創(chuàng)傷后動(dòng)力學(xué)治療實(shí)踐指南

創(chuàng)傷后動(dòng)力學(xué)治療實(shí)踐指南Janet：今天晚上我很榮幸在這里和大家談?wù)搫?chuàng)傷，當(dāng)這個(gè)世界現(xiàn)在充滿了這么多創(chuàng)傷時(shí)。今天我們會(huì)討論創(chuàng)傷之后的精神動(dòng)力學(xué)治療，我們的談話更聚焦于實(shí)操指導(dǎo)。創(chuàng)傷既是無(wú)法預(yù)測(cè)，也是無(wú)可避免的。精神動(dòng)力學(xué)治療的初衷就是處理不可避免的童年不幸、虐待和忽略帶來(lái)的關(guān)系性創(chuàng)傷，以及觸及我們所有人生活的無(wú)可避免的危機(jī)和災(zāi)難。我們每個(gè)人都會(huì)面臨喪失，不管是失去心愛(ài)的人，還是失去愛(ài)、身體的完整性、自尊、珍愛(ài)的幻想、居住的地方、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，等等。逆境是作為人不可避免的一部分。取決于我們的年齡和生活處境，這些喪失可能從輕微的到是創(chuàng)傷性的，它們會(huì)激發(fā)可怕的幻想、焦慮、抑郁以及刺激早期精神障礙的出現(xiàn)。創(chuàng)傷可能在當(dāng)下最為明顯，但我們要記得當(dāng)下的創(chuàng)傷會(huì)促發(fā)源于童年的恐懼、幻想和防御?，F(xiàn)在的創(chuàng)傷會(huì)觸發(fā)過(guò)去的創(chuàng)傷。治療的機(jī)會(huì)就存在于這個(gè)會(huì)聚之際，使我們能夠接近原本隱藏的心理功能層面。在創(chuàng)傷后工作是具有挑戰(zhàn)的，但是這也為治療師提供了獨(dú)一無(wú)二的機(jī)會(huì)，去理解組織來(lái)訪者精神的更深層的意義。

作為治療師，我們幫助來(lái)訪者去處理他們必須直面的創(chuàng)傷和喪失，但是作為人，我們也被創(chuàng)傷影響。尤其因?yàn)槲覀兊墓ぷ魃婕暗脚c痛苦的、令人不安的體驗(yàn)持續(xù)交戰(zhàn)，我們需要注意照顧好我們自己。給予自己支持是我們工作的一部分，將此有意識(shí)地安排進(jìn)我們每日的生活中。勻出時(shí)間來(lái)獲得充足的睡眠，治療之間留出時(shí)間，去休息、玩耍、反思、冥想、與他人聯(lián)系，向同事和或自己的治療師咨詢，是做心理治療的一個(gè)至關(guān)重要的部分，尤其在創(chuàng)傷時(shí)期。這個(gè)工作需要我們充分利用任何可以滋養(yǎng)我們的東西，以便我們以飽滿的能量來(lái)迎接工作的挑戰(zhàn)。滋養(yǎng)我們自己，關(guān)照我們自己，是我們工作的重要方面，不容忽略。

我們的大腦是為記住創(chuàng)傷而設(shè)計(jì)的。

創(chuàng)傷的影響取決于很多因素，包括我們獨(dú)特的心理韌性與脆弱性的組合。生物基礎(chǔ)，例如我們的焦慮閾值以及對(duì)抑郁或其它重大精神疾病的易感性，起著重要的作用，但是早期關(guān)系的質(zhì)量顯著塑形了我們心理過(guò)程的靈活性和穩(wěn)定性以及面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)的心理韌性。當(dāng)我們?cè)趧?chuàng)傷后工作時(shí)，我們需要意識(shí)到每一位來(lái)訪者情況的復(fù)雜性和獨(dú)特性。這是一個(gè)機(jī)會(huì)，記得要去更仔細(xì)地傾聽(tīng)來(lái)訪者在交流什么，傾聽(tīng)他們?nèi)绾味x他們的問(wèn)題，

并提醒我們自己，他們的心理過(guò)程不僅需要被探索，而且需要被尊重。最重要的是，我們不要對(duì)來(lái)訪者應(yīng)該如何感受創(chuàng)傷做出假設(shè)。我們通過(guò)仔細(xì)傾聽(tīng)來(lái)訪者來(lái)獲悉我們需要知道的東西。

我們以治療性的態(tài)度傾聽(tīng)來(lái)訪者，這種態(tài)度可以培養(yǎng)一個(gè)開(kāi)放和信任的關(guān)系。尤其在創(chuàng)傷逼近時(shí)，我們傾聽(tīng)時(shí)還要去了解當(dāng)前的創(chuàng)傷如何聯(lián)想性地或象征性地合并或指向了早期類似性質(zhì)的創(chuàng)傷。

