從指南看二甲雙胍應(yīng)用進展演示文稿

從指南看二甲雙胍應(yīng)用進展演示文稿當(dāng)前1頁，總共42頁。從指南看二甲雙胍應(yīng)用進展當(dāng)前2頁，總共42頁。各國糖尿病指南及學(xué)術(shù)組織簡介指南/共識發(fā)布機構(gòu)/組織機構(gòu)簡介官方雜志中國2型糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)1991年成立使命：通過教育、研究和醫(yī)療來預(yù)防、治療和根除糖尿病我國規(guī)模最大、影響最大的糖尿病專業(yè)學(xué)會，自2007年每3年更新指南中華糖尿病雜志ADA指南美國糖尿病學(xué)會(ADA)1940年成立使命：促進糖尿病科研、教育、診療技術(shù)發(fā)展，進而達到預(yù)防和治療糖尿病、改善糖尿病患者生活質(zhì)量的目標(biāo)每年舉行一次年會，每年更新一次指南DiabetesCareDiabetesIDF指南國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)1949年成立160多個國家200多個成員協(xié)會使命：促進世界各地的糖尿病的護理、預(yù)防和治療主題活動：世界糖尿病日先后出版2005、2011年IDF指南等Diabetes

Research

and

Clinical

PracticeADA-EASD共識歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)1956年成立100多個國家超過5500名正式會員已成立15個研究小組每年舉行一次年會DiabetologiaNICE指南英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)1887年成立使命：探索生命本質(zhì)和行為學(xué)方面的基礎(chǔ)知識，并充分運用這些知識延長人類壽命，減少疾病和殘障GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前3頁，總共42頁。指南所具備的特點指南具有權(quán)威性和規(guī)范性通過專家對大量文獻的分析，對臨床結(jié)論經(jīng)過充分討論、分析，篩選循證醫(yī)學(xué)水平較高的臨床研究結(jié)果，最后得出的一致性意見指南具有實用性和可靠性專家們選取的研究大多數(shù)為隨機對照研究，并對文獻均作了詳細(xì)的分析研究，其中多為前瞻性研究，研究結(jié)果證實其有實用性指南具有先進性定期更新，其更新多以近年文獻為依據(jù)指南具有引導(dǎo)性Liaok.ChinaLicensedPharmacistFeb.2012，Vol.9No.2.指南的特點：GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前4頁，總共42頁。制定指南的意義提高生活質(zhì)量和壽命制定規(guī)劃化的診療指導(dǎo)減少糖尿病并發(fā)癥及死亡率減少社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前5頁，總共42頁。聚焦近期三大糖尿病指南更新2013中國2型糖尿病防治指南2013IDF老年糖尿病指南2014ADA指南更符合國情關(guān)注特殊人群更注重循證GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前6頁，總共42頁。中國2型糖尿病防治指南更新20132010更新2010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前7頁，總共42頁。中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中國2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前8頁，總共42頁。中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高

——心血管并發(fā)癥尤為顯著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)一項調(diào)查中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前9頁，總共42頁。新指南更加強調(diào)糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防三級預(yù)防策略：一級預(yù)防：推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療；二級預(yù)防：新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強調(diào)對血壓、血脂等心血管風(fēng)險因素的綜合管理三級預(yù)防：在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療三級預(yù)防目標(biāo)：一級預(yù)防：預(yù)防T2DM的發(fā)生二級預(yù)防：在已診斷T2DM患者中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量推薦應(yīng)用高危人群糖尿病風(fēng)險評分表2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿判斷糖尿病的最佳切點為25分GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前10頁，總共42頁。一種新型非實驗室數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的糖尿病風(fēng)險評分表

可能作為中國未診斷T2DM的篩查工具ZhouX,etal.DiabetesCare.

