異性；對感染細胞具有高選擇性；對病毒編碼的磷酸化激酶具有高親和力；不在體內(nèi)代謝，無代謝副產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物。當前41頁，總共51頁。脫氧核苷阿昔洛韋病毒編碼胸苷嘧啶核苷激酶阿昔洛韋單磷酸酯細胞激酶阿昔洛韋二磷酸酯細胞激酶阿昔洛韋三磷酸酯

競爭病毒DNA多聚酶DNA/阿昔洛韋三磷酸酯脫氧三磷酸核苷脫氧二磷酸核苷脫氧單磷酸核苷DNA/DNA伐昔洛韋抑制病毒DNA復制示意圖：伐昔洛韋水解酶當前42頁，總共51頁。兒科幾種常見病毒感染的治療---腺病毒肺炎

α干擾素：100萬u/次，每日1次，肌肉注射，連用3d～5d；重癥則可考慮應用人血丙種球蛋白400mg/(kg?d)，連用3d～5d。當前43頁，總共51頁。腸道病毒（enterovirus）在分類上屬于小核糖核酸（RNA）病毒科，人腸道病毒至少由72個血清型組成，其種類有：①人脊髓灰質(zhì)炎病毒1～3型。②人柯薩奇病毒A組1～22型和24型（A-23型為埃可病毒9型），B組1～6型。③?？刹《?～9，11～27，29～34共32個血清型。④新型腸道病毒68～72型。其中1971年分出的70型，能引起急性出血性結膜炎倍受重視。72型為甲型肝炎病毒。輪狀病毒、腸道腺病毒、Norwalk病毒歸為腹瀉病毒。兒科幾種常見病毒感染的治療---EV當前44頁，總共51頁。

信韋林?——準確出擊，直達靶部位起效迅速，及時緩解鼻塞、咽喉腫痛用藥劑量小，相當于全身給藥的1/30不良反應小安全可靠當前45頁，總共51頁。療效確切用藥劑量小局部濃度高起效迅速不良反應小結論洪建國,鮑一笑.利巴韋林氣霧劑治療小兒上呼吸道病毒性感染的多中心臨床觀察.臨床兒科雜志,2006年第24卷第6期:525-528.當前46頁，總共51頁。干擾素α激活細胞產(chǎn)生的抗病毒蛋白能夠降解腸道病毒基因組單鏈RNA，因此，EV對干擾素α非常敏感；

干擾素α可以真正殺滅腸道病毒、具有廣譜抗病毒活性（對所有腸道病毒感染有效）、無耐藥性。干擾素α-EV敏感藥物當前47頁，總共51頁。IFNJak2/STAT2IFN應答基因受體結合力最強信號傳導7.GraceM,CutlerD,AntivirChemChemother2004Nov;15(6):287-97.GraceM.etal,ExpertOpin.Drug