對(duì)過(guò)去心靈足跡的傾聽(tīng)使我們能夠了解來(lái)訪者的心理是如何組織的，另外也指導(dǎo)我們目前的技術(shù)。當(dāng)來(lái)訪者有重大的童年不幸時(shí)，我們希望在傾聽(tīng)當(dāng)前創(chuàng)傷經(jīng)歷時(shí)，對(duì)情感的激活、聯(lián)想和幻想保持敏感，這能讓我們進(jìn)入核心問(wèn)題的大門(mén)，這些核心問(wèn)題是基于形成性的、較早期的經(jīng)歷的。這里有一個(gè)機(jī)會(huì)的窗口去接近重要的連接，這些連接可以在一瞬間關(guān)閉。仔細(xì)傾聽(tīng)特定的詞語(yǔ)、語(yǔ)調(diào)和聯(lián)想，這可以指導(dǎo)我們的探索，并把我們帶到來(lái)訪者痛苦的核心。這個(gè)利用當(dāng)前創(chuàng)傷來(lái)更好地理解埋藏的連接的機(jī)會(huì)是在當(dāng)前的創(chuàng)傷后果中工作的一種方式，這可以豐富治療。當(dāng)然，其它治療性態(tài)度對(duì)于當(dāng)面的專業(yè)關(guān)系的發(fā)展也是必要的，這種關(guān)系是我們?cè)谥委熢O(shè)置中努力想獲得的，尤其在創(chuàng)傷之后。這些態(tài)度既被有意識(shí)地傳遞，也被潛意識(shí)地傳遞。創(chuàng)傷之后，我們需要特別注意與來(lái)訪者溝通的時(shí)機(jī)、順序和內(nèi)容。創(chuàng)傷會(huì)擾亂心理功能，可能需要一段時(shí)間來(lái)回復(fù)至一種較正常的關(guān)系模式。我們需要尊重這一點(diǎn)，并對(duì)來(lái)訪者要我們見(jiàn)證他們的體驗(yàn)的需求保持耐心。簡(jiǎn)單的內(nèi)心體驗(yàn)的見(jiàn)證需求——只是共情地傾聽(tīng)——可以培養(yǎng)他們對(duì)自己體驗(yàn)的接受，不管體驗(yàn)如何。尊重也包括傳達(dá)出他們的個(gè)人能力是有價(jià)值的——即我們相信更好的理解將增強(qiáng)他們做出好的選擇的能力。畢竟，我們只能了解他們的體驗(yàn)的一小部分。對(duì)創(chuàng)傷影響的非評(píng)判性的、共情性的好奇心可以使來(lái)訪者對(duì)那些不相干的想法、幻想和感受保持開(kāi)放，而內(nèi)疚、羞恥或恐懼可能已經(jīng)依附于這些想法、幻想和感受，現(xiàn)在它們可以被處理了。在經(jīng)歷創(chuàng)傷后，促進(jìn)當(dāng)面的專業(yè)關(guān)系所需要的其它態(tài)度還包括靈活性、接受局限的能力、真誠(chéng)、勇氣和希望。我們需要知道，愿意陷入創(chuàng)傷可能需要很長(zhǎng)的時(shí)間。典型地，當(dāng)來(lái)訪者經(jīng)歷嚴(yán)重的喪失，震驚和悲痛最先出現(xiàn)，只有在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間后，來(lái)訪者才可以轉(zhuǎn)向更深地理解他們的創(chuàng)傷反應(yīng)的工作。911之后，人們需要近六個(gè)月的時(shí)間才開(kāi)始愿意接受治療。我們要讓來(lái)訪者來(lái)帶領(lǐng)，尊重他們的排序。我們不知道創(chuàng)傷激發(fā)了心理功能的哪些方面：幻想、愿望、恐懼、防御都有可能，來(lái)訪者談?wù)撨@些問(wèn)題的順序是這個(gè)過(guò)程的一部分。我們傾聽(tīng)創(chuàng)傷和它的后果，但是我們不把它強(qiáng)加給來(lái)訪者。如果我們還沒(méi)有與來(lái)訪者建立一個(gè)合作的關(guān)系模式，在來(lái)訪者經(jīng)歷創(chuàng)傷之后我們要去做這個(gè)。當(dāng)然，創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致無(wú)助感和紊亂的體驗(yàn)，打亂個(gè)體的正常平衡。對(duì)于處理危機(jī)后的來(lái)訪者最重要的是，一個(gè)合作性的關(guān)系模式即刻處理了由創(chuàng)傷產(chǎn)生的無(wú)助感。即使不說(shuō)一句話，合作性地與來(lái)訪者建立關(guān)聯(lián)就是在告訴來(lái)訪者，他們可以自主地行動(dòng)，你尊重并相信他們照顧自己的能力，以及你希望與他們搭檔繼續(xù)工作。并不是每一個(gè)來(lái)訪者都?xì)g迎一個(gè)合作性的關(guān)系方式。這是可以預(yù)料到的，尤其是那些對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生退行反應(yīng)的來(lái)訪者。但在任何情況下，總有一些人會(huì)渴望一個(gè)更指導(dǎo)性的、權(quán)威的關(guān)系方式。這種情形也是有價(jià)值的，因?yàn)樗苯訉⒂嘘P(guān)合作的恐懼和幻想帶入了治療室。為什么這個(gè)來(lái)訪者如此渴望把自己的生命托付于一個(gè)陌生人？什么使他遲疑于允許自己看到自己想要的并按自己想要的行動(dòng)？?jī)H僅通過(guò)注意到來(lái)訪者沒(méi)有把自己畫(huà)入自己人生的圖畫(huà)中并讓他對(duì)此好奇，可以使他對(duì)自己的問(wèn)題產(chǎn)生好奇。檢查來(lái)訪者對(duì)這個(gè)觀察如何反應(yīng)將推進(jìn)一條有價(jià)值的調(diào)查路線。當(dāng)我們檢查與合作相關(guān)的問(wèn)題時(shí)，我們必須明白，走向合作將需要時(shí)間來(lái)對(duì)幻想、認(rèn)同和感受進(jìn)行工作，這些幻想、認(rèn)同和感受深植于來(lái)訪者與自體和他人的關(guān)系中。還有一些時(shí)候，當(dāng)創(chuàng)傷麻痹了來(lái)訪者，治療師需要變得更具有指導(dǎo)性，直到重新建立起一種更和作性的關(guān)系模式。無(wú)論困難是什么，走向合作體現(xiàn)了一種正在進(jìn)行的即時(shí)行動(dòng)，這種行動(dòng)可以對(duì)抗處于創(chuàng)傷核心的無(wú)助感。