2013Dec;36(12):3944-52.納入年齡20–74歲的16525例男性和25284例女性受試者風(fēng)險評分包括年齡、性別、腰圍、體重指數(shù)、收縮壓和糖尿病家族史，得分0-51最佳切點值為25分驗證1：2006-2009年的前瞻性隨訪研究，驗證2：2009年的橫斷面研究以25分為切點預(yù)測2型糖尿病的敏感性和特異性驗證1驗證2百分比(%)百分比(%)GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前11頁，總共42頁。新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新：

血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜2.07體重指數(shù)(kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22mg/g)女性＜3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小時)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502型糖尿病的控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150*毛細(xì)血管血糖中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)201320102010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前12頁，總共42頁。新指南征求意見稿

——高血糖治療路徑二甲雙胍仍為一線首選取消二/三線的備選路徑充分考慮藥物衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)以及我國國情如血糖控制不達標(biāo)(AIC≥7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前13頁，總共42頁。中國新診斷T2DM患者

二甲雙胍有效降低HbA1c約1.8%，且不受BMI影響中國新診斷的2型糖尿病患者中，BMI對二甲雙胍緩釋片的療效無影響自基線至16周的校正后的HbA1c變化(LOCF)(%)正常體重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)總體(n=334)基線A1c(%)8.508.388.268.3816周A1c(%)6.566.606.586.58方差分析顯示，三組間HbA1c降幅沒有統(tǒng)計學(xué)差，P=0.664JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前14頁，總共42頁。二甲雙胍治療的中國T2DM患者CVD發(fā)生風(fēng)險

明顯低于格列吡嗪組(HR0.54，P=0.026)HongJ,etal.DiabetesCare.2013;36(5):1304-11.患者心血管事件復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險比95%CI0.30-0.90，P=0.026一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入中國304例36-80歲的T2DM伴CAD患者隨機分為二甲雙胍組(起始劑量750mg/日，最大劑量1500mg/日，n=156)和格列吡嗪組(起始劑量15mg/日，最大劑量30mg/日，n=148)，3個月后血糖如不達標(biāo)，加用胰島素GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前15頁，總共42頁。SkovV,etal.DiabetesCare.2013Oct17血漿fibulin-1濃度(μg/mL)時間(月)胰島素胰島素+羅格列酮胰島素+二甲雙胍胰島素+羅格列酮+二甲雙胍*P<0.01;聯(lián)合二甲雙胍vs.不聯(lián)合二甲雙胍二甲雙胍而非羅格列酮，

降低T2DM患者的心血管疾病標(biāo)志物fibulin-1水平一項多中心、隨機、前瞻性對照研究317例合格T2DM患者隨機分至胰島素單藥治療組（對照組）、胰島素+二甲雙胍治療組、胰島素+羅格列酮治療組和胰島素+羅格列酮+二甲雙胍治療組治療24個月在降糖作用相似的情況下（HbA1c的變化），二甲雙胍組較非二甲雙胍組顯著降低fibulin-1水平GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前16頁，總共42頁。新指南提出新診斷血糖較高的患者短期胰島素強化治療

——短期強化后應(yīng)根據(jù)患者情況制定治療方案短期胰島素強化治療患者人群：HbA1c＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷T2DM患者治療時間：2周至3個月治療目標(biāo)：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L治療達標(biāo)且臨床緩解的患者：定期(如3個月)隨訪監(jiān)測，當(dāng)血糖再次升高時(即空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時血糖＞10.0mmol/L)，應(yīng)重新起始藥物治療未達到臨床緩解的患者：是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，根據(jù)患者的具體情況來確定2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前17頁，總共42頁。新診斷T2DM短期強化后有效維持β細(xì)胞功能長達6年2013ADAPoster956-P隨機化后6年，β細(xì)胞功能(C肽AUC和C肽/血糖AUC)保存良好，未隨時間顯著改變，兩組間無顯著差別研究終點時，兩組血糖控制良好58例新診斷T2DM患者，經(jīng)3個月胰島素+二甲雙胍導(dǎo)入期，隨機接受INS或TOT短期強化治療INS：二甲雙胍+胰島素；TOT：二甲雙胍+格列本脲+吡格列酮研究終點時的HbA1c值(%)研究終點時HbA1c＜7%的患者比例(%)GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前18頁，總共42頁。47例T2DM患者胰島素強化治療2周隨機序貫二甲雙胍為基礎(chǔ)的OAD或甘精胰島素，治療24周，隨訪24周短期胰島素強化后，應(yīng)用二甲雙胍