現(xiàn)在我要談?wù)勎覀冊(cè)谥委焺?chuàng)傷后病人時(shí)可以做的具體事宜。我們通常的工作方式可以應(yīng)用于創(chuàng)傷后的精神動(dòng)力性工作，但我會(huì)強(qiáng)調(diào)一些差異。

第一條是跟隨情感。這是由來(lái)已久的忠告，最新的神經(jīng)心理學(xué)研究也支持這一點(diǎn)。我們?cè)谥委熤锌偸沁@樣做，因?yàn)樽冯S情感會(huì)帶領(lǐng)我們進(jìn)入來(lái)訪者痛苦的核心。然而，我們知道，情感上的痛苦往往是精神障礙的第一個(gè)征象。能夠與一個(gè)平靜的、共情的聆聽(tīng)者談?wù)撨@些感受可以緩解很多痛苦。治療創(chuàng)傷后來(lái)訪者，傾聽(tīng)痛苦也需要不斷地評(píng)估痛苦的嚴(yán)重程度。我們需要能夠區(qū)分強(qiáng)烈的情感和可能由應(yīng)激引發(fā)的重大精神疾病的出現(xiàn)。我們尋找驚恐發(fā)作、抑郁發(fā)作、自殺或殺人意念或沖動(dòng)、躁狂發(fā)作或雙相發(fā)作的預(yù)警跡象。如果我們感覺(jué)到的情感喚醒的質(zhì)量與我們之前對(duì)這個(gè)來(lái)訪者的體驗(yàn)有質(zhì)的不同，我們需要轉(zhuǎn)為更積極地探索這個(gè)狀態(tài)。我們這樣做是為了確保來(lái)訪者的安全。當(dāng)我說(shuō)來(lái)訪者看起來(lái)不同于我們是什么意思呢？這是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，但很難回答。有時(shí)差異在于我們不再能“觸及”這個(gè)來(lái)訪者。你可能有這樣的感受，即你說(shuō)什么都沒(méi)用。有時(shí)這個(gè)強(qiáng)度達(dá)到一種我們之前從未見(jiàn)過(guò)的絕望程度。有時(shí)來(lái)訪者變得非常退縮，以至于他們仿佛已經(jīng)消失了或完全不能動(dòng)彈或癱瘓了。當(dāng)你認(rèn)為這個(gè)質(zhì)的差異不是來(lái)訪者的特征時(shí)，那么就需要詳細(xì)探索這個(gè)差異，即使是一個(gè)抑郁的來(lái)訪者突然變得無(wú)憂無(wú)慮了。當(dāng)我們懷疑有些危及來(lái)訪者安全的事情正在發(fā)生時(shí)，我們將把工作的焦點(diǎn)從精神動(dòng)力學(xué)治療移至危機(jī)干預(yù)。我用Gilliland和James（2008）所發(fā)展的危機(jī)干預(yù)六步模型來(lái)快速評(píng)估和處理需要額外支持的情境。簡(jiǎn)短地來(lái)講，這個(gè)模型分為兩部分，一部分聚焦于傾聽(tīng)，另一部分聚焦于行動(dòng)。傾聽(tīng)的步驟如下：1、從來(lái)訪者的視角定義問(wèn)題2、確保安全3、提供支持行動(dòng)步驟如下：4、尋找替代方法5、如可能，共同制定一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)劃6、獲得承諾在我寫(xiě)的《ExploringtheLandscapeoftheMind》一書(shū)中，我介紹了瑪莎，一個(gè)性急的、直率的前律師，她盡管經(jīng)歷了許多艱難，但她眼里經(jīng)常閃爍著光芒?，斏鄽q，由于腳部的一些問(wèn)題，她身體很虛弱，以至于目前只能坐在輪椅上以應(yīng)對(duì)日增的疼痛和行動(dòng)不便。和她在一起多年的丈夫，過(guò)去幫助她處理事情和到處走動(dòng)，得了阿茲海默癥，而且病情持續(xù)惡化?，斏牟荒苄凶?、越來(lái)越痛苦的日常生活、她丈夫嚴(yán)重的癡呆，已經(jīng)嚴(yán)重影響了瑪莎。我通常一周見(jiàn)瑪莎一次，這個(gè)星期她要求三次治療。在我們最后一次治療中，我在瑪莎的聲音中聽(tīng)到了絕望。“我感到跌入了一個(gè)黑洞，在那里沒(méi)有什么可以進(jìn)來(lái)，也沒(méi)有什么可以出去。黑暗向我涌來(lái)。真的很糟糕。里面什么也沒(méi)有！什么也沒(méi)有！”瑪莎需要我采取更為積極的姿態(tài)。我積極地從她的視角定義她所面臨的問(wèn)題。她首先談到她的睡眠困難。當(dāng)她的有關(guān)孤獨(dú)、疼痛和喪失的災(zāi)難性的幻想爆發(fā)時(shí)，她的頭腦會(huì)加速運(yùn)轉(zhuǎn)，以至于她總是無(wú)法享受到睡眠的舒適。睡眠對(duì)我們的精神生活至關(guān)重要，尤其在危機(jī)時(shí)期更是如此。它提供給我們恢復(fù)、整合、鞏固的能力。我和瑪莎討論了她試圖睡覺(jué)時(shí)會(huì)發(fā)生什么？什么使得她不能入眠？什么使她感到安慰？我傾聽(tīng)瑪莎如何定義自己的問(wèn)題，提供支持，和她一起尋找替代的方法。當(dāng)我們開(kāi)始積極地解決她的問(wèn)題，首先是關(guān)于缺少睡眠，她開(kāi)始平靜下來(lái)，過(guò)了一會(huì)兒她就能夠和我合作，采取可能的行動(dòng)讓她自己感覺(jué)好一些。我相信，我的關(guān)切、權(quán)威、充滿希望的態(tài)度幫助瑪莎在情感上感覺(jué)到她不是孤獨(dú)一人，并且有些方法可以用來(lái)幫助她從那個(gè)黑洞中走出來(lái)?，斏罱K采取的行動(dòng)是我們共同制定的一個(gè)簡(jiǎn)單行動(dòng)：將一些她摯愛(ài)的美麗的裝飾性布料拿到床邊，這樣，當(dāng)焦慮的、強(qiáng)迫的想法開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)，她可以轉(zhuǎn)向這些布料，讓自己與能讓她找到希望、意義和愉悅的東西相連接。我們不知道這個(gè)計(jì)劃是否有效，但是有個(gè)計(jì)劃在那里就讓瑪莎知道，當(dāng)她面臨可怕的、令她恐懼的感覺(jué)時(shí)，她并不無(wú)助。我們可以把危機(jī)干預(yù)作為極端應(yīng)激下動(dòng)力學(xué)治療的幫手。不斷的評(píng)估來(lái)訪者的安全性和我們需要在每種情況下采取的指導(dǎo)性程度，合作性的關(guān)系模式是最有效的，應(yīng)該帶著這個(gè)理解去思考對(duì)來(lái)訪者的評(píng)估。如果來(lái)訪者可以利用危機(jī)干預(yù)策略，他們通常會(huì)自發(fā)地回復(fù)到一種心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下我們能重新開(kāi)始更動(dòng)力性的工作。但是有時(shí)，紊亂和失衡的程度可能太強(qiáng)烈。在這些情境下，我們要尋求其他支持（有時(shí)是立即的），包括轉(zhuǎn)介至醫(yī)院，聯(lián)系家人，要來(lái)訪者去看精神藥理師，等等，來(lái)保障來(lái)訪者的安全。大部分心理治療的來(lái)訪者，即使在創(chuàng)傷后也不會(huì)達(dá)到如此強(qiáng)度。我們強(qiáng)調(diào)從來(lái)訪者視角探索和檢查他們的體驗(yàn)，這個(gè)主要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該保持不變，除非我們?cè)谒麄凅w驗(yàn)中觀察到如以上描述的質(zhì)性差異。我們要記得創(chuàng)傷也會(huì)影響治療師，在我們意識(shí)到之前就將我們拉出了框架。僅僅留意到我們功能中的這個(gè)變化可以使我們警覺(jué)到我們有“解決來(lái)訪者問(wèn)題”的沖動(dòng)而不是保持用更動(dòng)力性地方法去探索來(lái)訪者的體驗(yàn)。因此，在治療創(chuàng)傷時(shí)，當(dāng)探索性方法更為可取時(shí)，對(duì)于想要更有指導(dǎo)性這個(gè)沖動(dòng)我們要保持警覺(jué)。這些沖動(dòng)可以告訴我們何時(shí)處理我們自身與創(chuàng)傷相關(guān)的問(wèn)題是明智的。當(dāng)我們傾聽(tīng)來(lái)訪者的體驗(yàn)，我們想要傾聽(tīng)情感觸發(fā)，因?yàn)閯?chuàng)傷的核心是情感激活。創(chuàng)傷刺激記憶、相關(guān)的幻想和象征性行為，這些會(huì)通過(guò)移情和反移情現(xiàn)象、防御運(yùn)作，尤其在活現(xiàn)中表現(xiàn)出來(lái)。