為基礎(chǔ)的OAD治療，療效相當(dāng)，體重減輕(vs.甘精)242-Theefficacyofmetformin-basedOADisnotinferiortoinsulinglargineinnewlydiagnosedtype2diabetesmellituspatientswithseverehyperglycaemiaaftershort-termintensiveinsulintherapy.Y.Shumin,Q.Cheng,C.Zhao,P.Ye,Q.Li,Z.Liu;China.15131197502448OAD組甘精胰島素組HbA1c(%)OAD組在延長期隨訪中實現(xiàn)理想血糖控制隨機分組治療時間(周)第24周時的體重改變(kg)OAD組甘精胰島素組基于二甲雙胍的OAD組具有減少體重的趨勢GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前19頁，總共42頁。新指南代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2010中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖：BMI≥25kg/m2；高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥140/90mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C＜0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或＜1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013)具備以下的三項或更多：腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L2010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前20頁，總共42頁。肥胖、胰島素抵抗與糖尿病

及相關(guān)問題的密切聯(lián)系受到新指南更多關(guān)注兒童、青少年、成人2型糖尿病患病率增加心血管、腎臟并發(fā)癥代謝綜合征妊娠糖尿病，糖尿病合并PCOS糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征肥胖、胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式更新2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前21頁，總共42頁。二甲雙胍治療2周，顯著誘導(dǎo)AMPK依賴的

胰島素刺激的骨骼肌葡萄糖攝取，增加外周胰島素敏感性Poster1780-P一項基礎(chǔ)研究，12只小鼠分為野生型(WT)和AMPKα2敲除(KD)，口服二甲雙胍(150mg/kg/d)或生理鹽水，治療2周相比治療前，口服二甲雙胍后，WT小鼠骨骼肌葡萄糖攝取顯著增加(?P<0.01)，而KD小鼠無變化相比KD小鼠，WT小鼠骨骼肌葡萄糖攝取具有顯著差別(?P<0.01)比目魚肌胰島素刺激的葡萄糖攝取增量(μmol/g/h)??GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前22頁，總共42頁。新指南的其他更新提出減重手術(shù)治療的適應(yīng)證（BMI>32kg/m2為可選適應(yīng)證，28~32kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應(yīng)證）神經(jīng)病變診斷中不再強調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)老年糖尿病的血糖管理增加阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)與糖尿病關(guān)系章節(jié)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)20132013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前23頁，總共42頁。IDF首次發(fā)布老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的IDF大會上發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前24頁，總共42頁。老年糖尿病患者分類指南將老年患者按患者機體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前25頁，總共42頁。指南根據(jù)老年糖尿病患者功能狀態(tài)嚴(yán)重程度

逐漸放寬血糖控制指標(biāo)患者分類Hb1Ac控制目標(biāo)生活自理7.0-7.5%/53-59mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱

可放寬至8.5%/70mmol/mol癡呆

可放寬至8.5%/70mmol/mol臨終狀態(tài)避免高血糖癥狀考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，以及低血糖風(fēng)險和病史和微血管并發(fā)癥對于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目標(biāo)為＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前26頁，總共42頁。指南根據(jù)老年糖尿病患者功能狀態(tài)嚴(yán)重程度

制定了血壓、血脂控制目標(biāo)患者分類血壓控制目標(biāo)生活自理<140/90mmHg生活不自理衰弱<150/90mmHg癡呆<140/90mmHg臨終狀態(tài)無須嚴(yán)格控制血壓，除非立即會危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0mmol/L甘油三酯＜2.3mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)＜1.8mmol/L2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前27頁，總共42頁。指南強調(diào)老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風(fēng)險，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護的主要措施心血管保護控制血糖控制血壓控制血脂生活方式改變2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前28頁，總共42頁。指南強調(diào)應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加常規(guī)臨床實踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6mmol/lHbA1c<7%表明低血糖風(fēng)險高使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進行低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險因素：糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前29頁，總共42頁。病程越長

低血糖與大血管風(fēng)險的疊加效應(yīng)越明顯Snell-BergeonJK,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14Suppl1:S51-8.糖尿病病程(年)大血管并發(fā)癥發(fā)生率低血糖暴露下的額外風(fēng)險增加GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前30頁，總共42頁。2013IDF老年糖尿病管理指南：

二甲雙胍是老年患者的一線首選GLP-1受體激動劑一線治療二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)磺脲類藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物如未達到個體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-1受體激動劑或或基礎(chǔ)+餐時胰島素阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物阿卡波糖、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物常規(guī)治療替代治療其他選擇二甲雙胍是老年患者的一線首選2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前31頁，總共42頁。二甲雙胍逐步成為老年新診斷T2DM患者

最常見的首選用藥二甲雙胍作為起始藥物的患者比例(%)FosterPD,etal.DiabetMed.2013Oct;30(10):1209-13.1994-2006年的5項隊列研究，納入≥66歲的新診斷起始用藥的T2DM患者(n=64,368)二甲雙胍作為起始藥物的患者比例變化GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前32頁，總共42頁。二甲雙胍用于八十歲以上的老年人，

仍然安全有效Poster1095-P一項橫斷面研究，隨機篩選年齡80-90歲的T2DM受試者(n=158)，回顧分析3年的安全性，對照組為60-70歲T2DM基線數(shù)據(jù)如圖表(左)老年患者(80-89歲)對照組年齡(年)83.2±2.9*64.8±3.5糖尿病病程(年)11.8±10.9*8.2±3.4二甲雙胍(%)62*82二甲雙胍日劑量(mg)1600±700*1850±1000磺脲類(%)47*63胰島素(%)45*32胰島素+二甲雙胍/磺脲類(%)33*25胰島素日劑量(IU)41±26*56±29胰島素治療時間(年)5.5±2.9*4.1±1.6BMI(kg/m2)29.6±4.4*30.9±3.7收縮壓(mmHg)138±14139±17舒張壓(mmHg)75±8*89±13HbA1c(%)7.1±0.9*7.8±1.3總膽固醇(mg/dL)185±39*215±43甘油三酯(mg/dL)146±73*186±83HDL膽固醇(mg/dL)50±12*41±16LDL膽固醇(mg/dL)108±33*132±21血肌酐(mg/dL)1.19±0.31*1.02±0.25*P＜0.05vs.對照組老年患者(80-89歲)組對照組治療方法%P＜0.05HbA1c(%)%P＜0.05%P＜0.001癥狀性低血糖發(fā)生率GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前33頁，總共42頁。2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)更新美國糖尿病學(xué)會(ADA)制定的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)糖尿病醫(yī)生臨床實踐的重要指南之一，每年ADA都會對該指南進行更新和修改《2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》已發(fā)表于DiabetesCare雜志2014年1月的增刊上GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前34頁，總共42頁。2014年ADA指南變化2014年ADA指南綜合了最新的研究進展與專家共識，較2013版指南在部分章節(jié)有所變化就糖尿病管理角度而言，今年的指南并無重大變化依靠循證證據(jù)制訂診療推薦，承認(rèn)和強調(diào)個體化診療以高水平證據(jù)為依據(jù)的推薦替代專家建議性推薦GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前35頁，總共42頁。證據(jù)等級說明A從高質(zhì)量、有廣泛代表性、有足夠檢驗效能的隨機對照臨床試驗獲得的明確證據(jù)，包括：從高質(zhì)量的多中心試驗獲得的證據(jù)從有質(zhì)量分級的薈萃分析獲得的證據(jù)符合諸如牛津循證醫(yī)學(xué)中心制訂的“全或無”定律，有說服力的非試驗性證據(jù)從高質(zhì)量、有足夠檢驗效能的隨機對照臨床試驗獲得的支持性證據(jù)，包括：從≥1個研究單位的高質(zhì)量臨床試驗獲得的證據(jù)從有質(zhì)量分級的薈萃分析獲得的證據(jù)B從高質(zhì)量隊列研究獲得的支持性證據(jù)從高質(zhì)量前瞻性隊列研究或檔案獲得的證據(jù)從高質(zhì)量隊列研究薈萃分析獲得的證據(jù)從高質(zhì)量病例對照研究獲得的支持性證據(jù)C從對照差或無對照的研究獲得的支持性證據(jù)從帶有≥1個較大或≥3個較小足以影響結(jié)果的方法缺陷的隨機臨床試驗獲得的證據(jù)從具有高度傾向性的觀察研究（例如與過去的對照組進行比較的病例總結(jié)）獲得的證據(jù)從病例總結(jié)或病例報告獲得的證據(jù)從證據(jù)分量上有爭論的證據(jù)E專家共識或臨床經(jīng)驗新指南依然重視基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級的推薦2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前36頁，總共42頁。新指南明確指出：