活現(xiàn)是自發(fā)的、潛意識(shí)的關(guān)系模式，體現(xiàn)了我們最早的情感和防御模式。在來(lái)訪者和治療師之間所活現(xiàn)的（以及活現(xiàn)在來(lái)訪者與自己的關(guān)系中的）是由潛意識(shí)幻想所組織的內(nèi)隱情感和關(guān)系模式?；瞵F(xiàn)是將我們最早的心理組織帶到治療性互動(dòng)中心的相關(guān)模式，他們的結(jié)構(gòu)和意義可以在那里被探索。當(dāng)事件或關(guān)系在兒童初生幾年造成了不幸和創(chuàng)傷時(shí)，它通過(guò)由潛意識(shí)幻想所組織的關(guān)系模式記錄在了發(fā)展中的大腦中。從互動(dòng)中被凝縮的、程式化的、象征化的自體表征和他人表征這個(gè)意義上，這些模式是情感驅(qū)動(dòng)的、高度扭曲的。

當(dāng)外部或內(nèi)部的刺激：景象、聲音、氣味、記憶、眼神、語(yǔ)調(diào)、關(guān)系模式等激發(fā)它們時(shí)，它們就會(huì)在當(dāng)下活現(xiàn)。有關(guān)我們最早的體驗(yàn)的活現(xiàn)一直存在于來(lái)訪者和治療師身上，它們通常由創(chuàng)傷相關(guān)的體驗(yàn)所激發(fā)。這種激活為我們提供了充足的機(jī)會(huì)去挖掘它們以加深理解。治療師與當(dāng)前創(chuàng)傷來(lái)訪者工作時(shí)，會(huì)找到潛在的活現(xiàn)。在心理內(nèi)部層面和人際關(guān)系層面對(duì)于這些因素的出現(xiàn)保持警覺(jué)可以使我們接近那些原本無(wú)法觸及的材料。我現(xiàn)在會(huì)給大家介紹一個(gè)行動(dòng)化過(guò)程的例子，是我自己的一個(gè)來(lái)訪者在一次治療中所展現(xiàn)出來(lái)的，Dorsey是我911的一個(gè)來(lái)訪者。她剛把她的女兒送到一個(gè)學(xué)校，學(xué)校離世貿(mào)中心只有幾條街的距離，Dorsey目擊了飛機(jī)撞擊雙塔，她同時(shí)也目擊了很多人從大樓中跳下來(lái)，她以充滿恐懼之心目擊了所有的過(guò)程，但是當(dāng)時(shí)她凍僵了，她站在那里一動(dòng)不動(dòng)，她很快把她女兒從學(xué)校接出來(lái)，回到家，但是她發(fā)現(xiàn)自己不斷的重復(fù)看著電視上飛機(jī)撞向雙塔的畫(huà)面，一遍又一遍。Dorsey是一位很活躍并且非常善于溝通的來(lái)訪者，她在治療中會(huì)和我討論創(chuàng)傷發(fā)生的過(guò)程，大約在治療一年后左右Dorsey開(kāi)始有關(guān)于911一些閃回的記憶。有一天，她來(lái)見(jiàn)我，躺在沙發(fā)上，一語(yǔ)不發(fā)。大概過(guò)了幾分鐘，我問(wèn)她：“你腦海里想到了什么？”她始終不回答我，我又等了幾分鐘，然后又等了很久（非常久），大概十分鐘左右，Dorsey開(kāi)始哭泣，然后默默地哭泣。她開(kāi)始告訴我：當(dāng)她小時(shí)候，她的父親會(huì)打母親，母親會(huì)默默地忍受母親的虐待，Dorsey在旁邊觀察這一切，Dorsey試圖逃避這一切，但是她逃避不了父親打母親的一些噼噼啪啪的聲音，這個(gè)聲音與她聽(tīng)到的在911那天她看見(jiàn)從大樓里跳下來(lái)的人掉在地上的那些聲音非常相似，所以Dorsey在治療一開(kāi)始的承諾是一個(gè)行動(dòng)化的過(guò)程，這個(gè)行動(dòng)化的過(guò)程同時(shí)體現(xiàn)了她在911目擊那些人們從大樓中跳下來(lái)，看到兩座大樓在大火中燃燒的過(guò)程，同時(shí)也體現(xiàn)了她小時(shí)候看著她的父親暴打她母親的體驗(yàn)。Dorsey能夠?qū)λF(xiàn)在感到的無(wú)助感和母親的被動(dòng)，以及她在看到父親暴打母親時(shí)所感到的無(wú)助感相連接，同時(shí)她也能夠連接她現(xiàn)在感到的無(wú)助感以及她在看到911時(shí)那些人們從大樓跳下來(lái)的無(wú)助感。雖然我們?cè)谶@一年的工作當(dāng)中，談?wù)摿撕芏嗨膭?chuàng)傷體驗(yàn)，但是直到一年以后Dorsey才有能力能夠去討論創(chuàng)傷所激發(fā)的情感。她在沙發(fā)中所體現(xiàn)出來(lái)的被動(dòng)，她的失語(yǔ)事實(shí)上體現(xiàn)了她將過(guò)去的創(chuàng)傷與她在911時(shí)創(chuàng)傷的連接，她在治療中的癱瘓，是她在911中所體驗(yàn)到的創(chuàng)傷以及在她人生非常早期所體驗(yàn)到的創(chuàng)傷一個(gè)行動(dòng)化過(guò)程。當(dāng)我們與創(chuàng)傷來(lái)訪者工作時(shí)，我們希望幫助他們了解：雖然他們不能改變創(chuàng)傷本身，但他們可以改變他們與創(chuàng)傷的關(guān)系。探索來(lái)訪者與創(chuàng)傷的關(guān)系是他們現(xiàn)在可以采取的有效行動(dòng)，這可以抵消創(chuàng)傷導(dǎo)致的無(wú)助感。這個(gè)行動(dòng)要求觀察性自我功能的發(fā)展。我們幫助來(lái)訪者從情感喚起中退后一步，這樣他們就可以從不同的角度觀察這個(gè)過(guò)程。他們不再相信情感喚起是他們處于內(nèi)在危險(xiǎn)的信號(hào)，他們開(kāi)始理解他們的情感正在被激發(fā)，有很多可理解的原因?qū)е铝诉@個(gè)激發(fā)，而且他們可以通過(guò)理解這個(gè)過(guò)程來(lái)獲得對(duì)這種激發(fā)的一些控制。這是對(duì)一個(gè)需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用和實(shí)踐的進(jìn)程的過(guò)于簡(jiǎn)單的概述。它涉及從一個(gè)平靜的、整合的狀態(tài)進(jìn)行工作，從而最大化地運(yùn)作反思性的和觀察性的自我功能。它涉及與來(lái)訪者一起創(chuàng)建一個(gè)敘事，這幫助他們理解強(qiáng)烈的情感爆發(fā)，這些爆發(fā)常常伴隨著消極情感信念。這個(gè)敘事允許我們?nèi)?duì)抗自動(dòng)加工的拉力，以更為現(xiàn)實(shí)的而不是以情感/幻想驅(qū)動(dòng)的方式去理解他們的體驗(yàn)。對(duì)這些問(wèn)題工作從來(lái)不是快速的。本質(zhì)上我們?cè)诟淖冃睦砉δ艿墓逃心Ｊ?。我們要?zhǔn)備好查看一系列來(lái)訪者帶來(lái)的例子，以識(shí)別、區(qū)分、和練習(xí)對(duì)強(qiáng)大的情感激發(fā)物的重新概念化。這個(gè)過(guò)程需要時(shí)間。最后，我們探索創(chuàng)傷來(lái)訪者如何采取有效行動(dòng)。然而，在我們討論采取有效行動(dòng)前，我們需要強(qiáng)調(diào)經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷的來(lái)訪者常常面臨的一個(gè)問(wèn)題。的確，回避一個(gè)被視為危險(xiǎn)的處境可以是一個(gè)有效的行動(dòng)。事實(shí)上，這種自動(dòng)行為是進(jìn)化過(guò)程選擇的一個(gè)對(duì)危險(xiǎn)的反應(yīng)：戰(zhàn)斗或逃離。但是心理治療師，尤其是與創(chuàng)傷來(lái)訪者工作的治療師，需要幫助來(lái)訪者理解回避不是唯一的方法，從心理上來(lái)講，它往往不是最佳途徑。這是因?yàn)榛乇苁菑?qiáng)大的、身體上的強(qiáng)化。回避強(qiáng)化了這樣一種觀念，即我們害怕的東西客觀上是危險(xiǎn)的且我們主要的有效行動(dòng)是逃跑。此外，回避的過(guò)程會(huì)發(fā)出不計(jì)其數(shù)的生物信號(hào)來(lái)緩解焦慮或者表明這個(gè)行動(dòng)會(huì)讓他們好受些?