HbA1c是診斷糖尿病的三個指標(biāo)之一*如果沒有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)通過重復(fù)檢測來確定診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖化血紅蛋白A1C≥6.5％或2.FPG≥126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹指禁食至少8小時*或3.OGTT2hPG≥200mg/dl(11.1mmol/L)?；?.患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前37頁，總共42頁。新指南對2型糖尿病藥物治療原則微調(diào)

二甲雙胍仍為一線首選(證據(jù)等級A)2型糖尿病高血糖的藥物治療起始首選生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療，除非有二甲雙胍的禁忌癥（A）新診斷2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖及A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物（E）如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月內(nèi)不能達到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或胰島素（A）以患者為中心。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者的喜好（E）由于2型糖尿病是一種進行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療（B）2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前38頁，總共42頁。新指南重視糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和管理A：心血管疾病1.高血壓-糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)該將收縮壓治療控制在<140mmHg。(B)2.血脂-有心血管病或有多個心血管危險因素的糖尿病患者，無論其基線血脂水平如何，都應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用他汀類藥物調(diào)脂治療（A）3.抗血小板藥物-有CVD病史的糖尿病患者可使用阿司匹林療法（75～162mg/d）作為二級預(yù)防措施(A)4.戒煙5.冠心病-確診伴有CVD的患者，應(yīng)該使用ACEI和阿司匹林以及他汀類藥物（若無禁忌）治療，以減少心血管事件的風(fēng)險（B）B：腎臟疾病-優(yōu)化血糖、血壓控制以減少腎病發(fā)生的風(fēng)險或減緩腎病的進展(A)C：視網(wǎng)膜病變-優(yōu)化血糖、血壓控制以減少視網(wǎng)膜病變發(fā)生的風(fēng)險或減緩其進展。(A)D：神經(jīng)病變-所有糖尿病患者都應(yīng)該使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN），此后至少每年檢查一次。(B)E：糖尿病足-每年進行綜合性足部檢查，以明確可以預(yù)測足部潰瘍和截肢的危險因素(B)2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015當(dāng)前39頁，總共42頁。新指南新增對于老年糖尿病患者的

血糖、血壓、血脂的控制目標(biāo)患者特征/健康狀況預(yù)期壽命推薦的HbA1c目標(biāo)#空腹或餐前血糖(mg/dL)睡前血糖(mg/dL)血壓(mmHg)血脂健康較長的預(yù)期壽命＜7.5%90～13090～150＜140/80使用他汀類藥物