；乇艿拇_讓人感覺(jué)好些。但它只是讓人在短期內(nèi)感覺(jué)好些，是以長(zhǎng)期將生活變得狹小為代價(jià)的。在其他因素相同的情況下，這不是我們中的許多人會(huì)做的選擇。但是我們要記得，回避還是直面創(chuàng)傷性的感受、記憶或情感的決定取決于來(lái)訪者。我們不知道他們內(nèi)心的天平會(huì)朝哪里傾斜。我們當(dāng)然不能強(qiáng)迫來(lái)訪者去做我們認(rèn)為對(duì)的事情。如果我們看到來(lái)訪者正使用回避而為自己制造了問(wèn)題時(shí)，我們需要觀察并與他們一起探索這個(gè)過(guò)程中發(fā)生了什么。這樣的探索通常是很富有成效的，因?yàn)樗鼈冏屛覀兛吹絹?lái)訪者對(duì)適應(yīng)不良的功能模式的依附。在創(chuàng)傷剛剛結(jié)束時(shí)，我們知道回避會(huì)出現(xiàn)。通過(guò)與來(lái)訪者一起進(jìn)行檢驗(yàn)，我們可以利用出現(xiàn)的自動(dòng)回避模式。創(chuàng)傷之后，采取有效行動(dòng)是具修復(fù)性的。在精神動(dòng)力學(xué)治療中，許多我們與來(lái)訪者一起處理的行動(dòng)是內(nèi)在的，或者我們稱為內(nèi)心的。這涉及改變來(lái)訪者與自己的關(guān)系。這些行動(dòng)通常無(wú)法從外部觀察到。這包括來(lái)訪者自行調(diào)節(jié)自我批判的聲音，冒險(xiǎn)告訴治療師他們真正在想什么，選擇用一些時(shí)間來(lái)反省和思考內(nèi)心活動(dòng)，抵制想要完美的強(qiáng)烈欲望或者即刻滿足沖動(dòng)的強(qiáng)烈欲望。很多時(shí)候，這些當(dāng)下的有效行動(dòng)與我們兒童時(shí)期所采取的讓自己感覺(jué)更好或更安全的行動(dòng)是相反的。這些早期的行動(dòng)已經(jīng)系統(tǒng)化并在意識(shí)之外以自發(fā)的和不可抗拒的方式運(yùn)作。他們常常通過(guò)活現(xiàn)在當(dāng)下表現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)樗麄兪窃趤?lái)訪者小時(shí)候有意識(shí)之前發(fā)展起來(lái)的。理解活現(xiàn)和激發(fā)活現(xiàn)的情感突發(fā)事件為我們提供了通往由當(dāng)下創(chuàng)傷喚醒的根深蒂固的關(guān)系模式的入口。通過(guò)這個(gè)工作我們可以捕捉到那些常常不可用的體驗(yàn)方面，并開(kāi)始探索現(xiàn)在的行動(dòng)，這可以解決過(guò)去的問(wèn)題。有效行動(dòng)需來(lái)自來(lái)訪者。沒(méi)有與來(lái)訪者的親密合作，治療師無(wú)法指導(dǎo)。當(dāng)來(lái)訪者主導(dǎo)這個(gè)過(guò)程，他們重獲掌控感，并與處于創(chuàng)傷中心的無(wú)助感作斗爭(zhēng)。重要的是要記住，這些行動(dòng)有許多種形式，通常涉及微小的步驟。改變存在于小步中。大即小。小即大。有效行動(dòng)可以作為治療過(guò)程的一部分，與來(lái)訪者自己有關(guān)（他們內(nèi)心的關(guān)系），或者它們可以涉及來(lái)訪者在外部世界中的行動(dòng)。當(dāng)我們與創(chuàng)傷后的來(lái)訪者工作時(shí)，我們利用這個(gè)經(jīng)驗(yàn)來(lái)深化我們的工作，這為治療提供了不可一遇的機(jī)會(huì)。用二戰(zhàn)開(kāi)始時(shí)英國(guó)人的話來(lái)說(shuō)，就是“保持冷靜，繼續(xù)前行”——我還會(huì)加上一句，保持你的幽默感。問(wèn)題一：Janet老師能否介紹一下重大的災(zāi)難造成的創(chuàng)傷和個(gè)人成長(zhǎng)中的創(chuàng)傷有什么區(qū)別？

Janet：兩者都是創(chuàng)傷。兩者都涉及心理失衡，都導(dǎo)致應(yīng)對(duì)能力的喪失，最重要的區(qū)別在于童年的創(chuàng)傷影響個(gè)體心理功能的形成，童年創(chuàng)傷以多種方式被記住和適應(yīng)，成為個(gè)體心理結(jié)構(gòu)的一部分，而對(duì)于成年創(chuàng)傷的反應(yīng)是建立在這個(gè)已經(jīng)形成的心理結(jié)構(gòu)之上的。兩種創(chuàng)傷都涉及喪失的體驗(yàn)。問(wèn)題二：紐約現(xiàn)在也是疫情重災(zāi)區(qū)，能不能請(qǐng)老師談一下她的來(lái)訪者在目前危機(jī)情境下有沒(méi)有什么變化，這個(gè)時(shí)候我們治療的工作是否也發(fā)生了一些變化？

Janet：紐約目前的情況的確很糟糕，也確實(shí)從許多不同方面影響了來(lái)訪者，但并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的反應(yīng)模式。我不能說(shuō)這對(duì)我與來(lái)訪者工作的方式產(chǎn)生了影響，我的工作方式基本與之前一致。但不同的是，我意識(shí)到我感到更有壓力了，我經(jīng)歷了更多的焦慮，當(dāng)下的不確定性對(duì)我造成了更多的影響。李曉駟：我們也能夠感受到這個(gè)問(wèn)題，在我們國(guó)內(nèi)也遇到類似的情況，在我們的工作者和我們的來(lái)訪者工作時(shí)通常也是這樣的，謝謝老師的回答。

問(wèn)題三：如果來(lái)訪者在工作內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間哭泣或者長(zhǎng)時(shí)間沉默，咨詢師一直在陪伴著，有沒(méi)有一個(gè)判斷需要不需要主動(dòng)的干預(yù)？如果干預(yù)是什么時(shí)候開(kāi)始干預(yù)？Janet：我認(rèn)為讓來(lái)訪者知道你注意到了他們正在經(jīng)歷什么是重要的。你可以通過(guò)做出一個(gè)觀察來(lái)認(rèn)可，“我注意到你現(xiàn)在很難過(guò)?！被蛘咴儐?wèn)“你是否能談?wù)勀悻F(xiàn)在的體驗(yàn)？”大家要記住這可能需要時(shí)間，我們需要與來(lái)訪者溝通，不管需要多長(zhǎng)時(shí)間，我們都會(huì)在那里，在那里傾聽(tīng)他們。我們可以說(shuō)類似這樣的話“不管什么時(shí)候你想要交談，我會(huì)在這里?！眴?wèn)題四：我的一位來(lái)訪者在疫情爆發(fā)前去過(guò)武漢，現(xiàn)在充滿了內(nèi)疚，覺(jué)得自己可能傳染了很多人，雖然自己理智上知道不必要責(zé)怪自己但是這種內(nèi)疚還是無(wú)法消除，如何從動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)理解這種內(nèi)疚？Janet：這是一個(gè)很好的也很重要的問(wèn)題，需要從兩個(gè)方面來(lái)理解，其中一個(gè)是從更為現(xiàn)實(shí)的方面來(lái)探索內(nèi)疚的內(nèi)容，我假設(shè)這位來(lái)訪者知道自己并未被感染病毒，探索是重要的。這條探索的路徑涉及理解當(dāng)下的事件，然而，許多內(nèi)疚，強(qiáng)烈的內(nèi)疚，通?？赡芘c早期內(nèi)疚體驗(yàn)有關(guān)，那么在治療中可以探索當(dāng)下的體驗(yàn)激發(fā)了什么早期的體驗(yàn)。通常是童年時(shí)的內(nèi)疚導(dǎo)致了我們?cè)诋?dāng)下的強(qiáng)烈的內(nèi)疚。

李曉駟：好，這個(gè)問(wèn)題還是回答我們不僅看到現(xiàn)實(shí)，目前的情況同樣也和過(guò)去做個(gè)連接。

問(wèn)題五：請(qǐng)老師能否談一談她在臨床工作中如何利用反移情進(jìn)行工作？有嚴(yán)重創(chuàng)傷的來(lái)訪者帶給治療師的反移情是否和一般來(lái)訪者有所不同？

Janet：這個(gè)問(wèn)題我要想一想，我覺(jué)得主要的不同以現(xiàn)在的處境作為例子，來(lái)訪者和治療師共同在經(jīng)歷同樣的處境和創(chuàng)傷，但是治療師和來(lái)訪者對(duì)創(chuàng)傷的解釋和感到的意義是不一樣的，當(dāng)治療師體會(huì)自己的反移情時(shí)要特別留意到創(chuàng)傷對(duì)于治療師的意義可能和創(chuàng)傷對(duì)于來(lái)訪者的意義是不同的，所以治療師也需要特別去處理自己額外的壓力：與你的同事咨詢，有自我關(guān)照的時(shí)間就變得非常重要。

：我再補(bǔ)充：可能我的學(xué)員說(shuō)的可能不是兩個(gè)同時(shí)面對(duì)我們這次疫情重大的國(guó)際流行病，而是這個(gè)來(lái)訪者以前受過(guò)非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，跟我們說(shuō)的另外一些病人不是受到非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給我們治療師帶來(lái)的反移情是否是一致的？這是我們學(xué)員的問(wèn)題。

Janet：這同時(shí)取決于特定的來(lái)訪者